呼吸困難的診斷和治療（急診醫(yī)學課件）

呼吸困難

支氣管哮喘急性發(fā)作（一）定義支氣管哮喘（bronchialasthma），簡稱哮喘，是一種異質(zhì)性疾病，通常表現(xiàn)為慢性氣道炎癥。有喘息、呼吸急促、胸悶和咳嗽等呼吸道病史，且隨時間而變化而且強度也有所不同，伴不同程度的呼氣氣流受限。哮喘急性發(fā)作

是指喘息、氣急、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀加重，并以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)，通常需要改變治療藥物。（二）分型分級

1.分型

哮喘是一種多異質(zhì)性疾病，具有不同的潛在疾病過程。

2.分級

哮喘發(fā)作時肺功能惡化以呼氣流量降低為特征，通過患者的癥狀、肺功能及動脈血氣分析可對其急性發(fā)作的嚴重重度進行分級。支氣管中哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度分級臨床特點輕度中度重度危重度氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩躁常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常>30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾呼吸哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌散響亮、彌散漸弱，乃至無脈搏（次/分）<100100~200>120變慢或不規(guī)則奇脈無可有常有（成人）無，提示呼吸肌疲勞最初支氣管舒張劑治療后PEF占預(yù)計值或個人最佳值百分比>80%60%～80%<60%或100L/min或作用時間<2h靜息狀態(tài)下PaO2(mmHg)正?！?0<60<60靜息狀態(tài)下PaCO2(mmHg)<45≤45>45>45靜息狀態(tài)下SaO2(%)>9591～95≤90≤90pH值降低注：只要符合某一程度的某些指標，無需滿足全部指標，即可提示為該級別的急性發(fā)作；PEF為呼氣峰流速；PaO2為動脈血氧分壓；PaCO2為動脈二氧化碳分壓；SaO2為動脈血氧飽和度；1mmHg=0.133KPa（二）臨床特點1.病史

哮喘是一種多異質(zhì)性疾病，具有不同的潛在疾病過程。2.致命危險因素

（1）哮喘發(fā)作不穩(wěn)定；（2）看急診3次以上；（3）入院治療2次以上；（4）過去一年中有住ICU或氣管內(nèi)插管病史；（5）伴有心臟病、HIV陽性或精神病。3.臨床表現(xiàn)主要癥狀為伴有哮鳴的呼氣性呼吸困難（三）輔助檢查1.實驗室檢查

（1）血液檢查；（2）血茶堿測定；（3）脈氧飽和度監(jiān)測；（4）動脈血氣分析。2.胸部X線檢查

常顯示“條索狀浸潤，雙肺過度充氣”征象。3.心電監(jiān)護

急性哮喘患者常見竇性心動過速或室上性心動過速，提示可能有茶堿中毒。（四）診斷與鑒別診斷1.診斷

（1）典型哮喘的臨床癥狀和體征；（2）可變氣流受限的客觀檢查；符合上述癥狀和體征，同時具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，可以診斷為哮喘。2.鑒別診斷其他一些呼吸系統(tǒng)疾病、非呼吸系統(tǒng)疾?。ㄈ缧牧λソ?、胃食道反流?。?/p>

此外，哮喘重點需與慢性阻塞性肺疾?。–OPD）相鑒別。（五）治療1.急診處理

哮喘急性發(fā)作后，首要處置應(yīng)為脫離過敏原、避免誘發(fā)及危險因素的接觸和暴露、呼吸困難的患者給予氧療。僅在機械通氣時使用鎮(zhèn)靜劑。支氣管舒張劑激素的應(yīng)用氧療其他治療評估和后續(xù)處理目的：在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，恢復(fù)肺功能，同時制定長期治療方案以防再次急性發(fā)作，防治并發(fā)癥。（五）治療2.并發(fā)癥處理呼吸衰竭黏液栓阻塞和肺不張氣胸和縱隔氣腫水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡心律失常猝死支氣管哮喘急性發(fā)作醫(yī)院內(nèi)處理流程圖

呼吸困難

氣胸（一）定義氣胸為胸廓內(nèi)臟層胸膜和壁層胸膜之間有氣體積聚。自發(fā)性氣胸是一種常見的胸部疾病，指無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素，自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi)。（二）分型以是否存在基礎(chǔ)病變分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）繼發(fā)性自發(fā)性氣胸（SSP）還有一種值得重視的特殊類型自發(fā)性氣胸張力性氣胸（三）診斷要點自發(fā)性氣胸通過胸片建立診斷：

既往胸部X線檢查突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難發(fā)病時胸部X線檢查繼發(fā)性氣胸患者可因原有基礎(chǔ)疾病而影響診斷（四）急診處理治療方法的選擇取決于患者特征和臨床情況：給氧胸膜腔排氣手術(shù)干預(yù)

呼吸困難

急性左心衰竭

（一）定義急性心力衰竭（acuteheartfailure，AHF）

臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰則少見。急性左心衰竭，指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。（二）臨床特點1.癥狀呼吸困難。交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)伴有周圍血管收縮。2.體征聽診時可聞及兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音。心臟聽診心尖部有舒張期奔馬律。（二）臨床特點3.輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室分析（三）診斷與鑒別診斷1.診斷要點原有基礎(chǔ)心臟疾病突發(fā)呼吸困難面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓胸部X線檢查顯示肺間質(zhì)水腫（三）診斷與鑒別診斷2.鑒別診斷支氣管哮喘急性大塊肺栓塞肺炎嚴重的慢