婦科控制中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)

婦科控制中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)被督查單位：______________醫(yī)院等級：_______________總分：_______督查專家：_____________一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)/檢查內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分1.1硬件設(shè)施(20分）1.1.1環(huán)境、房屋設(shè)置具有至少1個獨(dú)立護(hù)理單元的病區(qū)，床位數(shù)：三級醫(yī)院≥30張，二級醫(yī)院≥20張3低于標(biāo)準(zhǔn)每減少5張床扣1分，扣完為止科室布局合理、流程標(biāo)識清晰2現(xiàn)場查看：科室布局（護(hù)士站、病區(qū)、婦科檢查室等）、就診流程指示、科室標(biāo)識、公示內(nèi)容（患者權(quán)益、主任/護(hù)士長接待日）等，每項不符扣0.5分1.1.2必要的設(shè)備、器械醫(yī)療設(shè)備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項目需要5至少具備婦科臨床檢驗（內(nèi)分泌、腫瘤標(biāo)志物、生殖道病原微生物）、超聲、陰道鏡、宮頸錐切設(shè)備、宮腔鏡、腹腔鏡等設(shè)備，無婦科內(nèi)鏡資質(zhì)的單位不查宮、腹腔鏡。每缺少一項扣1分1.1.3管理維護(hù)病區(qū)主要搶救設(shè)備完好率100%5查看病區(qū)搶救設(shè)備/搶救車：

設(shè)備不全（至少包括常用藥物、吸氧裝置等）/無法正常使用/搶救藥品過期，扣3分

無定期清點/維修保養(yǎng)記錄扣2分1.1.4信息系統(tǒng)建設(shè)電子病歷系統(tǒng)能滿足臨床工作需要3未實施住院電子病歷（僅具備打印功能）扣3分

病歷中有完全手工書寫項目（如入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄等），每項扣1分信息系統(tǒng)能開展環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和統(tǒng)計分析2信息系統(tǒng)能進(jìn)行病歷書寫質(zhì)量、合理使用抗生素（使用權(quán)限和時間）、手術(shù)分級管理和臨床路徑管理，每項不符扣1分扣分理由（具體按指標(biāo)編號1.1.×記錄于反面）：一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)/檢查內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分1.2管理水平（20分）1.2.1規(guī)章制度、工作流程科室有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)。3每缺一項扣1分，無及時更新修訂扣0.5分1.2.2各種運(yùn)行記錄完整性進(jìn)行科室質(zhì)量管理和監(jiān)控，至少每季度自評1次。3查最新資料：無醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)和講評分析記錄扣3分，質(zhì)量無持續(xù)改進(jìn)扣1分1.2.3人員結(jié)構(gòu)、資質(zhì)、職責(zé)依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)護(hù)人員的配備滿足工作和發(fā)展的需要3科主任副高以下職稱扣1分人員配備不足（病區(qū)床護(hù)比<1：0.4）/結(jié)構(gòu)不合理扣1分1.2.4技術(shù)準(zhǔn)入根據(jù)《手術(shù)分級管理辦法》，授予醫(yī)師相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，動態(tài)管理5未建立分級制度和醫(yī)師分級名冊扣5分

分級目錄不規(guī)范扣2分

授權(quán)程序不規(guī)范（單純和職稱掛鉤，無考核授權(quán)記錄）扣2分

無手術(shù)醫(yī)師定期評價及再授權(quán)的相關(guān)資料扣1分1.2.5行政部門要求執(zhí)行情況科室臺賬本完整（核心制度落實情況）3交班本、疑難病例討論本、危重病例討論本、死亡病例討論本、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本、差錯登記本，每項0.5分1.2.6重大醫(yī)療安全事件無瞞報、漏報重大醫(yī)療安全事件3查看資料：職能部門提供科室不良事件報告情況（非計劃二次手術(shù)、二次入院、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故、糾紛等）扣分理由（具體按指標(biāo)編號1.3.×記錄于反面）：一級指標(biāo)二級指標(biāo)三級指標(biāo)/檢查內(nèi)容分值評分標(biāo)準(zhǔn)得分1.3專業(yè)技術(shù)水平（60分）1.3.1單病種、臨床路徑制定婦科實施單病種、臨床路徑相關(guān)管理制度和實施辦法5查看相關(guān)制度文件，單病種和臨床路徑報表（入徑率、完成率、效率和費(fèi)用指標(biāo)等），無相關(guān)制度文件扣5分，無報表扣3分，余酌情扣分1.3.2診療規(guī)范建立專業(yè)診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程，并對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)。5無相關(guān)資料扣5分

更新不及時扣3分1.3.3三基培訓(xùn)考核開展三基培訓(xùn)考核，每年至少1次，培訓(xùn)考核合格率100%。5查培訓(xùn)考核記錄，必要時抽考主治及住院醫(yī)師各一名理論考試（取平均分?jǐn)?shù)）1.3.4病歷質(zhì)量抽查手術(shù)病歷，檢查診治規(guī)范落實情況40隨機(jī)抽取2017年上半年手術(shù)病歷10份，評分標(biāo)準(zhǔn)見病歷質(zhì)量評分表，分?jǐn)?shù)取10份病歷平均分?jǐn)?shù)。1.3.5專業(yè)質(zhì)量指標(biāo)I類切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物比例5科室無監(jiān)控評價記錄扣5分，2017年1月-4月比例＞30%-≤40%扣2分＞40%-≤50%扣3分>50%扣4分扣分理由（具體按指標(biāo)編號1.3.×記錄于反面）：住院號病歷質(zhì)量評分表（40分）得分督查項目分值督查要點督查方法扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.3.4.1術(shù)前評估51.實施病情評估，制定手術(shù)治療計劃/方案。包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2.完善術(shù)前檢查、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等記錄。查看三級查房病情評估的記錄，術(shù)前檢查完成情況。術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)完成情況及質(zhì)量。每處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.2手術(shù)指征15根據(jù)患者年齡、生育要求、癥狀、病變部位、大小及嚴(yán)重性綜合決定是否手術(shù)及手術(shù)方案查手術(shù)指征是否明確。查手術(shù)方案制定的完整性。無手術(shù)指征扣15分手術(shù)方案選擇錯誤扣10分，手術(shù)方案不完整酌情扣分1.3.4.3患者知情同意51.由主刀醫(yī)師或一助在術(shù)前向患者或委托人告知手術(shù)相關(guān)事項，可選擇的其他診療方案，患方簽署知情同意書。2.術(shù)中如因各種原因需調(diào)整手術(shù)方式的，主刀醫(yī)師或一助應(yīng)及時充分告知委托人，并簽署知情同意書。查術(shù)前知情同意書告知內(nèi)容的完整性。查主刀醫(yī)師及談話醫(yī)師的資質(zhì)。查術(shù)前告知手術(shù)方式與手術(shù)記錄/麻醉記錄手術(shù)名稱是否符合，需要調(diào)整手術(shù)方式的，術(shù)中應(yīng)向家屬或委托人充分說明，并簽署知情同意記錄。每處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.4手術(shù)安全核查與工作流程51.制定“手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估”制度并建立工作流程。2.手術(shù)前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士再次核對患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容。查文件：手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度與工作流程。查病歷：患者身份、手術(shù)部位和術(shù)式，記錄手術(shù)類型和手術(shù)時間等內(nèi)容。無相關(guān)制度扣4分有1處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.5正確書寫手術(shù)記錄5手術(shù)主刀醫(yī)師或一助在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（主刀醫(yī)師簽名）與術(shù)后首次病程錄，變更術(shù)式理由、上級醫(yī)師意見。查手術(shù)病歷中手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄的及時性，以及手術(shù)醫(yī)師與助手簽名。查看記錄內(nèi)容完整性每處不符合扣1分，扣完為止1.3.4.6術(shù)后處理51.依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后綜合