膿毒癥休克護(hù)理常規(guī)

膿毒癥休克護(hù)理常規(guī)【概念】也稱為中毒性休克、敗血癥休克，由化膿性感染引起的又稱為膿毒癥休克。膿毒癥：可能的或確定的感染同時(shí)伴有感染的全身表現(xiàn)。重癥膿毒癥：膿毒癥伴有器官功能障礙或組織低灌注。感染性休克：經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇膿毒癥引起的低血壓持續(xù)存在?！咀o(hù)理措施】（一）休息與體位平臥位或中凹體位，頭偏向一側(cè)，抬高頭胸部10-20度，抬高下肢20-30度。機(jī)械通氣患者給予半臥位，下肢抬高15-20度；循環(huán)不穩(wěn)的危重患者絕對(duì)臥床，盡量避免或減少翻身與搬動(dòng)。（二）病情觀察1.保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢，必要時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣，進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰，觀察痰液的顏色、量、性狀。2.氧療：保證供氧，正確給予氧療，從神志、呼吸和循環(huán)方面評(píng)價(jià)氧療效果。觀察病人意識(shí)狀態(tài)變化，注意病人皮膚濕冷情況，必要時(shí)加蓋棉被。嚴(yán)密觀察血流動(dòng)力學(xué)變化（心率、血壓、CVP、SVO2、CO等）。每1小時(shí)記錄生命體征和尿量，密切監(jiān)測(cè)變化。（三）飲食護(hù)理給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，不能飲食者給予鼻飼，不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。（四）用藥的觀察與護(hù)理1.抗生素：盡早開(kāi)始靜脈抗生素治療，應(yīng)當(dāng)在確診感染性休克后1小時(shí)內(nèi)應(yīng)用抗生素。2.液體復(fù)蘇：備齊各種急救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。迅速建立至少2條以上靜脈通路，以備搶救用藥并合理安排輸液順序及液體速度。3.加強(qiáng)特殊用藥的護(hù)理：如升壓藥物初始治療的目標(biāo)為平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg。推薦去甲腎上腺素作為首選升壓藥物，通過(guò)中心靜脈輸注。使用血管活性藥物，注意維持循環(huán)穩(wěn)定，并觀察藥物效果。4.輸血：一旦組織低灌注得到糾正，且患者病情沒(méi)有特殊要求如心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥、急性出血或缺血性冠脈疾病，推薦當(dāng)成年患者血紅蛋白<7.0g/dL時(shí)輸注紅細(xì)胞，以維持血紅蛋白7.0–9.0g/dL。觀察輸血效果，有無(wú)輸血不良反應(yīng)。（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理1呼吸功能衰竭：密切觀察病人呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及面唇色澤變化，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓私馊毖醭潭群秃粑δ?。若發(fā)現(xiàn)病人呼吸頻率〉30次/分或〈8次/分，提示病情危重；若病人出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、發(fā)紺、氧分壓〈8kPa（60mmHg），吸氧后無(wú)改善，提示出現(xiàn)呼吸衰竭或ARDS，應(yīng)立即做好搶救準(zhǔn)備和協(xié)助搶救。2.感染：按照無(wú)菌技術(shù)原則執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用有效抗菌藥。避免誤吸：對(duì)于神志淡漠或昏迷病人，頭應(yīng)偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道分泌物和嘔吐物等，防止誤吸導(dǎo)致肺部感染。定時(shí)翻身、拍背并協(xié)助病人咳嗽、咳痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，必要時(shí)應(yīng)用霧化吸入。3.腎功能衰竭：留置尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量及尿比重。如果經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍無(wú)尿或尿量甚少，提示可能存在嚴(yán)重的腎衰竭。4.凝血功能障礙：監(jiān)測(cè)出血時(shí)間（BT）、凝血時(shí)間（CT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血小板計(jì)數(shù)（BPC）等，了解患者凝血功能。觀察患者牙齦、粘膜有無(wú)出血情況，觀察針刺部位有無(wú)瘀點(diǎn)淤斑。5.預(yù)防皮膚受損和意外傷害：每2小時(shí)翻身、拍背1次，改變患者體位，預(yù)防皮膚壓力性損傷；對(duì)于煩躁或意識(shí)不清病人，應(yīng)加用護(hù)欄防止墜床。必