急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識課件

急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識概述急性心肌梗死的最有效治療方法是早期對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行有效、充分、持續(xù)的再灌注，再灌注的方法包括藥物(溶栓)與機(jī)械（介入）兩大類。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識90年代中期已經(jīng)證實(shí)了溶栓治療相對于被動監(jiān)護(hù)能夠挽救患者生命，特別是對于前壁，伴有束支阻滯，年齡<75歲者獲益更大。90年代中后期，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療越來越多并逐漸顯示其安全性與有效性，03年發(fā)表于Lancet的薈萃分析，明確提示了急診冠脈介入在有效性與安全性方面均優(yōu)于溶栓，因此直接PCI是最有效的降低STEMI患者死亡率的治療。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識僅25%的患者能夠及時接受急診PCI治療。PCI治療的總體獲益仍取決于以下因素：患者發(fā)病時間，梗死部位、心功能狀況、年齡、合并疾病和用藥情況，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)以及進(jìn)門-球囊擴(kuò)張時間因此，溶栓作為再灌注的重要方式，仍有其方便，及時，易行的價值.急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識ST抬高心肌梗死患者溶栓的選擇溶栓治療占52.5%，溶栓的獲益取決于開始溶栓的時間，對于發(fā)病3小時內(nèi)的患者，溶栓與直接PCI獲益相近，實(shí)施溶栓應(yīng)做到進(jìn)門-進(jìn)針時間小于30分鐘。對于發(fā)病超過3小時的，溶栓與PCI比較獲益明顯下降，并發(fā)癥迅速增高，應(yīng)首選PCI或轉(zhuǎn)院行PCI。估計(jì)PCI的相對延誤超過1小時，應(yīng)盡快溶栓，尤其是相對年輕的前壁大面積心肌梗死。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識心源性休克、右室心肌梗死合并低血壓的患者因溶栓效果差，首選PCI，如無條件或存在明顯延誤，則考慮溶栓。年齡大于75歲，首選PCI或轉(zhuǎn)院行PCI，如無條件或轉(zhuǎn)運(yùn)明顯延誤而不得不溶栓，需慎重選擇劑量并監(jiān)測并發(fā)癥。溶栓前首先了解患者是否存在溶栓禁忌癥，如有致命性出血的風(fēng)險，應(yīng)當(dāng)選擇溶栓。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識ST段抬高心肌梗死患者PCI的選擇一、直接PCI。適合于下列情況：有溶栓禁忌的發(fā)病大于3小時以上，心源性休克，年齡小于75歲，心梗發(fā)病小于36小時，休克小于18小時首選直接PCI年齡大于75歲的心源性休克患者，心梗發(fā)病小于36小時，休克小于18小時，權(quán)衡利弊后可考慮直接PCI。發(fā)病12-24小時，仍有缺血證據(jù)，或有心功能障礙或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常，考慮直接PCI。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識注意：發(fā)病12小時以上的無癥狀或無缺血證據(jù)患者，不鼓勵在急性期進(jìn)行PCI。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識二、轉(zhuǎn)運(yùn)PCISTEMI患者就診于不能直接行PCI的醫(yī)院時，如果攢在溶栓禁忌癥或者轉(zhuǎn)運(yùn)的相對延誤時間預(yù)計(jì)小于1h，盡可能轉(zhuǎn)院而不溶栓。特別對于發(fā)病大于3h、年齡大于75歲、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者PCI的獲益較就地溶栓明顯。需要強(qiáng)調(diào)的是，轉(zhuǎn)運(yùn)直接PCI的獲益取決于相對延誤時間，90分鐘內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)及PCI，才能使絕大多數(shù)患者獲益，轉(zhuǎn)運(yùn)開始前可給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ㄖ饕强寡“?、抗凝治療）。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識三、溶栓后PCI在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療實(shí)踐中，由于各種主客觀條件限制，沒法保證在所有患者及時得到PCI治療，尤其對于偏僻的不發(fā)達(dá)地區(qū)，要保證就真后90分鐘打通血管在目前條件下有一定的困難。溶栓的條件及技術(shù)要求相對簡單，仍是搶救的有效方法,STEMI患者就診于不能直接PCI的醫(yī)院時，如果轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心的相對延誤過久，無溶栓禁忌癥，應(yīng)考慮就地溶栓。尤其對于年紀(jì)較輕(<65歲)，發(fā)病時間短（<2小時）的前壁心肌梗死患者，就地溶栓可能較轉(zhuǎn)運(yùn)PCI更多獲益。溶栓后90分鐘內(nèi)如胸痛不緩解或心電圖ST段回落<50%，臨床提示溶栓失敗，應(yīng)盡快補(bǔ)救PCI。近期一些研究顯示溶栓并非STEMI治療的終點(diǎn)，溶栓后的患者應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI中心，以備必要時PCI。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

四、擇期PCI發(fā)病>12小時的STEMI的患者，如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)當(dāng)即刻直接PCI，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，可考慮在發(fā)病1周左右病情平穩(wěn)時行擇期PCI。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

ST段抬高心肌梗死患者處理流程急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

STEMI行直接PCI的幾個問題1.支架的選擇裸支架(BMS)和藥物涂層支架(SES)治療的死亡率或MI發(fā)生率無差異，支架血栓形成風(fēng)險亦無差異，DES相對BMS的主要優(yōu)勢在于降低靶血管重建率（TVR），因此如果STEMI為簡單病變，提倡選用BMS，如果為小血管，長病變，莫言完全閉塞和分叉病變以及糖尿病患者，可考慮選擇DES。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

無保護(hù)的左冠狀動脈主干病變直接PCI無保護(hù)的左主干病變導(dǎo)致的STMEI死亡率很高，如果一旦造影明確左主干為“罪犯”病變，且持續(xù)閉塞的TIMI0級血流，則應(yīng)在與家屬充分溝通基礎(chǔ)上積極嘗試開通，越快越好以挽救生命，并通知胸外科醫(yī)生待命。若左主干病變是“罪犯”病變而血流已經(jīng)達(dá)到TIMI2級以上，則應(yīng)該根據(jù)綜合情況選擇PCI或CABG，需考慮患者全身及血流動力學(xué)狀態(tài)，外科旁路移植術(shù)的可及程度，介入醫(yī)生的技術(shù)，病變在左主干的部位，病變的支數(shù)，心臟功能及并發(fā)癥等。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

PCI術(shù)中血栓抽吸策略對缺血時間短且血栓負(fù)荷大，血管較大較直，病變位于近端的患者，有條件的可以采用血栓負(fù)荷抽吸裝置以降低無復(fù)流的發(fā)生，而對缺血時間較長，側(cè)支小面積梗死，血栓負(fù)荷較低的STEMI患者血栓抽吸的獲益有限，且可能因?yàn)椴僮髟黾恿嗽俟嘧⒌臅r間與潛在額并發(fā)癥，不建議常規(guī)使用。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

慢性腎病患者行PCI時對比劑的選擇CIN是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因，占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%。慢性腎衰竭疾病患者行PCI時，既可選用等滲對比劑也可選用除碘克酸和碘海醇以外的低滲對比劑。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

血小板蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體拮抗劑在急診PCI的應(yīng)用目前研究認(rèn)為急診PCI術(shù)中輔助應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，但選擇性應(yīng)用在大血栓負(fù)荷，血流慢，或噻吩吡啶尚未起效的患者中，獲益更大。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

STEMI直接PCI圍手術(shù)期用藥1.阿司匹林（1）術(shù)前已經(jīng)長期接受阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI錢服用100-300mg。（2）遺忘未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2小時，最好24小時前給予300mg口服。（3）PCI術(shù)后，對于無阿司匹林過敏或高出血風(fēng)險的患者，口服100-300mg/d，BMS者至少服用1個月，置入西羅莫司洗脫支架者服用3個月，置入紫杉醇洗脫支架者服用5個月，之后改為100mg/d長期服用。（4）對于擔(dān)心出血風(fēng)險者，可在支架術(shù)后的初始階段給予75-100mg/d的低劑量阿司匹林治療。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

氯吡格雷（1）PCI術(shù)前應(yīng)當(dāng)給予負(fù)荷劑量氯吡格雷，術(shù)前6小時或更早服用者，通常給予300mg負(fù)荷劑量，急性心肌梗死行直接PCI或術(shù)前6小時以內(nèi)服用者，為更快達(dá)到高水平的血小板抑制，可給予600mg負(fù)荷劑量。（2）置入DES的患者，如無高出血風(fēng)險，PCI術(shù)后服用氯吡格雷75mg/d至少12個月。接受BMS的患者，氯吡格雷75mg/d至少1個月，最好12個月（如患者出血風(fēng)險增高，最少應(yīng)用2周）（3）對阿司匹林禁忌的患者，應(yīng)在PCI術(shù)前至少6小時給予300mg負(fù)荷劑量的氯吡格雷和（或）PCI時加用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的，然而直接PCI前常規(guī)應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的有效性目前尚未確定。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

普通肝素（1）STEMI行直接PCI者應(yīng)使用普通肝素。（2）PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中必要時追加普通肝素。（3）應(yīng)用普通肝素劑量的建議，與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50-70U/kg，使活化凝血時間（ACT）>200秒，如未與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為60-100U/kg，使ACT達(dá)到250-350秒（HemoTec法）或300-350秒（Hemochron法）。當(dāng)ACT降至150-180秒以下時，可拔除鞘管。（4）對于行非復(fù)雜性PCI者，術(shù)后不應(yīng)常規(guī)應(yīng)用普通肝素。（5）嚴(yán)重腎功能衰竭者（肌酐清除<30ml/min）建議優(yōu)先選用普通肝素。急性ST段抬高心肌梗死PCI的專家共識

低分子肝素（1）若PCI術(shù)前已用低分子肝素抗凝，建議在PCI術(shù)中繼續(xù)使用低分子肝素，例如PCI術(shù)前8-12小時接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，應(yīng)于PCI前靜脈追加0.3mg/kg的依諾肝素，如PCI術(shù)前8小時內(nèi)接受過標(biāo)準(zhǔn)劑量依諾肝素皮下注射，無需追加依諾肝素。但應(yīng)注意防止鞘管內(nèi)血栓發(fā)生，必要時增加抗凝藥的使用。（2）不推薦普通肝素與低分子肝素混用及不同低分子肝素之間交叉使用。（3）嚴(yán)重腎功能障礙患者（肌酐清除率