熱力燒傷（大面積）護(hù)理常規(guī)

熱力燒傷（大面積）護(hù)理常規(guī)【概念】大面積燒傷是指總面積在31%～79%或Ⅲ度燒傷面積在21%～49%。特大面積燒傷是指總面積在80%以上或Ⅲ度燒傷面積在50%以上。燒傷后機(jī)體迅速發(fā)生的變化為體液滲出。其主要病理生理變化為毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，機(jī)體喪失大量水分、鈉鹽和蛋白質(zhì)。較小面積的淺度燒傷，體液滲出主要表現(xiàn)為局部組織水腫，而大面積燒傷由于大量體液外滲，循環(huán)血量下降，容易導(dǎo)致低血容量性休克，具體表現(xiàn)為低血漿容量、低蛋白血癥、代謝性酸中毒、低鈉血癥等。臨床治療的關(guān)鍵為休克的防治，如如何改善血管通透性、減少或防止?jié)B出等。此期常見的內(nèi)臟并發(fā)癥為急性腎損傷、應(yīng)激性潰瘍、肺部并發(fā)癥、腦水腫等，應(yīng)注意防治?！局委煼绞健?.保守治療：創(chuàng)面涂藥；創(chuàng)面換藥；應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染；口服消腫止痛藥物。2.手術(shù)治療：清創(chuàng)術(shù)，切/削痂術(shù)，焦痂切開減張術(shù)，VSD負(fù)壓引流術(shù)，皮片移植術(shù)，皮瓣移植術(shù)，自體皮移植異體皮覆蓋術(shù)，MEEK植皮術(shù)等?！咀o(hù)理措施】（一）入院評(píng)估1.患者神志、精神狀態(tài)、生命體征、自理能力、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、用藥史、過敏史等。2.評(píng)估創(chuàng)面：部位、面積及深度，患肢末端血運(yùn)情況。3.伴隨癥狀：有無胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳炭末樣痰、哮鳴音等吸入性燒傷的跡象，有無口渴，傷后是否排尿、尿色及量，大動(dòng)脈搏動(dòng)是否可觸及等。4.有無復(fù)合傷：如高空墜落及機(jī)械作用形成骨折、關(guān)節(jié)脫位、腦外傷、軟組織損傷及內(nèi)臟損傷等。（二）休息與體位1.保暖：為患者應(yīng)用護(hù)架烤燈或大型遠(yuǎn)紅外線照射，使室溫冬季維持在30-32℃，夏季28～30℃。2.大面積燒傷患者急性體液滲出期入院后取平臥位，適當(dāng)抬高頭部。頭面部燒傷及吸入性損傷患者取半臥位或床頭抬高20-30°?；贾杼Ц呶?，高于心臟水平。視患者病情，遵照醫(yī)囑應(yīng)用翻身床定時(shí)翻身。3.患肢避免劇烈活動(dòng)，根據(jù)受傷部位可適度旋轉(zhuǎn)、屈伸，下肢行踝泵運(yùn)動(dòng)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。足部應(yīng)用支具垂直于床面，防止足下垂。4、視患者病情恢復(fù)情況，鼓勵(lì)其在佩戴下肢彈力套的前提下盡早離床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。（三）病情觀察1.觀察肢端血運(yùn)情況：環(huán)形深度創(chuàng)面會(huì)導(dǎo)致肢端血運(yùn)障礙，表現(xiàn)為肢體末端皮溫低、皮色青紫或發(fā)黑、腫脹、麻木感，應(yīng)于傷后48-72小時(shí)盡早行切開減張術(shù)，避免肢體壞死。2.觀察有無呼吸困難：注意觀察有無胸悶、呼吸困難、聲音嘶啞、咳炭末樣痰、哮鳴音等吸入性損傷的指征，根據(jù)醫(yī)囑給予吸氧，霧化吸入，必要時(shí)予氣管切開。軀干部位的環(huán)形深度創(chuàng)面會(huì)影響患者的呼吸功能，必要時(shí)行切開減張術(shù)。3.觀察有無創(chuàng)面感染：患者發(fā)熱、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯高于正常值、創(chuàng)面水腫、異味、色澤污穢、有膿性分泌物等。隨病情進(jìn)展，觀察有無燒傷創(chuàng)面膿毒癥發(fā)生，表現(xiàn)為高熱、呼吸、脈率加快、食欲減退、腹脹或腹瀉、可伴神志改變、精神癥狀如譫語、煩躁等，創(chuàng)面污穢、壞死組織及分泌物增多、可見壞死斑片、創(chuàng)面惡化，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性心肌炎、中毒性肝炎、休克等，危及生命。（1）嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志的變化，觀察是否有感染性休克。（2）遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液，做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。（3）做好各種留置管道的護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，接觸創(chuàng)面戴手套，做好手衛(wèi)生。（4）指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，忌食辛辣刺激性食物，可少量多餐，以增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力。（5）病房每日紫外線消毒0.5-1小時(shí)，保持床單元整潔4.觀察尿量及尿色：成人尿量低于70-100ml/h，小兒尿量低于1ml/h/kg，尿色呈醬油色或濃茶色（提示血紅蛋白/肌紅蛋白尿），為急性腎損傷的表現(xiàn)。（1）應(yīng)嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和生命體征，每小時(shí)監(jiān)測(cè)尿量及顏色變化，必要時(shí)留置尿管。遵照醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，注意輸液的量和速度，保證充足的補(bǔ)液量。（2）遵醫(yī)囑正確應(yīng)用甘露醇或呋塞米利尿并堿化尿液。 （四）疼痛與心理護(hù)理1.及時(shí)評(píng)估患者的疼痛情況，給予患者心理護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。2.燒傷多為意外傷害，患者可能會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理，隨時(shí)關(guān)注患者心理狀態(tài)，為患者做好相應(yīng)心理護(hù)理。（五）用藥觀察與護(hù)理1.抗生素：確認(rèn)皮試陰性，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。2.消腫止痛藥物：對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)估，合理應(yīng)用止痛藥物。3.磺胺嘧啶銀/2%碘酒：根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)外涂創(chuàng)面，觀察成痂轉(zhuǎn)歸情況。4.破傷風(fēng)抗毒素/破傷風(fēng)免疫球蛋白：肌肉注射，預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。5.質(zhì)子泵抑制劑：預(yù)防或治療應(yīng)激性潰瘍。（六）并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.急性腎功能不全：⑴嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)尿量及顏色變化，成人尿量應(yīng)維持在80-100ml/h，小兒尿量維持在1ml/h/kg，必要時(shí)留置尿管。⑵嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)體重、血壓及腎功能動(dòng)態(tài)變化。⑶注意患者異常檢驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中毒征象。⑷嚴(yán)重水腫者應(yīng)臥床休息，水腫消失后方可下床活動(dòng)。⑸給予優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，水腫嚴(yán)重及少尿時(shí)給予低鹽飲食，限制水的攝入量，多尿期給予充足熱量及水果、蔬菜。⑹遵醫(yī)囑按時(shí)用藥。2.低血容量性休克：⑴入院后立即建立有效靜脈通路，遵醫(yī)囑快速補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用輸液泵控制液速。⑵吸氧、心電多功能監(jiān)測(cè)。定時(shí)測(cè)量生命體征，病情有變化時(shí)隨時(shí)測(cè)量記錄。⑶應(yīng)用護(hù)架烤燈或燒傷大型遠(yuǎn)紅外線為患者保暖，以病人不冷、舒適為宜。⑷隨時(shí)觀察患者意識(shí)和生命體征，監(jiān)測(cè)尿量及尿色，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及量。補(bǔ)液有效指標(biāo)：①病人神志清楚、安靜合作；②無明顯口渴；③脈搏有力；④血壓：收縮壓大于90mmHg;⑤末梢循環(huán):肢端溫暖；⑥尿量：成人尿量應(yīng)維持在80-100ml/h，小兒尿量維持在1ml/h/kg，傷前有心、肝、腎臟病癥的老年人可適當(dāng)酌減。消化性潰瘍：傷后早期建立有效靜脈通路，確保輸液順暢，保證有效液體復(fù)蘇。視患者病情，盡早給予腸道營養(yǎng)，保證能量供應(yīng)，促進(jìn)腸道復(fù)蘇，減少胃腸道細(xì)菌移位發(fā)生腸源性感染。嚴(yán)格按照護(hù)理級(jí)別巡查病房，監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，觀察有無嘔血、黑便等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予相應(yīng)處理。遵醫(yī)囑正確應(yīng)用預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物。減少探視及陪住人員，預(yù)防感染。墜積性肺炎：大面積燒傷患者入院后需長期臥床，機(jī)體自主活動(dòng)能力差，呼吸功能及排痰能力都會(huì)受到一定程度的影響。=1\*GB2⑴保持呼吸道通暢：定時(shí)協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)患者有效呼吸、咳嗽排痰，遵醫(yī)囑應(yīng)用超聲霧化吸入。必要時(shí)給予吸痰。=2\*GB2⑵監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律及血氧飽和度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，報(bào)告醫(yī)生給予處理。=3\*GB2⑶在病情允許的情況下多飲水，以達(dá)到稀釋痰液、促進(jìn)痰液排出的目的。=4\*GB2⑷病室每日開窗通風(fēng)，保持病室內(nèi)空氣清潔，每日紫外線消毒。=5\*GB2⑸鼓勵(lì)患者自行翻身，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)。=6\*GB2⑹每日行口腔護(hù)理，確保患者口腔內(nèi)清潔。5.腸系膜綜合征：發(fā)病時(shí)間大多數(shù)在燒傷后3-4周，也可發(fā)生在傷后10天左右，在臨床上主要表現(xiàn)為飯后無痛性飽脹、呃逆、惡心、嘔吐，上腹部或臍周輕度疼痛。應(yīng)注意觀察患者有無腹脹、腹痛，嘔吐等癥狀，并觀察嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量。病情較重者應(yīng)予禁食、留置胃腸減壓，注意觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好各留置管道的護(hù)理；病情較輕者囑患者進(jìn)食清淡、易消化食物，進(jìn)食時(shí)或餐后取俯臥位，有利于減輕腸系膜上動(dòng)脈的壓迫，緩解梗阻癥狀。（七）圍手術(shù)期護(hù)理1、根據(jù)患者全般狀態(tài)及創(chuàng)面情況確定手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式。2、具體護(hù)理措施見皮片/皮瓣移植術(shù)護(hù)理常規(guī)。【健康指導(dǎo)】1.保持包扎敷料的清潔、干燥。2.患肢抬高位，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。3.飲食指導(dǎo)：傷后早期禁食水，待病情允許進(jìn)食后囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物，禁辛辣刺激性飲食。4.保持大便通暢、避免用力排便。5.保持平和心態(tài)，避免情緒激動(dòng)