神經(jīng)外科醫(yī)師晉升（副）主任醫(yī)師老年急性大量硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)病例分析專題報(bào)告

神經(jīng)外科醫(yī)師晉升（副）主任醫(yī)師老年急性大量硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)病例分析專題報(bào)告1.病例資料84歲女性，因頭部外傷后昏迷1h入院。入院體格檢查：神志淺昏迷，GCS評(píng)分7分，左枕部頭皮腫脹，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射均靈敏，頸部略抵抗，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，左側(cè)Babinski征陽(yáng)性。既往有高血壓病2級(jí)（高危）、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅲ級(jí)5年，平時(shí)規(guī)律服用腸溶阿司匹林（0.1g，1次/d）、單硝酸異山梨酯片（20mg，2次/d）。入院時(shí)凝血酶原時(shí)間33.4s，凝血酶原活動(dòng)度21.8%，國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值2.97，活化部分凝血活酶時(shí)間47.5s，纖維蛋白原3.7g/L。急診頭顱CT示（圖1）：①右側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，血腫量約90ml，較大層面累及范圍約1.9

cm×14.2cm，右側(cè)側(cè)腦室、右側(cè)外側(cè)裂池、環(huán)池及部分腦溝受壓變窄，中線結(jié)構(gòu)左偏9.9mm；②蛛網(wǎng)膜下腔出血；③左側(cè)頂葉高密度影，考慮小出血灶；④氣顱；⑤左側(cè)枕骨骨折；⑥左側(cè)枕部頭皮下軟組織挫傷。急診局麻下行鉆孔引流術(shù)。根據(jù)術(shù)前頭顱CT定位，取右頂結(jié)節(jié)為穿刺點(diǎn)，一次性錐穿頭皮、顱骨及硬膜，置入直徑3.0mm硅膠引流管4.0cm，見新鮮血性液體流出，術(shù)中引流出30ml血性液體，引流管內(nèi)見引流液隨著腦搏動(dòng)波動(dòng)良好，引流管固定于頭皮，引流袋放低持續(xù)閉式引流。由于經(jīng)濟(jì)原因，未放置顱內(nèi)壓探頭行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。術(shù)后給予止血、廣譜抗生素預(yù)防感染、脫水、預(yù)防癲癇、解痙祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥等治療。術(shù)后2d拔除氣管插管，術(shù)后3d拔除頭部引流管，術(shù)后5d神志清楚，左側(cè)肢體肌力3+級(jí)，肌張力正常，右側(cè)肢體肌力、肌張力均正常。2.討論對(duì)重型顱腦損傷，幕上急性出血量大于30ml，幕下急性出血量大于10ml，無(wú)論年齡大小，臨床上多建議直接行開顱血腫清除術(shù)，必要時(shí)需同時(shí)行去骨瓣減壓。開顱手術(shù)可以顯著提高生存率，但對(duì)術(shù)后生存質(zhì)量改善并不明顯。開顱手術(shù)相對(duì)創(chuàng)傷大，對(duì)部分合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。ㄈ绾喜?yán)重心、肺、肝、腎功能障礙等）的老年人，不一定能耐受。對(duì)于急性大量硬膜下血腫，具備開顱手術(shù)指征但尚未形成腦疝的高危老年人，我們一般選擇先行采取鉆孔引流術(shù)，同時(shí)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。本文病例鉆孔引流可行性分析：①高齡，合并高血壓、冠心病、心力衰竭等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受力差，且長(zhǎng)期服用阿司匹林抗凝藥物史，凝血功能受到一定的影響，術(shù)中可能導(dǎo)致失血過(guò)多，甚至危及生命；②由于老年人生理性腦萎縮，代償空間較大，雖顱腦CT示急性大量硬膜下血腫，但大部分以低密度液態(tài)血腫為主，且入院時(shí)尚未形成腦疝；③已告知病人家屬鉆孔引流術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及利弊，不排除鉆孔后仍需進(jìn)一步行開顱手術(shù)可能，在征得家屬同意的前提下，優(yōu)先采取鉆孔引流術(shù)；④部分老年人大量急性硬膜下血腫，臨床上采取保守治療過(guò)程中有遇到快速自行消退的病例，采取鉆孔引流可加速血腫消退。鉆孔引流術(shù)的優(yōu)勢(shì)：①手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，費(fèi)用低；②若顱內(nèi)急性出血逐漸停止，鉆孔引流后短期內(nèi)引流出1/3~1/2血腫，可明顯減輕顱內(nèi)占位效應(yīng)，部分病人可避免行開顱手術(shù)。本文病例不足之處，由于經(jīng)濟(jì)原因，未能同時(shí)進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，術(shù)后僅依靠經(jīng)驗(yàn)性使用甘露醇脫水降顱內(nèi)壓。相較于開顱手術(shù)，鉆孔引流術(shù)也存在一定弊端，如無(wú)法在直視下止血，無(wú)法去骨瓣減壓，緩解顱內(nèi)壓方面不如開顱手術(shù)。本文病例為急性硬膜下大量血腫，血腫并無(wú)包膜，故在