家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表（含從業(yè)情況）

家庭經(jīng)濟困難學生認定申請表姓名性別民族學部、學院（中心）專業(yè)年級身份證號聯(lián)系電話生源類別□城鎮(zhèn)t農(nóng)村申請貸款情況t申請生源地信用助學貸款□申請校園地國家助學貸款□不申請貸款家庭信息家庭住址（到門牌號或村組）___?。ㄊ校___市____縣（市、區(qū)）___鎮(zhèn)（鄉(xiāng)、街道）____村（居委會）____1組（隊、小區(qū)）____戶（門牌）郵政編碼家庭人口數(shù)家長電話所在村委會/居委會電話家庭成員從業(yè)情況說明：此欄中不用填寫本人信息；家庭成員指在一起長期共同生活并且相互之間有撫養(yǎng)和贍養(yǎng)關(guān)系的人，一般不含已成家的兄弟姐妹；“稱謂”填寫父親、妹妹等；寫不下可在詳細說明中補充說明。稱謂姓名年齡現(xiàn)工作（學習）單位職務(wù)年收入健康狀況聯(lián)系電話父親務(wù)農(nóng)母親弟弟家庭經(jīng)濟狀況說明填寫說明：詳細填寫家庭各類情況，沒有的填“無”。家庭固定資產(chǎn)情況住房情況：農(nóng)村房屋共處平米，價值萬元；城鎮(zhèn)房屋共套平米，價值萬元。車輛情況：車共輛，價值萬元。其他固定資產(chǎn)：家庭年收入情況（請?zhí)顚憙?nèi)容+金額，單位：元/年）務(wù)農(nóng)收入（如種植、養(yǎng)殖收入等）：工作收入（如工資、短期務(wù)工收入等）：其他收入（如出租租金、生意收入等）：家庭受資助收入（如低保資助等）：家庭年支出情況（請?zhí)顚憙?nèi)容+金額，單位：元/年）生活支出：教育支出：病患支出：贍養(yǎng)及其他支出：家庭負債情況因，當前負債萬元家庭經(jīng)濟困難情況類別選擇（說明：對符合的項目進行勾選，若有其他情況則簡要說明）t1.脫貧家庭學生（原建檔立卡）；□2.邊緣易致貧家庭學生；□3.脫貧不穩(wěn)定家庭學生；□4.孤兒；□5.低保家庭學生；□6.特困救助供養(yǎng)家庭學生；□7.五保戶家庭學生；□8.殘疾人子女或本人殘疾；□9.烈士子女或優(yōu)撫對象；□10.家庭遭遇重大自然災害或突發(fā)事件；□11.家庭核心成員重??；□12.家庭成員眾多，收入低下；□13.其他困難情況：。家庭經(jīng)濟困難情況詳細說明（說明：對應上欄選擇的項目，進行詳細說明）家庭每月可提供費用除學費、住宿費外，家庭預計每月可給學生提供生活費等費用共元。學生獲得校外資助情況填寫說明：只填寫獲得校外資助情況，新生指入學前獲得的各類資助情況（不含高中階段獲得資助）獲得資助時間資助項目名稱資助方（組織或個人）資助總年限年資助金額揚帆工程江西*****公司13000誠信承諾本人承諾：本人自愿填寫家庭經(jīng)濟困難相關(guān)信息，承諾所填寫信息完全屬實；本人自愿接受監(jiān)督，同意接受學校、地方政府關(guān)于家庭經(jīng)濟狀況的入戶調(diào)查。如有瞞報、漏報或虛假信息，愿承擔相應責任，退還因此受到的無償資助，接受校規(guī)校紀處理。學生本人簽字：學生家長或監(jiān)護人簽字:年月日班級評議結(jié)果經(jīng)民主評議，認定該生家庭經(jīng)濟困難等級為班主任（輔導員）簽字：年月日學院認定結(jié)果經(jīng)公示，確定該生家庭經(jīng)濟困難認定等級為學部、學院（中心）黨委蓋章：年