醫(yī)共體及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金考核評價(jià)指標(biāo)表格

醫(yī)共體及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹂己嗽u價(jià)指標(biāo)考核指標(biāo)考核內(nèi)容評分標(biāo)準(zhǔn)分值考核辦法得分一、組織管理（7分）成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組,制定工作方案,并嚴(yán)格落實(shí)成立主要領(lǐng)導(dǎo)任組長的工作領(lǐng)導(dǎo)小組,出臺(tái)控費(fèi)辦法并建立控費(fèi)考核評價(jià)機(jī)制,明確職責(zé),并將醫(yī)保資金包干工作與年薪分配掛鉤,引導(dǎo)醫(yī)生從以治療為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變(3分)。未成立領(lǐng)導(dǎo)小組扣1分,未出臺(tái)控費(fèi)辦法扣1分,未建立考核機(jī)制扣1分。3聽取醫(yī)院介紹，查閱文件資料設(shè)立醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)，配備專職醫(yī)保工作人員設(shè)立醫(yī)保工作機(jī)構(gòu)，建立醫(yī)保相關(guān)制度，配備專職的醫(yī)保工作人員，并配合醫(yī)保部門做好醫(yī)保相關(guān)工作，及時(shí)上報(bào)有關(guān)材料和報(bào)表，未及時(shí)上報(bào)的每件扣0.2分4根據(jù)平時(shí)落實(shí)情況結(jié)合查閱相關(guān)佐證材料進(jìn)行抽查二、費(fèi)用管理（18分）醫(yī)共體內(nèi)建立“雙向轉(zhuǎn)診”制度醫(yī)共體內(nèi)有無雙向轉(zhuǎn)診工作方案(1分);具體轉(zhuǎn)診程序是否明確（1分）；是否建立轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院工作臺(tái)賬(1分)；3查閱文件資料醫(yī)療服務(wù)下沉各醫(yī)共體內(nèi)所有基層衛(wèi)生院年門診人次占各醫(yī)共體的占比與上年同期持平得3分，每增加1個(gè)百分點(diǎn)得1分，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。5查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)各醫(yī)共體內(nèi)所有基層衛(wèi)生院年住院人次占各醫(yī)共體的占比與上年同期持平得3分，每增加1個(gè)百分點(diǎn)得1分，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分,扣完為止。5查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)市域外醫(yī)療增長控制統(tǒng)計(jì)分析市域外醫(yī)療醫(yī)保基金支出額占比與上年同比，持平得3分，每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，每下降1個(gè)百分點(diǎn)得1分，最多得5分5查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)

三、基金管理（9分）基金管理及使用過程中，日?；榘l(fā)現(xiàn)違規(guī)情況扣分按“總額預(yù)算管理、結(jié)余適當(dāng)留用、超支合理分擔(dān)”機(jī)制，制定年度包干資金使用頸算管理及預(yù)警管理等內(nèi)控制度得4分,否則不得分。4查閱年度報(bào)表基金結(jié)余占年度總額指標(biāo)比例≤15%得5分；超支部分占年度額5%以內(nèi)，得3分；超支部分占年度額5%-10%之間,得2分；超支部分占年度額10%—15%之間，得1分；超支部分占年度額15%以上，不得分。5四、運(yùn)行指標(biāo)（29分）門診次均費(fèi)用醫(yī)共體及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診次均費(fèi)用與上年相比，持平得6分，增長率控制在5%以內(nèi)，得5分，5%以上每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，與上年相比每降低1個(gè)百分點(diǎn)加1分。門診次均費(fèi)用低于全市平均水平且增長率控制在5%以內(nèi)的醫(yī)共體及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得7分。7查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)住院次均費(fèi)用醫(yī)共體及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院次均費(fèi)用與上年相比，持平得6分，增長率控制在5%以內(nèi)，得5分，5%以上每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，與上年相比每降低1個(gè)百分點(diǎn)加1分。住院次均費(fèi)用低于全市平均水平且增長率控制在5%以內(nèi)的醫(yī)共體及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得7分。7查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)醫(yī)保目錄外費(fèi)用率醫(yī)共體醫(yī)保目錄外費(fèi)用率較上一年水平每增加1個(gè)百分點(diǎn)扣1分，扣完為止。5查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)門診人次人頭比醫(yī)共體門診人次人頭比較上一年水平每提高1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。5查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)住院人次人頭比醫(yī)共體住院人次人頭比較上一年水平每提高1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。5查閱醫(yī)保信息系統(tǒng)五、藥械聯(lián)合限價(jià)陽光采購執(zhí)行（10分）嚴(yán)格執(zhí)行省級藥品、耗材聯(lián)合限價(jià)陽光采購情況發(fā)現(xiàn)醫(yī)院平臺(tái)目錄外采購且未備案,不執(zhí)行兩票制等違規(guī)行為的，1次扣0.5分。4根據(jù)平時(shí)落實(shí)情況結(jié)合查閱相關(guān)佐證材料進(jìn)行抽查藥品管理確認(rèn)情況1.及時(shí)入庫。月通報(bào)中,入庫率(入庫率=入庫金額/發(fā)貨金額)低于80%(含)1次的,扣0.5分。

2.規(guī)范出庫。未按“先入庫先使用”導(dǎo)致退貨情節(jié)嚴(yán)重的1次扣1分。3根據(jù)平時(shí)落實(shí)情況結(jié)合查閱相關(guān)佐證材料進(jìn)行抽查及時(shí)調(diào)整維護(hù)藥品采購目錄情況未根據(jù)國家、省、市政策和臨床用藥需求及時(shí)調(diào)整目錄和訂單,導(dǎo)致群眾投訴造成社會(huì)不良影響,經(jīng)查證屬實(shí)的,1次扣0.5分。3根據(jù)落實(shí)情況結(jié)合查閱相關(guān)佐證材料進(jìn)行抽查六、綜合管理（27分）DRGS管理統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)共體病組相對權(quán)重（RW）≥1.5的病例占比與上年同比，持平得3分，每上升1個(gè)百分點(diǎn)得1分，每降低1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。5統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)共體及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組相對權(quán)重（RW）≥1.5的病例占比統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)共體病組相對權(quán)重（RW）<0.5的病例占比與上年同比，持平得3分，每下降1個(gè)百分點(diǎn)得1分，每上升1個(gè)百分點(diǎn)扣1分。5統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)共體及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病組相對權(quán)重（RW）<0.5的病例占比疾病診斷低碼高編、分解住院、住院期間要求參保病人外購藥品、耗材的，每查實(shí)1例扣1分，扣完為止。5疾病診斷低碼高編：抽取100份盈利較多的病歷；分解住院：系統(tǒng)分析、調(diào)查；住院期間要求參保病人外出購藥、耗材；查詢平時(shí)檢查、舉報(bào)和投訴記錄。服務(wù)能力病例組合指數(shù)（CMI）與上年同比，持平得3分，每上升0.1得1分，每下降0.1扣1分。4統(tǒng)計(jì)分析住院病歷組合指數(shù)（CMI）。參保人滿意度調(diào)查和投訴情況隨機(jī)抽取500名就診參保人員展開調(diào)查，總滿意度低于80%，每降低一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分。每投訴一例，經(jīng)核查醫(yī)院確存在責(zé)任扣0.5分。7查閱文件資料

宣傳對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)、宣傳和貫徹落實(shí)情況是否及時(shí)到位。1查閱有關(guān)資料七、加分協(xié)助監(jiān)管積極協(xié)助醫(yī)保部門開展檢查工作得1分；醫(yī)保違規(guī)檢查中發(fā)揮積極作用，且醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫停、取消醫(yī)保定點(diǎn)的，每查實(shí)1家得2分，最高不得超過5分。查閱醫(yī)保違規(guī)檢查記錄八、減分醫(yī)療服務(wù)行為出現(xiàn)“體檢式入院”“降低標(biāo)準(zhǔn)入院”“拒收住院病人”“違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理收費(fèi)的項(xiàng)目”等違規(guī)現(xiàn)象的,查實(shí)一例(項(xiàng))扣0.2分(違反醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理收費(fèi)的項(xiàng)目按項(xiàng)目扣分),不封頂。查閱文件資料薪酬績效管理未建立并實(shí)施與付費(fèi)辦法相配套（目標(biāo)導(dǎo)向一致）的薪酬績效考核制度扣5分查閱薪酬績效考核制度及薪酬發(fā)放明細(xì)表等負(fù)面影響出現(xiàn)參保人員信訪、公開推諉病人、因不當(dāng)行為媒體曝光及其他重大負(fù)面影響的，每例扣2分,不封頂。核查相關(guān)證據(jù)合計(jì)備注1、本考核標(biāo)準(zhǔn)中的統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，采用醫(yī)保