壓瘡護(hù)理常規(guī)

壓瘡護(hù)理常規(guī)【概念】壓瘡(PressureSore)又稱壓力性潰瘍(Pressureulcer),是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙,局部組織持續(xù)缺血、缺氧,營(yíng)養(yǎng)缺乏,致使皮膚失去正常功能而引起的局限性組織破損和壞死?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：1.一般情況：神志、精神、生命體征、飲食、睡眠、大小便、家族史、用藥史、過(guò)敏史、既往史等。2.患者評(píng)估：患者及家屬對(duì)關(guān)于壓瘡相關(guān)知識(shí)的了解及掌握程度。3.心理-社會(huì)狀況：有無(wú)緊張、焦慮、恐懼等心理異常，患者及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、家屬的態(tài)度及陪護(hù)人員情況等。4.進(jìn)行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床營(yíng)養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：觀察患者有無(wú)由于長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致的皮膚指壓不變白的紅斑、水泡、皮膚破潰、組織潰爛或焦痂覆蓋等癥狀，觀察壓瘡的部位、顏色、范圍、深度、有無(wú)潛行或竇道等(用尺和止血鉗或探針測(cè)量)，判斷壓瘡分級(jí)。(三)護(hù)理措施：向患者介紹入院后所需生活用品，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等；根據(jù)評(píng)估結(jié)果，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施；根據(jù)病情給予飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)等。二.術(shù)前護(hù)理1.飲食護(hù)理：根據(jù)飲食醫(yī)囑和患者的基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，少食多餐，適當(dāng)增加新鮮蔬菜和水果(糖尿病人酌減)，必要時(shí)行臨床營(yíng)養(yǎng)篩查或請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；忌辛辣刺激性飲食，禁煙酒。2.皮膚護(hù)理：①保持周身皮膚清潔；②床單位平整舒適、清潔干燥、無(wú)皺褶及碎屑，如有潮濕及時(shí)更換；③使用氣墊床；骨隆突處或身體空隙處使用軟枕、減壓敷料等物,如側(cè)臥時(shí)兩腿之間放軟枕；禁用橡膠氣圈;④每1-2小時(shí)翻身一次，必要時(shí)每30分鐘翻身一次；⑤避免摩擦力和剪切力，半臥位時(shí)床頭≤30°；變換體位時(shí)防止拖拉拽病人；⑥每次翻身時(shí)要注意觀察受壓部位皮膚，發(fā)現(xiàn)異常，立即采取積極措施，防止壓瘡發(fā)生，避免壓瘡的進(jìn)展；⑦鼓勵(lì)并協(xié)助患者主動(dòng)或被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng),如進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及各關(guān)節(jié)活動(dòng),促進(jìn)下肢靜脈回流,懷疑有血栓形成時(shí)禁忌肢體肌肉按摩或擠壓；⑧合理膳食，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持；⑨向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與護(hù)理過(guò)程。3.藥物護(hù)理：給予藥物過(guò)敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素控制感染;掌握所用藥物的作用和副作用，指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)。4.術(shù)前準(zhǔn)備：①心理準(zhǔn)備：向患者介紹疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)治療的目的、方法、手術(shù)后注意事項(xiàng)等，給予患者安慰和支持，減輕緊張焦慮情緒。②消化系統(tǒng)準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。③術(shù)前檢查、檢驗(yàn)準(zhǔn)備：各種必要的檢驗(yàn)、心電圖、胸片、腹部B超等，指導(dǎo)患者檢查前的注意事項(xiàng)。④送去手術(shù)室前，讓患者排凈尿便，取下活動(dòng)性假牙、發(fā)卡、手表、首飾等，貴重物品交家人保管。三.術(shù)后護(hù)理(一)評(píng)估：進(jìn)行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床營(yíng)養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：1.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)有無(wú)異常，有無(wú)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.觀察患者局部創(chuàng)面滲血、滲液情況，觀察創(chuàng)面顏色、范圍、深度及疼痛情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.觀察基礎(chǔ)疾病(糖尿病等)的控制情況及治療效果。(三)護(hù)理措施1.臥位護(hù)理：根據(jù)麻醉方式安置病人體位。全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)者，去枕平臥或頭低臥位6~8小時(shí)；硬膜外阻滯麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平臥6小時(shí)；平臥期間指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體，6~8小時(shí)后、局麻及全麻清醒者，可床上翻身活動(dòng),能下地行走的,如病情允許盡量鼓勵(lì)患者適當(dāng)下地行走,需家人攙扶,避免摔倒。2.皮膚護(hù)理：同術(shù)前。3.創(chuàng)面護(hù)理:在傷口濕性愈合理論指導(dǎo)下,根據(jù)創(chuàng)面的具體情況，合理選擇和運(yùn)用外科清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、新型敷料(提供濕性環(huán)境、吸附滲液、消炎、避免污染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)等)、外用藥物及物理治療等方法，結(jié)合無(wú)菌技術(shù)換藥，促使創(chuàng)面盡快愈合。常用新型敷料有液體敷料、海藻酸鈣敷料、凡士林油紗條、VSD負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料等；常用外用藥物美寶(濕潤(rùn)燒傷膏)，涂于創(chuàng)面表面，具有清熱解毒、止痛、生肌的作用，無(wú)不良反應(yīng)，芝麻過(guò)敏者禁用。4.飲食護(hù)理：腰麻及硬膜外麻醉術(shù)后禁飲4小時(shí)，禁食6小時(shí)，6小時(shí)后及全麻清醒，無(wú)惡心、嘔吐者可進(jìn)普食，手術(shù)當(dāng)日以清淡易消化飲食為宜，之后，根據(jù)飲食醫(yī)囑和患者的基礎(chǔ)疾病，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，給予高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的飲食，少食多餐，適當(dāng)增加新鮮蔬菜和水果(糖尿病人酌減)，必要時(shí)行臨床營(yíng)養(yǎng)篩查或請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診；忌辛辣刺激性飲食，禁煙酒。5.心理護(hù)理：向患者介紹術(shù)后治療方法、如何配合及注意事項(xiàng)等，鼓勵(lì)病人和家屬主動(dòng)參與治療活動(dòng)，給予患者心理安慰和精神支持，使患者及家屬保持心情舒暢，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理工作。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素，并觀察用藥后的反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐等)，過(guò)敏反應(yīng)(皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難等)。(四)VSD負(fù)壓封閉引流護(hù)理1.維持有效負(fù)壓：調(diào)節(jié)負(fù)壓在0.04-0.06MP；保持密封嚴(yán)密，VSD敷料和薄膜呈明顯塌陷狀態(tài)，引流管管型存在；檢查負(fù)壓表、接頭、半透膜等處無(wú)漏氣；指導(dǎo)患者及家屬翻身時(shí)注意保護(hù)負(fù)壓引流管，避免牽拉、壓迫、折疊引流管；避免擠壓VSD敷料。2.觀察引流情況：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄，如引流液突然減少，疑有引流管堵塞可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予生理鹽水沖管；如有大量鮮血吸出，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。3.預(yù)防逆行感染：使用前檢查引流裝置的性能完好；引流管位置始終低于引流口位置；持續(xù)負(fù)壓引流；及時(shí)更換引流瓶，引流量不超過(guò)引流瓶2/3滿；更換引流瓶時(shí)，先用止血鉗夾閉引流管，再關(guān)閉負(fù)壓源。4.根據(jù)創(chuàng)面引流情況,一次負(fù)壓引流一般可保持5-7天。(五)并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.疼痛：可指導(dǎo)患者分散注意力、調(diào)整體位；必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛或局麻藥物。2.感染：遵醫(yī)囑術(shù)前、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素；保持局部敷料的清潔、干燥，避免污染;每日創(chuàng)面無(wú)菌技術(shù)換藥；注意觀察創(chuàng)面有無(wú)膿性分泌物及分泌物的氣味，有無(wú)體溫升高、脈搏增快等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.肺部感染：定時(shí)協(xié)助患者翻身扣背，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予霧化吸入；操作時(shí)注意保暖,防止著涼引起上呼吸道感染;遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素；增加營(yíng)養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。4.下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)或協(xié)助患者定時(shí)主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)下肢關(guān)節(jié)，進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢靜脈回流?！窘】抵笇?dǎo)】1.積極采取措施，促進(jìn)壓瘡的愈合，避免新壓瘡的發(fā)生。做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤清潔、勤整理、勤更換。2.合理飲食，改善營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力。給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)增加新鮮蔬菜和水果(糖尿病人酌減)，忌辛辣刺激性飲食，禁煙酒。3.定時(shí)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，維持關(guān)節(jié)活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)血液循環(huán)，