化學(xué)燒傷護(hù)理常規(guī)

化學(xué)燒傷護(hù)理常規(guī)【概念】化學(xué)燒傷(Chemicalburn)是指化學(xué)物質(zhì)對(duì)局部的損傷作用，主要是細(xì)胞脫水和蛋白質(zhì)變性，有的產(chǎn)熱而加重?zé)齻?。有的化學(xué)物質(zhì)被吸收后可發(fā)生中毒。包括各種酸、堿、磷、汽油、瀝青、水泥等化學(xué)物質(zhì)的燒傷?！局委煼绞健?.保守治療:暴露療法（酸燒傷、堿燒傷），包扎療法（磷燒傷）；應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；口服消腫止痛藥物。2.手術(shù)治療：清創(chuàng)術(shù)，切（削）痂植皮術(shù)?！咀o(hù)理措施】（一）入院評(píng)估1.患者神志、精神狀態(tài)、生命體征、自理能力、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、用藥史、過(guò)敏史等。2.評(píng)估創(chuàng)面：部位、面積及深度，化學(xué)物質(zhì)的名稱，有無(wú)化學(xué)藥物殘留，分泌物的顏色、氣味，顏面部燒傷的患者有無(wú)吸入性損傷，環(huán)形焦痂創(chuàng)面肢體末端血運(yùn)情況。3.伴隨癥狀：有無(wú)惡心、嘔吐、憋氣、呼吸困難等，大面積化學(xué)燒傷患者評(píng)估有無(wú)口渴，傷后是否排尿、尿色及量，大動(dòng)脈搏動(dòng)是否可觸及。4.心理狀態(tài)：有無(wú)緊張、焦慮、抑郁、易激惹、恐懼等心理異常。（二）休息與體位1.入院后取平臥位，患肢予抬高位，高于心臟水平。2.患肢功能位，根據(jù)受傷部位可適度旋轉(zhuǎn)、屈伸，下肢行踝泵運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。（三）病情觀察1.觀察創(chuàng)面情況：入院后評(píng)估患者受傷史，明確化學(xué)物質(zhì)種類，傷后應(yīng)用大量清水沖洗傷面，清除殘留的化學(xué)物質(zhì)，沖洗持續(xù)時(shí)間一般要求在2h以上；顏面部燒傷應(yīng)觀察有無(wú)眼瞼痙攣、流淚、結(jié)膜充血、角膜上皮損傷，如有應(yīng)立即用等滲鹽水或蒸餾水沖洗至少半小時(shí)，石灰燒傷在清洗前應(yīng)用干布將石灰去除，以免遇水后石灰生熱加深創(chuàng)面。2.觀察有無(wú)化學(xué)物質(zhì)中毒：（1）觀察患者有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：如興奮、面色潮紅、頭痛、眩暈、呼吸困難、抽搐等。（2）觀察有無(wú)呼吸系統(tǒng)癥狀：觀察呼吸的頻率，節(jié)律。（3）肝功能損害的觀察：觀察患者有無(wú)黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高。（4）腎功能損害的觀察：觀察患者的尿量、尿色，成人尿量低于70-100ml/h，小兒尿量低于1ml/h/kg，尿色呈醬油色或濃茶色（提示血紅蛋白/肌紅蛋白尿），為急性腎損傷的表現(xiàn)。（5）嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡查病房，觀察患者意識(shí)、生命體征和尿量的變化以及肢體的末梢循環(huán)情況。3.觀察有無(wú)創(chuàng)面感染：患者發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常值、創(chuàng)面水腫、異味、色澤污穢、有膿性分泌物等。隨病情進(jìn)展，觀察有無(wú)燒傷創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、呼吸、脈率加快、食欲減退、腹脹或腹瀉、可伴神志改變、精神癥狀如譫語(yǔ)、煩躁等，創(chuàng)面污穢、壞死組織及分泌物增多、可見(jiàn)壞死斑片、創(chuàng)面惡化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志的變化，觀察是否有感染性休克。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液，做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。（3）做好各種留置管道的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸創(chuàng)面戴手套，做好手衛(wèi)生。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。（5）病房每日紫外線消毒0.5-1小時(shí)，保持床單元整潔（四）疼痛與心理護(hù)理1.及時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，給予患者心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。2.化學(xué)燒傷為意外傷害，患者可能會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理，隨時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，為患者做好相應(yīng)心理護(hù)理。（五）用藥觀察與護(hù)理1.抗生素：確認(rèn)皮試陰性，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.消腫止痛藥物：對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理應(yīng)用止痛藥物。3.局部急救時(shí)中和劑的應(yīng)用：根據(jù)化學(xué)物質(zhì)的種類，合理應(yīng)用中和劑，并觀察患者的反應(yīng)。4.甘露醇及呋塞米：應(yīng)用后注意觀察患者的尿量變化及血清中鉀離子濃度。5.鈣劑的應(yīng)用：根據(jù)血鈣濃度，合理應(yīng)用鈣劑。6.破傷風(fēng)抗毒素/破傷風(fēng)免疫球蛋白：肌肉注射，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。（六）并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.肝腎功能的損傷：嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)尿量及顏色變化，成人尿量應(yīng)維持在80-100ml/h，小兒尿量維持在1ml/h/kg，必要時(shí)留置尿管。注意患者異常檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒征象。2.低血容量性休克：大面積化學(xué)燒傷患者入院后要立即建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用輸液泵控制液速。吸氧，應(yīng)用護(hù)架烤燈或燒傷大型遠(yuǎn)紅外線保暖。隨時(shí)觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)尿量及尿色，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及量。3.化學(xué)藥物中毒：苯中毒主要損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可出現(xiàn)眩暈、頭痛、呼吸困難，抽搐、血壓下降等癥狀，根據(jù)醫(yī)囑予吸氧，抽搐時(shí)做好安全管理、必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑；有機(jī)磷中毒主要表現(xiàn)神經(jīng)紊亂和胃腸道癥狀，潛伏期多為30min-12h，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心嘔吐、無(wú)力、視力模糊、流涎、震顫、抽搐、大小便失禁，輕癥者，應(yīng)用阿托品皮下注射，中重度者應(yīng)用阿托品及解磷定；氫氟酸中毒可引起低血鈣，注意觀察血鈣濃度。（七）圍手術(shù)期護(hù)理1、根據(jù)患者全般狀態(tài)及創(chuàng)面情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。2、具體護(hù)理措施見(jiàn)皮片/皮瓣移植術(shù)護(hù)理常規(guī)?！窘】抵笇?dǎo)】1.保持暴露創(chuàng)面及創(chuàng)周清潔、干燥，勿用衣物覆蓋，保持包扎敷料的清潔、干燥。2.患肢抬高位，根據(jù)受傷部位可進(jìn)行簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)活動(dòng)，如屈伸，踝泵練習(xí)。3.飲食指導(dǎo)，燒傷早期，宜進(jìn)食清淡易消化的食物，如菜粥、面條、雞蛋羹等。恢復(fù)期要進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，禁辛辣刺激性飲食。4.創(chuàng)面恢復(fù)后盡早行患肢功能鍛煉，如對(duì)指、握拳、屈伸等，每日3-5次，每次每個(gè)動(dòng)作做10-15次。5.向患者講解化學(xué)燒傷的急救處理知識(shí)。6.出院指導(dǎo)：創(chuàng)面已完全愈合患者保持創(chuàng)面皮膚的清潔