口腔診所病歷管理制度

口腔診所病歷管理制度一、前言

為加強(qiáng)口腔診所病歷管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，特制定本口腔診所病歷管理制度。本制度明確了病歷保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存與啟封以及質(zhì)量管理等方面的要求，適用于口腔診所內(nèi)所有醫(yī)務(wù)人員。

二、病歷保存管理

1.病歷保存期限：口腔診所應(yīng)按照國(guó)家規(guī)定，將患者病歷保存至少15年。對(duì)于特殊病例、糾紛病例以及有繼續(xù)醫(yī)療價(jià)值的病歷，保存期限可相應(yīng)延長(zhǎng)。

2.保存方式：病歷應(yīng)以紙質(zhì)形式保存，同時(shí)進(jìn)行電子化備份。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于干燥、通風(fēng)、防火、防盜的專用病歷柜內(nèi)，確保病歷安全、完整、易于查找。

3.病歷保存要求：醫(yī)務(wù)人員在病歷保存過(guò)程中，應(yīng)確保病歷的原始性、真實(shí)性和完整性。嚴(yán)禁涂改、撕毀、丟失病歷。如有病歷缺失，應(yīng)及時(shí)查明原因，采取補(bǔ)救措施，并做好記錄。

4.臨時(shí)保存：對(duì)于正在治療的患者病歷，應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)臨時(shí)保存，確保病歷在治療過(guò)程中的安全與完整。

5.病歷銷毀：達(dá)到保存期限的病歷，經(jīng)審批后方可進(jìn)行銷毀。銷毀過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)定，確保病歷信息不被泄露。

6.病歷保存檢查：口腔診所應(yīng)定期對(duì)病歷保存情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，確保病歷管理制度的落實(shí)。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑或碳素墨水，字體工整清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅墨水。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，反映患者的病情、診斷、治療及病情變化。

c.病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，避免使用口語(yǔ)化表達(dá)。

d.日期和時(shí)間應(yīng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，精確到分鐘。

2.書寫要求：

a.病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃及治療過(guò)程等。

b.初診病歷應(yīng)在患者就診后24小時(shí)內(nèi)完成，復(fù)診病歷應(yīng)在就診后72小時(shí)內(nèi)完成。

c.病歷書寫應(yīng)遵循時(shí)效性原則，及時(shí)記錄患者病情變化及治療情況。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔流程：

a.病歷在完成書寫后，由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行初步審核，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性。

b.病歷經(jīng)審核無(wú)誤后，按照患者姓名、病歷號(hào)等順序進(jìn)行歸檔。

c.歸檔時(shí)應(yīng)確保病歷整齊、有序，便于查閱。

2.歸檔要求：

a.紙質(zhì)病歷應(yīng)按照規(guī)定保存期限進(jìn)行歸檔，電子病歷同步進(jìn)行備份。

b.歸檔后的病歷應(yīng)定期進(jìn)行整理，確保病歷的完好無(wú)損。

c.口腔診所應(yīng)設(shè)立專門的病歷檔案室，指定專人負(fù)責(zé)病歷歸檔工作。

3.檔案室管理：

a.檔案室應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防火、防盜，確保病歷安全。

b.檔案室內(nèi)病歷應(yīng)按照規(guī)定擺放，避免陽(yáng)光直射，以防病歷受損。

c.檔案室負(fù)責(zé)人應(yīng)定期對(duì)病歷歸檔情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.病歷查閱應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保病歷安全的原則。

b.未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得隨意查閱患者病歷。

c.查閱病歷時(shí)應(yīng)尊重病歷的原始性、真實(shí)性和完整性。

2.查閱權(quán)限：

a.口腔診所醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，可查閱相關(guān)患者的病歷。

b.患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制其病歷。

c.保險(xiǎn)公司、公安、司法等部門在履行職責(zé)需要時(shí)，可依法查閱患者病歷。

3.查閱流程：

a.診所內(nèi)部查閱：醫(yī)務(wù)人員需查閱患者病歷時(shí)，應(yīng)向病歷保管人員提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后方可查閱。

b.外部查閱：患者或法定代理人、保險(xiǎn)公司、公安、司法等部門查閱病歷，需提供有效證件及書面申請(qǐng)，經(jīng)患者同意或依法審批后，方可查閱。

4.查閱要求：

a.查閱病歷時(shí)，應(yīng)保持病歷的整潔，嚴(yán)禁涂改、撕毀、丟失病歷。

b.查閱病歷應(yīng)在指定區(qū)域進(jìn)行，不得攜帶病歷離開(kāi)規(guī)定區(qū)域。

c.查閱病歷后，應(yīng)及時(shí)歸還，確保病歷的歸檔秩序。

5.查閱記錄：

a.病歷查閱人員應(yīng)做好查閱記錄，記錄查閱時(shí)間、查閱人員、查閱目的等信息。

b.查閱記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.異議處理：

a.患者或法定代理人對(duì)病歷內(nèi)容有異議時(shí)，可向口腔診所提出書面申請(qǐng)，要求更正或補(bǔ)充病歷。

b.口腔診所應(yīng)在收到申請(qǐng)后及時(shí)核實(shí)，確有錯(cuò)誤的，應(yīng)予以更正，并做好記錄。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循保護(hù)患者隱私、確保病歷信息準(zhǔn)確無(wú)誤的原則。

b.未經(jīng)患者或其法定代理人同意，不得隨意復(fù)制患者病歷。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)保持原病歷的完整性、真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或其法定代理人有權(quán)申請(qǐng)復(fù)制病歷。

b.口腔診所醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要，可申請(qǐng)復(fù)制相關(guān)患者的病歷。

c.依法需要查閱或復(fù)制病歷的保險(xiǎn)公司、公安、司法等部門，在履行職責(zé)范圍內(nèi)，可申請(qǐng)復(fù)制病歷。

3.復(fù)制申請(qǐng)：

a.患者或法定代理人申請(qǐng)復(fù)制病歷，需向口腔診所提出書面申請(qǐng)，并提供有效證件。

b.口腔診所應(yīng)在收到申請(qǐng)后，進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷復(fù)制。

4.復(fù)制要求：

a.復(fù)制的病歷內(nèi)容應(yīng)與原病歷完全一致，不得任意刪減、篡改。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用A4紙，采用黑白或彩色打印，確保清晰可讀。

c.復(fù)制的病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員簽字確認(rèn)，注明復(fù)制日期、數(shù)量和用途。

5.復(fù)制記錄：

a.口腔診所應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制病歷的申請(qǐng)人、復(fù)制日期、病歷內(nèi)容等信息。

b.復(fù)制記錄應(yīng)保存至少3年，以備核查。

6.復(fù)制費(fèi)用：

a.口腔診所可根據(jù)實(shí)際情況，向患者或法定代理人收取病歷復(fù)制的合理成本費(fèi)用。

b.收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)公開(kāi)透明，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

7.法律責(zé)任：

a.口腔診所應(yīng)嚴(yán)格遵守病歷復(fù)制管理相關(guān)規(guī)定，如有違反，將依法追究法律責(zé)任。

b.對(duì)于非法復(fù)制、泄露患者病歷信息的行為，將依法追究相關(guān)人員法律責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.為確保病歷的原始性、真實(shí)性和完整性，遇有醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況時(shí)，應(yīng)依法對(duì)病歷進(jìn)行封存。

b.封存病歷應(yīng)在患者或法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)督下進(jìn)行。

2.封存程序：

a.口腔診所應(yīng)制定病歷封存的具體操作流程，明確封存的責(zé)任人、封存時(shí)間、封存方式等。

b.封存病歷時(shí)，應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行，并在病歷袋外標(biāo)注封存日期、封存原因、封存人等信息。

3.啟封條件：

a.病歷啟封應(yīng)在患者或法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)督下進(jìn)行。

b.未經(jīng)患者或法定代理人同意，不得隨意啟封病歷。

c.法律規(guī)定需啟封病歷時(shí)，應(yīng)依法辦理相關(guān)手續(xù)。

4.啟封程序：

a.啟封病歷應(yīng)由兩名以上醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行，并記錄啟封時(shí)間、啟封原因、啟封人等信息。

b.啟封后的病歷應(yīng)保持原狀，不得隨意更改或損毀。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.病歷質(zhì)量管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、真實(shí)、完整的原則。

b.口腔診所應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量控制措施：

a.制定病歷書寫規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷書寫培訓(xùn)。

b.建立病歷質(zhì)量檢查制度，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

c.對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行考核，將考核結(jié)果納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核。

3.質(zhì)量改進(jìn)：

a.口腔診所應(yīng)定期收集病歷