護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書書寫規(guī)范

護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖

表等資料的總和。護(hù)理文書是醫(yī)療文書不可缺少的重要組成部分，貫穿

于醫(yī)療護(hù)理的全過程，是衡量醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和法定性文

件。護(hù)士必須熟練掌握護(hù)理文書書寫內(nèi)容及要求,嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理文書管

理制度，防范護(hù)患糾紛，確保護(hù)理質(zhì)量。

一、護(hù)理文書書寫基本要求

（一）書寫護(hù)理文書必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、規(guī)范。

（二）使用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書寫（有特殊要求時除外）。

（三）由注冊護(hù)士書寫。實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文書須經(jīng)本科

室注冊護(hù)士審閱、修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)，具備勝任本

科室工作能力后方可書寫護(hù)理記錄。

（四）書寫護(hù)理文書須文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、

標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線畫在錯字上,在畫線的錯字

上方用同色筆更正，注明修改時問并簽全名，保持原記錄清晰可辨。不得

采取刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（五）按照規(guī)定內(nèi)容書寫,書寫者必須簽全名。各種記錄表格的楣欄

包括姓名、科室、床號、住院病歷號、頁碼（設(shè)置于各表格底部居中）均

應(yīng)認(rèn)真填寫，不得漏寫。

（六）使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、

疾病名稱等可以使用外文。使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期。日期用公歷年，

時間用北京時間,24小時制記錄。文書中使用的計量單位一律采用中華

人民共和國法定計量單位。

（七）因搶救危急患者未能及時書寫記錄時，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束

后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明（搶救完成時間和補(bǔ)記時間）。

（八）各項(xiàng)護(hù)理記錄均需填寫齊全,內(nèi)容完整。應(yīng)體現(xiàn)患者病情動態(tài)

變化,包括病情觀察情況、中醫(yī)辨證施護(hù)措施實(shí)施情況及效果、健康教

育、情志護(hù)理、特殊治療以及需要說明的事項(xiàng)等,記錄必須及時并簽全

名。

（九）為使護(hù)理書寫內(nèi)容與其病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)

和矛盾，負(fù)責(zé)護(hù)士應(yīng)多與主管醫(yī)師溝通，使護(hù)理記錄中的病情記錄和一些

客觀資料與醫(yī)療記錄保持一致,特別是反映病情變化和生命體征的數(shù)值,

必須與醫(yī)療記錄相符。做到"誰實(shí)施，誰記錄;誰簽字，誰負(fù)責(zé)"，確保護(hù)

理記錄的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。

（十）護(hù)理電子病歷應(yīng)及時打印并覆蓋簽字,打印內(nèi)容要求清晰可

辨。

二、護(hù)理文書書寫內(nèi)容及規(guī)范

根據(jù)衛(wèi)生部要求，護(hù)理文書均可采用表格式，以簡化書寫內(nèi)容格宿短書

寫時間。護(hù)理文書主要包括體溫單、醫(yī)囑單（長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑

單）、手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄、護(hù)理記錄、患者入/出院、護(hù)理評估單。

（一）體溫單

體溫單用于記錄患者生命體征及有關(guān)情況，填寫應(yīng)清晰，點(diǎn)圓線直，點(diǎn)

線分明，大小粗細(xì)、顏色深淺一致，卷面清潔。體溫單分為楣欄、一般項(xiàng)

目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫內(nèi)容及要求如下：

L楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均用藍(lán)、黑墨水或碳素墨水筆書

寫;數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不寫計量單位。

2.楣欄項(xiàng)目包括姓名，科室、床號、入院日期、住院病歷號，均使用

正楷字體書寫。

3.一般項(xiàng)目欄包括日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)。

⑴日期

住院日期首頁第1頁及跨年度第1日需填寫-年-月-日(如：2010-

03-26)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫-月-日(如03-26),

其余只填寫日期。

(2)住院天數(shù)

自入院當(dāng)日開始計數(shù)，直至出院。

(3)手術(shù)后天數(shù)

白手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進(jìn)行第2次手

術(shù),則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。

4.生命體征繪制欄

包括體溫、脈搏描記欄及呼吸記錄區(qū)。體溫、脈搏、呼吸應(yīng)同步

測量并記錄。計算機(jī)繪制和打印時，體溫、脈搏均可用黑色打印。7歲

以下的患兒一般情況下只記錄體溫。

⑴體溫

①40℃?42℃之間的內(nèi)容記錄:使用專用印章或紅筆在40℃?42℃

之間縱向填寫"入院"、"轉(zhuǎn)入"、"手術(shù)"、"分娩"、"出

院"、"死亡"等。除手術(shù)不寫時間外,其余均用漢字書寫相應(yīng)時間，按

24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，死亡時間以"死亡

于x時x分"的方式表述。

②口溫以藍(lán)表示，腋溫以藍(lán)"x"表示，肛溫以藍(lán)"0"表示。

③每小格為按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃

~42乙之問，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

④體溫不升時可將"不升"二字寫在35℃線以下或用藍(lán)筆在

35℃處頂格用3"表示，"1"占2?3小格。

⑤患者因故外出，回病房后補(bǔ)測的體溫繪制于相應(yīng)的時間欄內(nèi)?；?/p>

者拒絕測量體溫、脈搏、呼吸時，體溫單上不繪制，相鄰兩次記錄不連

線。

⑥物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅"?！北硎?，劃在物理降溫前

溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次體溫與物理降溫

前的體溫相連。如患者高熱行反復(fù)物理降溫后，體溫仍未降，應(yīng)將復(fù)測的

體溫記錄于護(hù)理記錄單上。

(2)脈搏

①脈搏以紅表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅線相連。

心率用紅表示，兩次心率之間也用紅直線相連。

②脈搏與體溫重疊時，在口溫或腋溫"X"外以紅圈"0"表

示,在肛溫"?！眱?nèi)畫紅點(diǎn)。

③脈搏短細(xì)時，以紅圈表示心率(心尖搏動)，紅點(diǎn)表示脈搏，兩者之間

用紅色直線填滿。

(3)呼吸

①記錄在呼吸欄內(nèi)。用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字表述

每分鐘呼吸次數(shù)?！?/p>

②如每日記錄呼吸2次以上，則在相應(yīng)欄內(nèi)上下交錯記錄，首次測量

的呼吸次數(shù)記錄在上方。

③使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，記錄方法同上。

5.特殊項(xiàng)目欄

包括大便、小便、體重、身高、血壓、入量、出量、藥物過敏史

等需觀察和記錄的內(nèi)容。

⑴大便

①記錄頻次:將前一日24小時大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每隔

24小時填寫1次。

②特殊情況:患者未解大便以"0"表示;清潔灌腸后大便以"E"表

示，分子記錄大便次數(shù)，例：I/E表示清潔灌腸后大便1次;0/E表示清潔灌

腸后未解大便;LI/E表示清潔灌腸前有1次大便，清潔灌腸后又有1次

大便;※表示大便失禁，"※/E"表示清潔灌腸后大便多次；"如‘表示人

工肛門。

③單位:次/日。

(2)小便已解小便用"+"表示,未解用"0"表示,失禁用"W表

示,腎造屢、膀胱

造瘦、導(dǎo)尿等引流出尿液也應(yīng)用"+"表示，若需記錄小便量時，用

數(shù)字記錄，計量單位為"ml"。

(3)體重

①記錄頻次:新入院患者當(dāng)日即測量并記錄1次，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)

理常規(guī)測量并記錄，每周至少一次。

②特殊情況:如因病情或特殊原因不能測量時，在體重內(nèi)可填寫"平

車"或"臥床"。

③單位:公斤(kg)。

(4)身高

①記錄頻次:新入院患者當(dāng)日視病情測量身高并記錄，如因病情不能

測量時，在身高欄內(nèi)填寫“平車"。

②單位:厘米(cm)。

⑸血壓

①記錄頻次:新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量并記錄血壓，以后根據(jù)醫(yī)囑或護(hù)

理常規(guī)測量并記錄，每周至少1次。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。

②記錄方式:收縮壓/舒張壓(如：130/80),下肢血壓記錄

為:130/80(下肢)。

③單位:毫米汞柱(mmHg)。

(6)出、入量

①記錄頻次:應(yīng)當(dāng)將前一日24小時總出、入量記錄在相應(yīng)日期欄

內(nèi)，每隔24小時填寫1次。首次記錄的出入總量應(yīng)按實(shí)際小時數(shù)記錄

如"1600(18小時)"，并自醫(yī)囑開立日開始記錄。

②單位:毫升（ml）

（8）藥物過敏史

患者如果有藥物過敏史,應(yīng)在體溫單首頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填

寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫，患者如為高敏體質(zhì)，具體

藥名描述不清時，可在相應(yīng)欄內(nèi)注明"高敏體質(zhì)（藥名不詳）"。入院后

的藥物過敏（含皮試陽性）時在相應(yīng)的日期欄內(nèi)填寫藥名。

（9）空格欄

可記錄增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如管路情況等。使用HIS系統(tǒng)（醫(yī)院

信息系統(tǒng)）的醫(yī)院可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體

現(xiàn)。

（二）長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、按時間反復(fù)執(zhí)行的書

面醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時間一般在24小時以上，如果未停止，則一直有

效。其內(nèi)容包括醫(yī)囑日期、時間、內(nèi)容及停止醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)師

和護(hù)士簽名。

L手寫式醫(yī)囑單

(1)長期醫(yī)囑單的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單

±o

(2)醫(yī)師開出醫(yī)囑后，處理醫(yī)囑的護(hù)士核對確認(rèn)后簽名。

(3)開立分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。

(4)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院,可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)"核

對者簽名"欄。

(5)每日執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等,由執(zhí)行護(hù)士簽

名,

不歸入病歷。

2.電子醫(yī)囑單

(1)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名,打印時不能有漏行、錯行

或打印不清的現(xiàn)象。

(三)臨時醫(yī)囑單

臨時醫(yī)囑單是指醫(yī)師根據(jù)患者病情需要開立的、有效時間在24小

時之內(nèi)、一般僅執(zhí)行1次的書面醫(yī)囑。有的醫(yī)囑需立即執(zhí)行，部分醫(yī)囑

有限定執(zhí)行的時間，如手術(shù)、檢查、x線攝片等。

L手寫式醫(yī)囑單

(1)醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫到醫(yī)囑單上。

(2)"護(hù)士簽名欄”由執(zhí)行醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以對執(zhí)行醫(yī)囑的正確性

與及時性負(fù)責(zé)。

(3)輸血及血液制品需要兩人核對后方可執(zhí)行才丸行人與核對人均應(yīng)

在“執(zhí)行人”欄內(nèi)進(jìn)行雙簽名。

(4)”今晚、明晨禁食"等醫(yī)囑由轉(zhuǎn)抄護(hù)士或負(fù)責(zé)護(hù)士通知患者并

簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。

(5)要求立即執(zhí)行的“st"醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。

(6)臨時備用的"s.o.s"醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時

內(nèi)未執(zhí)

行,則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明"未執(zhí)行"，并在簽名

欄內(nèi)簽名。

(7)因故(如缺藥等)未執(zhí)行的醫(yī)囑，應(yīng)在執(zhí)行時間欄內(nèi)用紅墨水筆標(biāo)

明"未執(zhí)行"，并用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆在簽名欄內(nèi)簽名，其原因應(yīng)在

護(hù)理記錄單中注明。

(8)各種藥物過敏試驗(yàn)，如青霉素、鏈霉素過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該

醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示。陽性結(jié)果用紅墨水筆記錄為

"(+)”,并在三測單上標(biāo)記;陰性結(jié)果用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆記錄為

"(一)”,其執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明做皮試時間。

(9)需要將醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄執(zhí)行卡的醫(yī)院,可在長期醫(yī)囑執(zhí)行單內(nèi)增設(shè)"核

對者簽名"欄。

Q0)醫(yī)囑取消時，醫(yī)師在需要取消的醫(yī)囑上用紅墨水筆寫"取消"，

并在該醫(yī)囑的右下角用紅墨水筆簽全名。

2.電子醫(yī)囑單

Q)每班應(yīng)進(jìn)行電子醫(yī)囑的核對工作。

(2)電子醫(yī)囑應(yīng)每班及時打印并覆蓋簽名，包括執(zhí)行時間的填寫、執(zhí)

行人簽名或覆蓋簽名，打印時不能有錯行、漏打或打印不清的現(xiàn)象。

(3)其它相關(guān)內(nèi)容及要求同上述手寫式醫(yī)囑單。

(四)手術(shù)清點(diǎn)及核查記錄

L手術(shù)清點(diǎn)記錄

Q)表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。

(2)器械、敷料的清點(diǎn)由巡回護(hù)士和器械護(hù)士清點(diǎn)并簽名，分別在手

術(shù)開始前、關(guān)閉腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮膚縫合前、關(guān)閉后3

次仔細(xì)清點(diǎn)。術(shù)中追加敷料、器械及時記錄在"術(shù)中加數(shù)”欄內(nèi)。術(shù)

前清點(diǎn)、術(shù)中加數(shù)及關(guān)閉前后清點(diǎn)，寫明具體數(shù)量;不可用打形

式。

(3)術(shù)中體內(nèi)植入物(如人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、股骨頭等)條形碼，手

術(shù)所用的無菌包滅菌效果監(jiān)測指示卡的標(biāo)識由護(hù)士粘帖于粘帖欄內(nèi)。

(4)術(shù)畢，巡回護(hù)士及時將手術(shù)清點(diǎn)記錄歸入患者住院病歷。

(5)無器械護(hù)士參加的手術(shù)，由巡回護(hù)士和主刀醫(yī)師共同清點(diǎn)并簽

名。

(6)對于表格中所列的手術(shù)器械和敷料名稱，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況

而XE。

(五)護(hù)理記錄

1.適應(yīng)范圍、記錄形式及內(nèi)容

(1)適應(yīng)范圍

適用于所有病重、病?；颊?以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者

等。

(2)記錄形式

以"護(hù)理記錄單”的表格形式進(jìn)行記錄。

(3)內(nèi)容

包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、住院病歷號(或病案

號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，出入液量、體溫、脈搏、呼

吸、血壓、病情觀察、護(hù)理措施和效果、根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)

測的項(xiàng)目,以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁碼等。

各醫(yī)院可根據(jù)本院實(shí)際情況選擇使用上述護(hù)理記錄單樣表,護(hù)理人

員可根據(jù)醫(yī)囑或病情需要求，增、減護(hù)理記錄的內(nèi)容。

2.基本要求

(1)記錄的頻次遵醫(yī)囑或視病情需要決定。病?；颊咧辽倜堪嘤涗?/p>

1次，病重患者至少每日記錄1次，所有患者病情發(fā)生變化或意外情況隨

時記錄。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

(2)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計并書寫，以簡化、實(shí)

用為原則。如外科手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返

回病室時間及狀況、傷口情況、引流情況等。

⑶記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、準(zhǔn)確、及時、簡潔，避免套話。依日期順序記

錄,體現(xiàn)病情的動態(tài)變化和內(nèi)容的連續(xù)性及完整性。

(4)突出中醫(yī)護(hù)理特色,體現(xiàn)中醫(yī)辨證施護(hù)內(nèi)容。

(5)危重、大手術(shù)患者，存在或潛在壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不

佳的患者，以及存在安全隱患的患者，經(jīng)護(hù)理部主任、科護(hù)士長或本病區(qū)

/科室