國家文化和科技融合示范基地（集聚類）申報表

—PAGE2——PAGE1—附件1國家文化和科技融合示范基地（集聚類）申報表基地名稱基地負(fù)責(zé)人推薦部門日期

填表說明：一、本《國家文化和科技融合示范基地申報表（集聚類）》（以下簡稱《申報表》）為申報認(rèn)定“國家文化和科技融合示范基地”的重要文字依據(jù)，由申報單位（運營管理單位）負(fù)責(zé)填寫相關(guān)內(nèi)容，由各省、自治區(qū)、直轄市、計劃單列市、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團科技行政管理部門和黨委宣傳部門填寫初審?fù)扑]意見。二、《申報表》可在科技部官網(wǎng)下載。三、申報單位在填寫《申報表》時，須對照《國家文化和科技融合示范基地管理辦法》的相關(guān)要求，并按照本《申報表》的格式如實填寫，若無該項內(nèi)容可直接填無。如填表內(nèi)容虛假，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，將取消申報資格。四、本《申報表》須同時附以下材料：（1）申報書（包括基地區(qū)域邊界范圍圖、空間和功能布局、發(fā)展沿革和現(xiàn)狀、產(chǎn)業(yè)基礎(chǔ)、文化科技融合情況、效益分析、配套公共服務(wù)情況、核心競爭力、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制定、技術(shù)轉(zhuǎn)移、政策支持情況、管理機構(gòu)情況及管理制度等）；（2）基地中長期發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃（包括發(fā)展定位、主要目標(biāo)、優(yōu)勢行業(yè)、重點任務(wù)、具體舉措、預(yù)期效益、文化科技應(yīng)用推廣、相應(yīng)的年度推進計劃等）；（3）基地近3年來（成立不足3年的自成立之日起）所獲國家級和省級獎勵、榮譽和扶持情況。五、本《申報表》中所填寫的數(shù)據(jù)需提供有效證明材料。

國家文化和科技融合示范基地申報表（集聚類）申報單位名稱基地成立時間基地運營機構(gòu)名稱上級管理單位名稱基地負(fù)責(zé)人及職務(wù)辦公電話/手機基地聯(lián)系人及職務(wù)辦公電話/手機通訊地址郵政編碼E-mail傳真基地主要業(yè)態(tài)基地基本情況介紹（500字以內(nèi)）基礎(chǔ)設(shè)施四至范圍配套公共服務(wù)項目使用面積（平方米）基地建筑面積（平方米）用地面積（平方米）近三年經(jīng)濟效益（2015-2017）基地內(nèi)文化科技企業(yè)收入總額（萬元）基地內(nèi)文化科技企業(yè)利潤總額（萬元）基地內(nèi)文化科技企業(yè)納稅總額（萬元）近三年社會效益（2015-2017）獲得國家級榮譽稱號/獎項數(shù)量獲得省級榮譽稱號/獎項數(shù)量公共服務(wù)平臺數(shù)量近三年政策支持（2015-2017）政府在資金、土地、人才、規(guī)劃、審批等方面的政策支持?jǐn)?shù)量基地內(nèi)文化科技企業(yè)數(shù)量基地內(nèi)從事文化科技相關(guān)工作的從業(yè)人員數(shù)量近三年文化和科技類企業(yè)創(chuàng)新績效（2015-2017）基地企業(yè)研發(fā)投入資金額基地企業(yè)獲得自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)為文化行業(yè)提供技術(shù)服務(wù)的收入基地配套公共服務(wù)項目□創(chuàng)業(yè)孵化□融資推介□信息交流□人才培養(yǎng)□市場推廣□管理咨詢□知識產(chǎn)權(quán)保護□其他目標(biāo)計劃基地內(nèi)文化科技企業(yè)未來三年營業(yè)收入年均增速基地企業(yè)未來三年研發(fā)投入資金額基地企業(yè)未來三年獲得自主知識產(chǎn)權(quán)數(shù)基地企業(yè)未來三年為文化行業(yè)提供技術(shù)服務(wù)的收入文化科技企業(yè)增長數(shù)量省級科技行政管理部門和黨委宣傳部門審核意見（科技