醫(yī)院培訓(xùn)課件：《妊娠與甲狀腺疾病的微理論》

妊娠與甲狀腺疾病

的微理論妊娠期母體甲狀腺功能的變化1妊娠期甲狀腺疾病診療指南要點

2

345

妊娠與甲狀腺疾病微理論講述的內(nèi)容

妊娠與甲狀腺疾病的認知產(chǎn)后甲狀腺炎妊娠與甲亢、甲減相互影晌

1

2

345

妊娠與甲狀腺疾病微理論講述的內(nèi)容

妊娠與甲狀腺疾病的的認知

甲狀腺是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺體，

甲狀腺激素具有促進物質(zhì)與能量代謝，促進生長和發(fā)育等重要生理作用。甲狀腺疾病是婦女妊娠期除糖尿病以外的最常見的內(nèi)分泌疾病，如妊娠合并甲亢、甲減以及產(chǎn)后甲狀腺炎，這些疾病無論對母體還是胎兒都會造成危害。

概述甲狀腺疾病已為全球第五大病因，預(yù)計2020年將躍升為第二大病因，將會是一種致命的疾病。而在前三位當(dāng)中，甲亢居首位，其次是甲狀腺結(jié)節(jié)、甲減、腫大、突眼。男女比例約為1:4.7。而甲亢患者之所以突飛猛增的一大原因：就是人們對甲亢癥狀的認識不足。甲狀腺疾病目前的現(xiàn)狀1.認知國內(nèi)研究結(jié)果顯示，妊娠前半期臨床甲減患病率為O.56％，

亞臨床甲減5.44％，低T4血癥2.15％，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽性率9.17％。目前醫(yī)學(xué)證據(jù)提示妊娠期甲狀腺疾病對母親和后代均可造成不良影響，表現(xiàn)形式的多樣化，各種不同甲狀腺功能狀態(tài)對妊娠和后代的影響還有很多懸而未決的問題。

甲狀腺疾病目前的現(xiàn)狀4

認知

國外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，

妊娠人群中:臨床甲亢的患病率為0.1％～O.4％，臨床甲減0.3％～O.5％，亞臨床甲減2％～3％，甲狀腺自身抗體在育齡婦女中的陽性率為5％～15％。

甲狀腺疾病目前的現(xiàn)狀5

認知

妊娠早期，血清HCG增加甲狀腺激素分泌增多反饋抑制促甲狀腺激素(TSH)分泌TSH在妊娠早期明顯下降。輕微的甲狀腺激素缺乏如亞臨床甲狀腺功能減退可對妊娠結(jié)果和后代神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生重大影響。妊娠合并甲亢如未控制，也會增加妊娠合并癥，嚴重影響妊娠結(jié)局。然而迄今為止,妊娠期甲狀腺疾病仍未得到廣泛重視

甲狀腺疾病目前的現(xiàn)狀5妊娠期母體甲狀腺功能的變化1

2

345

妊娠與甲狀腺疾病微理論講述的內(nèi)容

甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)

增加絨毛膜促性腺激素(hCG)增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加2.妊娠期母體甲狀腺功能的變化在妊娠過程中，母體甲狀腺發(fā)生一系列的生理適應(yīng)性變化，主要表現(xiàn)在:

認知

妊娠后，在雌激素刺激作用下，肝臟的TBG合成增加、TBG的代謝清除減慢、循環(huán)TBG水平明顯升高，血清TBG濃度從孕6～10周開始增加,在孕20～24周達到平臺,并持續(xù)妊娠的全過程,血清TBG達到非妊娠時基值的1.5～2倍。

認知(1)甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)水平升高

TBG增加

TBG的變化fT4↓(10％＿15％)→TSH輕度或中度↑血中TBG血清TT4和TT3增多，

FT4和FT3正常。

認知影響TBG的因素；

妊娠雄激素、服用雌激素糖皮質(zhì)激素低蛋血癥

、(2)絨毛膜促性腺激素（HCG）增加。由于HCG結(jié)構(gòu)與血清促甲狀腺激素（TSH）相似，hCG與TSH有相同的α亞單位、相似的β亞單位和受體亞單位,hCG升高可以導(dǎo)致垂體—

甲狀腺軸的抑制HCG的水平與TSH水平呈現(xiàn)一種鏡像關(guān)系2.妊娠期母體甲狀腺功能的變化

認知（2）絨毛膜促性腺激素(hCG)增加妊娠時血清hCG的濃度在受孕后的:第一周就開始增加.妊娠的最初3個月HCG增加，孕婦血中的FT4輕度升高，促甲狀腺素(TSH

)相應(yīng)減低。隨著胎齡的增長,孕婦血中TBG逐漸增多.

認知3個月內(nèi)達到高峰,然后下降,所以這種變化主要影響妊娠的1～3個月(孕早期)約20％的孕婦可檢測到HCG導(dǎo)致的TSH變化。血清hCG濃度每增加10000IU/L,血清T4濃度增加0.6pmol/L,同時血清TSH濃度減少0.1mIU/L

認知

妊娠早期血清hCG與TSH水平呈現(xiàn)一種對稱的鏡像變化關(guān)系，即從妊娠6周開始，血清hCG升高，妊娠8-10周達到最高峰，12周時維持較高水平，血清TSH下降趨勢，妊娠12周時最低；而血清FT4、FT3在妊娠6-10周一直處于相同水平，在妊娠12周時出現(xiàn)變化，F(xiàn)T4輕微降低，F(xiàn)T3輕微升高。，

妊娠對TT4的影響,主要是TBG與非妊娠比較，TBG增加了1.5倍，TT4在約為非妊娠時的1.5倍。在妊娠期間優(yōu)先選TT4不是FT4.評價甲狀腺功能.TT4第8周已上升50％，第10周上升至最高，增加60％左右，然后持續(xù)至分娩。FT4變化規(guī)律是高峰出現(xiàn)在8-12周，較基值增加10%-15％，然后下降，在20周回到非妊娠水平(如圖1)。

血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.HCG對妊娠期TH水平的影響

認知妊娠晚期，3.胎盤組織中的HCG

Ⅲ型脫碘酶(D3)水平顯著增加，使T4脫碘成為反T3(rT3)導(dǎo)致胎兒低T3、高rT3甲狀腺激素構(gòu)成特點。D3的功能是調(diào)節(jié)細胞內(nèi)的T3水平，其在胎盤和胎兒組織中的作用是保護發(fā)育中的組織避免暴露于高濃度的活性甲狀腺激素

認知與腎臟對碘的清除率增加以及向胎盤轉(zhuǎn)運增加有關(guān)。碘是人體中一種必需的微量元素。因為碘是合成甲狀腺激素的原料，缺碘可導(dǎo)致甲狀腺激素的合成和分泌減少，而甲狀腺激素又是人腦發(fā)育所必需的內(nèi)分泌激素。在碘缺乏地區(qū)，可引發(fā)妊娠甲狀腺腫。

近年來，妊娠合并甲狀腺功能異常逐漸引起了人們的重視4、母體碘的相對缺失，

認知

1

2

345

妊娠與甲狀腺疾病微理論講述的內(nèi)容

妊娠期甲狀腺疾病診療指南要點2011妊娠期甲狀腺疾病診療指南要點

對妊娠期甲狀腺疾病檢查的建議

妊娠期TSH水平新建議如下：

1.

妊娠初期：低于2.5，范圍0.1-2.5

2.

妊娠中期：0.2-3.0

3.

妊娠末期：0.3-3.0

妊娠期不論任何時候，只要TSH超過2.5，就應(yīng)檢查T4水平，以確定甲狀腺功能減退是否屬于顯性或亞臨床型。如T4低，則診斷為顯性甲狀腺功能減退，顯性甲狀腺功能減退必須治療。

如TSH高、T4正常，則診斷為亞臨床甲狀腺功能減退。要檢查TPOAb抗體如陽性應(yīng)加以治療。亞臨床甲狀腺功能減退對胎兒神經(jīng)系統(tǒng)認知功能發(fā)育的影響尚不清楚。

不管T4水平如何，如果TSH≥10

，都必須進行治療。在妊娠20周前，應(yīng)每4周監(jiān)測一次TSH，然后是26-32周間再監(jiān)測一次。

2011妊娠期甲狀腺疾病診療指南要點

★中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會以美國甲狀腺學(xué)會(ATA)2011年《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診斷和處理指南》為藍本，結(jié)合我國研究資料，于2012年頒布中國《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

無論是ATA還是我國《指南》均建議本單位或者本地區(qū)建立妊娠各期特異的促甲狀腺激素(TSH)和游離甲狀腺素(FT4)參考值，

ATA還給出了妊娠各期TSH的具體參考范圍。并支持妊娠期甲狀腺疾病的普遍篩查根據(jù)ATA指南的診斷標準妊娠期亞臨床甲減：

血清2.5mIU/L≤TSH≤10mIU/L，且FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5＿97.5th）。妊娠期臨床甲減：⑴血清TSH＞2.5mIU/L且FT4<參考值下限(2.5th)⑵血清TSH＞10mIU/L。根據(jù)ATA指南的診斷標準

妊娠期亞臨床甲亢：

血清TSH<0.1mIU/L且FT4在參考值范圍之內(nèi)(2.5一97.5th）妊娠期臨床甲亢：

血請TSH<0.1mIU/L，且FT4>妊娠參考值上限(97.5th）。妊娠期甲亢綜合征

血清TSH＜0.1mIU/L，F(xiàn)T4正?；蜉p度升高，可于妊中期自行恢復(fù)正常；且TRAb陰性

1

2

345

妊娠與甲狀腺疾病微理論講述的內(nèi)容

妊娠與甲亢、甲減及相互影晌

二、妊娠與甲亢

妊娠期甲亢包括妊娠前已確診的甲亢和妊娠期初診甲亢妊娠期甲亢大多數(shù)是Graves病，這是一種主要由自身免疫和精神刺激引起，特征有彌漫性甲狀腺腫和突眼。妊娠期甲亢的患病率為0.1%～0.2%。

1、概述：

病因

主要包括兩種類型妊娠一過性甲狀腺毒癥（GTT），與hCG濃度增高有關(guān),GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)

Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫,是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫疾病.Graves病病因和發(fā)病機制尚未完全闡明,在遺傳基礎(chǔ)上因精神刺激等因素誘發(fā)自身免疫反應(yīng)所致.

妊娠期甲亢的診斷標準為：1、甲狀腺激素分泌過多癥候群高代謝癥候群怕熱,多汗,疲乏無力,體重銳減糖耐量減低或使糖尿病加重血膽固醇降低負氮平衡

神經(jīng)系統(tǒng)：

神經(jīng)過敏，好動、焦躁易怒、失眠、手、舌眼瞼震顫、腱反射亢進,嚴重者可表現(xiàn)為精神分裂癥。心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、心動過速、心律失常，氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。

消化系統(tǒng)：多食消瘦，老年患者可有食欲減退，厭食，大便次數(shù)增多，肝功能異常生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng),男性陽痿，偶有乳腺發(fā)育TT3、TT4（或FT3、FT4）增高，TSH降低——甲亢（自身抗體陽性TRAb）FT3、TT3增高，

TSH降低——T3型甲亢FT4、TT4正常，F(xiàn)T4、TT4增高TSH降低——T4型甲亢FT3、TT3正常

TT3、TT4（或FT3、FT4）正常，TSH降低——亞臨床型甲亢TT3、TT4（或FT3、FT4）升高，TSH增高——中樞性甲亢可能2.實驗室甲亢的病情以TT4最高水平分度<1.4倍正常值上限者為輕度甲亢;>1.4倍正常值上限為中度甲亢;有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、肌病等為重度甲亢。(μg/l=0.001mg/lmg/l=1000μg/l)輔助診斷：超聲檢查CT、MRI檢查、放射性核掃描，細針穿刺活檢大量的證據(jù)表明了hCG有導(dǎo)致甲狀腺功能亢進的可能性，hCG和促甲狀腺激素(TSH)有相同的a亞單位、相似的B亞單位和受體亞單位，以及相似的三維結(jié)構(gòu)有關(guān),目前已發(fā)現(xiàn)正常婦女妊娠期血清hCG水平與甲狀腺功能間存在某種關(guān)系，而且這種關(guān)系存在著區(qū)域上的差異

。

國外研究，由于hCG異常分泌所致的甲亢是妊娠早期甲亢最常見的原因，其它原因(如Cr-aves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺毒性腺瘤及亞急性甲狀腺炎等)所致的妊娠早期甲亢所占比例不足10％

（2）hCG相關(guān)性甲亢

(一過性妊娠劇吐甲亢)

（2）hCG相關(guān)性甲亢

(一過性妊娠劇吐甲亢)

臨床特點常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相關(guān)性甲亢,hCG增高的水平與病情的程度相關(guān)無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥KimuraM,etal.ClinEndocrinol.1993

（2）hCG相關(guān)性甲亢(一過性妊娠劇吐甲亢)

甲狀腺無陽性體征。血清TSH水平減低、FT4或FT3增高;血清hCG水平增高,并且與病情的程度相關(guān),有助于與妊娠期Graves病的鑒別

1、妊娠早期可使甲亢癥狀進一步惡化，而妊娠

中、晚期可使甲亢癥狀緩解。

2、可使甲亢患者心臟病變加重。這是因為妊娠

可加重心臟負擔(dān)。

3、再次妊娠極易使甲亢復(fù)發(fā)，尤其在發(fā)生流

產(chǎn)、早產(chǎn)、分娩、手術(shù)產(chǎn)合并感染時甲亢癥

狀加重。

4、產(chǎn)褥期感染可加重甲亢，甚至激發(fā)甲狀腺危

象。

5、妊娠期抗甲狀腺藥物應(yīng)慎重，有些藥物一旦

停用，可使甲亢癥狀惡化。（一）妊娠對甲亢的影響

1、甲亢常合并月經(jīng)異常或無排卵，故不易妊娠。2、甲亢孕婦易致流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎兒發(fā)育遲緩。

3、甲亢時妊娠高血壓綜合征發(fā)生率增高。4、甲亢產(chǎn)婦臨產(chǎn)時易發(fā)生子宮收縮無力使難產(chǎn)和滯產(chǎn)率增加。

5、甲亢產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡率增加。

（二）甲亢對妊娠的影響

甲亢與先天畸形發(fā)生率的關(guān)系尚無定論2、甲亢對妊娠和胎兒的影響未控制的甲亢對妊娠婦女的不良影響包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇、充血性心力衰竭、甲狀腺危象、胎盤早剝和感染等對胎兒的影響有新生兒甲亢、宮內(nèi)生長遲緩、早產(chǎn)兒足月小樣兒(SGA)、死胎等Momotani等報道未接受治療的甲亢患者的胎兒畸形發(fā)生率為6%；經(jīng)ATD治療組的發(fā)生率則為1.7%；甲狀腺功能正常組的發(fā)生率為0.2%。

(三)甲亢對胎兒、新生兒的影響:

由于母體內(nèi)長效促甲狀腺素物質(zhì)通過胎盤進入胎兒體內(nèi)所致先天性甲亢。

1、患甲亢的婦女，不斷的藥物治療會抑制胎兒甲狀腺功能而引起先天性甲狀腺功能減退（呆小?。绊懱褐袠猩窠?jīng)系統(tǒng)發(fā)育,智力發(fā)育落后。2、患甲亢時，若用碘診斷和治療均可引起胎兒急性甲狀腺腫大，壓迫氣管引起窒息，嚴重者可致死胎。

妊娠期甲亢的治療

（1）孕前：

因甲亢對胎兒有一系列不良影響，如確診甲亢，應(yīng)待病情穩(wěn)定1～3年懷孕為妥，用藥（抗甲狀腺藥物或放射性碘）期間，不應(yīng)懷孕，應(yīng)采取避孕措施或者減少ATD的劑量,使血清FT4處于正常值的上1/3范圍,也可以懷孕一部分學(xué)者主張懷孕前應(yīng)當(dāng)停用MMI,改用PTU,避免MMI可能引起的畸形（2）孕期處理1）甲亢孕婦應(yīng)在高危門診檢查與隨訪，注意胎兒宮內(nèi)生長速度，積極控制妊娠期高血壓。

一般治療休息、補充足夠熱量、營養(yǎng)、糖、蛋白質(zhì)、維生素B失眠較重可給鎮(zhèn)靜安呡劑，心悸明顯給β受體阻制劑。。2）妊娠期可以耐受輕度甲亢,一般不用抗甲狀腺藥物治療，因抗甲狀腺藥物能透過胎盤影響胎兒甲狀腺功能。3)如需治療：妊娠期甲亢的治療首選ATD:丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巰咪唑(他巴唑,MMI)少數(shù)患者需要選擇手術(shù)治療禁用放射性碘治療甲狀腺功能亢進癥的治療一.）抗甲狀腺藥物治療1.硫脲類：丙基硫氧嘧啶（PTU）咪唑類：甲硫咪唑（他巴唑）2.作用機制：抑制TH合成，

PTU還在外周組織阻抑T4成轉(zhuǎn)換T3妊娠期ATD的比較

（3）妊娠期甲亢ATD的使用—目標妊娠期甲亢治療的目標是使用最小量的ATD,在盡可能短的時間內(nèi)使甲狀腺功能恢復(fù)正常,保證母體和胎兒健康。ATD劑量應(yīng)當(dāng)盡可能減小,指標是維持血清FT4在正常值的上1/3范圍起始劑量PTU100mg,每8小時一次,

MMI10mg,一日兩次。臨床癥狀和甲狀腺功能出現(xiàn)改善,ATD的劑量應(yīng)當(dāng)減少。最小劑量的ATD(PTU50mg/d或MMI5mg/d)維持甲狀腺功能正常持續(xù)數(shù)周后,可以停藥。目前主張維持治療到妊娠32～36周,可避免甲亢復(fù)發(fā)。手術(shù)治療

目前,治療妊娠期甲亢很少應(yīng)用手術(shù)方法。。（4）妊娠期甲亢ATD的用法

（5）妊娠期甲亢ATD的使用—監(jiān)測治療初期每2周檢查甲狀腺功能,以后4～6周檢查甲狀腺功能。在3～8周甲狀腺功能恢復(fù)正常。如果甲亢復(fù)發(fā),可以再次使用ATD治療甲亢要使用FT4作為監(jiān)測甲狀腺功能的指標,因為孕婦血清FT4水平與臍血的FT4水平顯著相關(guān)

TSH水平達到正常是甲亢得到有效控制的指標,此時,ATD應(yīng)當(dāng)減量或者停藥妊娠與甲低診斷即孕前確診，妊娠期初診臨床甲減：TSH↑，TT4/FT4↓亞臨床甲減：TSH↑TT4/FT4正常，低T4血癥：TSH正常，TT4/FT4降低甲狀腺功能減退在育齡婦女中的發(fā)生率約為2%～4%，TT3、TT4（或FT3、FT4）降低，TSH升高——甲減TT3、TT4（或FT3、FT4）正常，TSH升高（＞5mu/L)——亞臨床型甲減TT3、TT4（或FT3、FT4）降低，TSH正?；蜉p度增高——中樞性甲減可能實驗室檢查ATA推薦當(dāng)TSH

水平升高(≥2.5mIU/L)，伴有FT4水平下降，就可診斷臨床甲減;如果TSH≥10.0mIU/L，無論水平如何，也考慮是臨床甲減

我國指南推薦妊娠期臨床甲減的診斷標準為TSH>

妊娠期參考值上限(P97.5)，血清FT4<妊娠期參考值下限(P<2.5);同時也建議如果TSH>10.0mIU/L,無論FT4是否降低，應(yīng)按臨床甲減處理妊娠與甲低母體甲減對妊娠和胎兒的影響臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一StephenH.Thyroid2005,15(1):60-71.治療

L-T4為首選替代治療藥物L(fēng)-T4治療目標和劑量調(diào)整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4

2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量有學(xué)者建議TSH2.5mIU/L作為補充L-T4的目標值MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.JClinEndocrinMetab.2007如果調(diào)整L-T4劑量，每2-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應(yīng)當(dāng)避免與離子補充劑、含離子多種維生素、鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上MandelSJ,Thyroid.2005,15:44-53.

治療

1

2

345

妊娠與甲狀腺疾病微理論講述的內(nèi)容

產(chǎn)后甲狀腺炎

由于上述的妊娠期母體免疫狀態(tài)的改變，自身免疫甲狀腺病(MTD)在妊娠期和產(chǎn)后表現(xiàn)了許多特殊的形式，而AITD本身又常常影響妊娠過程。如圖2所示，甲狀腺自身