風(fēng)濕免疫科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱頸部Castleman病病例報(bào)告專題分析

風(fēng)濕免疫科醫(yī)師晉升主（副）任醫(yī)師職稱頸部Castleman病病例報(bào)告專題分析Castleman?。–astleman's

disease，CD）是一種罕見(jiàn)的以無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大為主要特點(diǎn)的慢性淋巴組織增生性疾病，最早由Benjamin

Castleman于1954年描述并提出，是目前難以診斷的淋巴結(jié)疾病之一。目前，臨床上根據(jù)CD發(fā)病的部位可將其分為局灶型（unicentric

castleman

disease）和多中心型（multicentric

castleman

disease），局灶型僅累及身體的單個(gè)部位，而多中心型則可累及多個(gè)部位的淋巴系統(tǒng)。另一方面，CD根據(jù)病理表現(xiàn)的不同，可分為透明血管型（hyaline

vascular

type）、漿細(xì)胞型（plasma

cell

type）和混合型（mixed

type）。本文報(bào)告1例多中心型透明血管型CD患者，對(duì)其PET-CT、B超和病理檢查結(jié)果進(jìn)行分析，以期為此類疾病的診斷提供幫助。1.病例報(bào)告女，61歲，于2014年6月因“左側(cè)頸部腫物漸進(jìn)性增大4年余”住院治療。入院后行PET-CT檢查，提示全身多發(fā)代謝增高淋巴結(jié)，肝、脾腫大且肝、脾多發(fā)代謝增高灶，脊髓代謝增高灶，考慮血液系統(tǒng)惡性病變（淋巴瘤）可能性大（圖1、2）。淺表彩超檢查結(jié)果提示雙側(cè)下頜下、頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)腫大。查體見(jiàn)左側(cè)下頜下區(qū)可觸及一約4.0cm×2.0cm×2.0cm大小類圓形腫物，質(zhì)韌偏軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)度好，與周圍組織稍黏連。圖1.PET-CT檢查顯示頸部代謝增高灶圖2.PET-CT檢查顯示雙腎代謝增高灶入院后常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)切除左側(cè)頸部腫物，標(biāo)本大小3.0cm×1.5cm×1.0cm，呈灰白、灰紅色結(jié)節(jié)狀，切面實(shí)性，灰白、灰紅色。術(shù)后形態(tài)學(xué)改變結(jié)合免疫組織化學(xué)染色結(jié)果符合血管濾泡性淋巴結(jié)增生（圖3）。結(jié)合臨床所見(jiàn)，考慮為多中心型透明血管型Castleman病。圖3.鏡下見(jiàn)透明變性的毛細(xì)血管長(zhǎng)入濾泡內(nèi)（H-E）。A.×200；B.×4002.結(jié)果確診為CD后，轉(zhuǎn)至血液科繼續(xù)治療?；颊咝g(shù)區(qū)恢復(fù)良好，病情穩(wěn)定，術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月隨訪無(wú)明顯異常。3.討論本病例主訴為頸部腫物，術(shù)前診斷并未首先考慮CD。在PET-CT檢查后，考慮淋巴瘤的可能性較大。為明確診斷，進(jìn)行頸部病灶切除活檢，通過(guò)免疫組織化學(xué)檢查確診。CD是較為罕見(jiàn)的以淋巴結(jié)腫大為主要表現(xiàn)的疾病，可伴全身表現(xiàn)，可發(fā)生于任何年齡，無(wú)明顯性別差異。可發(fā)生于身體各部位的淋巴結(jié)，如宮頸（42%）、縱隔（31%）、腹腔（18%）和腹膜后（5%）。3.1發(fā)病原因關(guān)于CD的病因及發(fā)病機(jī)制，目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。有學(xué)者認(rèn)為，CD可能與免疫缺陷、病毒感染或未知抗原的慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)，如人皰疹病毒8型（HHV-8）、人類免疫缺陷病毒（HIV）等。Castleman病需與以下幾種疾病相鑒別：①淋巴瘤。可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，但有持續(xù)或周期發(fā)熱，全身瘙癢、脾大，消瘦等表現(xiàn)，而CD的臨床癥狀較輕；②淋巴結(jié)炎。局部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)地柔軟、有壓痛，表面光滑，無(wú)黏連。通常在使用抗感染藥物后腫大淋巴結(jié)縮小或消退，但是CD對(duì)抗感染藥物不敏感。③副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤。主要沿頸動(dòng)脈生長(zhǎng)，但CD則沿淋巴鏈生長(zhǎng)。此外，還需與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等進(jìn)行鑒別，最終確診以病理學(xué)檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”。3.2臨床表現(xiàn)局灶型CD發(fā)展較為緩慢，臨床陽(yáng)性體征較少，僅僅表現(xiàn)為某一部位的淋巴結(jié)慢性異常增大。而多中心型CD發(fā)展較為迅速，同時(shí)伴其他全身癥狀，如發(fā)熱、消瘦、貧血、白細(xì)胞異常增高、腎臟損害等。本例患者有明確的發(fā)熱和消瘦病史，并且持續(xù)數(shù)月。PET-CT檢查見(jiàn)頸部及雙腎均有代謝灶增高表現(xiàn)，表明已經(jīng)影響到腎臟的功能。CT和PET-CT都曾被用于CD的輔助診斷。5%～10%的CD表現(xiàn)為病灶內(nèi)鈣化，在增強(qiáng)CT中更加明顯。3.3病理學(xué)表現(xiàn)CD的病理學(xué)類型中，透明血管型占90%，漿細(xì)胞型約占8%～9%，而混合型僅占1％~2%。透明血管型Castleman病通常無(wú)明顯的癥狀，發(fā)病原因可能與缺鐵性貧血和血小板減少有關(guān)，而漿細(xì)胞型通常與感染、淋巴瘤、免疫缺陷、卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤等疾病有關(guān)。Danon等提出，透明細(xì)胞的產(chǎn)生可能歸于體內(nèi)的抗原刺激，如不規(guī)則的類漿細(xì)胞，而漿細(xì)胞的產(chǎn)生可能與慢性感染有關(guān)。本病例為透明血管型，鏡下顯示大量小型濾泡中心，伴顯著透明樣變和內(nèi)皮增生的小血管，套區(qū)小淋巴細(xì)胞呈“洋蔥皮”樣排列，其間可見(jiàn)放射狀纖維間隔。3.4治療通常情況下，對(duì)于局灶型CD，手術(shù)切除是主要治療方法，盡量完整切除整個(gè)病灶，以降低其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)率。而對(duì)于多中心型CD，手術(shù)切除病灶僅能緩解其臨床癥狀，化療則為其主要治療方法。治療多中心型CD尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的化療方案，常用的治療方案如COP（環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）、CHOP（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）和CVAD（環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松）均有較好的效果。有研究表明，多中心型CD的主要致病因素之一是HHV-8感染。因此，有學(xué)者提出使用靶向治療，對(duì)抗受感染細(xì)胞所表達(dá)的CD20，從而達(dá)到治療效果。本例患者頸部病灶雖已切除，但針對(duì)全身癥狀，仍需進(jìn)行COP化療。CD的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，但一般均有淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)，需要與淋巴瘤、淋巴結(jié)炎、副神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等進(jìn)行鑒別診斷。在輔助檢查方面，可以選擇運(yùn)用PET-CT等目前較先進(jìn)的影像學(xué)檢查手段，從而