大腸癌護(hù)理常規(guī)

大腸癌護(hù)理常規(guī)【概念】大腸癌是起源于大腸粘膜上皮的\o"惡性腫瘤"惡性腫瘤，是最常見(jiàn)的\o"消化道"消化道惡性腫瘤之一。為\o"結(jié)腸癌"結(jié)腸癌(carcinomaofcolon)和\o"直腸癌"直腸癌(carcinomaofrectum)的總稱。早期多無(wú)特異性表現(xiàn)或癥狀，疾病進(jìn)展過(guò)程中可出現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊、腸梗阻等癥狀。【治療方式】1.化學(xué)藥物治療2.手術(shù)治療：結(jié)腸癌：右半結(jié)腸切除術(shù)、橫結(jié)腸切除術(shù)、左半結(jié)腸切除術(shù)、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)。直腸癌：局部切除、腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)、經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌切除近端造口遠(yuǎn)端封閉術(shù)、后盆臟器清掃術(shù)、全盆腔清掃術(shù)?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：年齡、性別、生命體征、飲食生活習(xí)慣、大小便、伴隨疾病(糖尿病、冠心病、高血壓等)、家族史、過(guò)敏史等，評(píng)估自理能力、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)、壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)和臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查。(二)病情觀察1.異常癥狀觀察：腹痛、腹瀉、排便習(xí)慣改變、大便性狀改變、膿血便、腹部壓痛、腹部包塊等情況。2.伴隨癥狀觀察：嘔吐、消瘦、貧血、尿頻、尿痛、骶尾部疼痛。3.查體：腹部聽(tīng)診與觸診；直腸指診。4.護(hù)理措施：進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，高風(fēng)險(xiǎn)給予相應(yīng)護(hù)理措施；臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與篩查；協(xié)助完成輔助檢查；監(jiān)測(cè)生命體征。二.術(shù)前護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)前補(bǔ)充高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化、營(yíng)養(yǎng)豐富的少渣飲食，如魚(yú)、瘦肉、乳制品等;必要時(shí)，少量多次輸血、輸白蛋白等，以糾正貧血和低蛋白血癥。若病人出現(xiàn)明顯脫水及急性腸梗阻，及早糾正機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，以提高其對(duì)手術(shù)的耐受性。2.向患者介紹手術(shù)目的、方法，手術(shù)后注意事項(xiàng)等。3.腸道準(zhǔn)備(1)飲食準(zhǔn)備:術(shù)前3日進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，如稀飯、蒸蛋;術(shù)前1～2日起進(jìn)無(wú)渣流質(zhì)飲食。具體應(yīng)用時(shí)應(yīng)視病人有無(wú)長(zhǎng)期便秘史及腸道梗阻等進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。術(shù)前8小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲。(2)腸道清潔:一般于術(shù)前1日進(jìn)行腸道清潔。用法：術(shù)前一日18:00左右口服瀉劑(復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散)①配制方法：將一盒內(nèi)A、B、C三包一并倒入1000ml溫開(kāi)水中，攪拌至完全溶解，即可服用。②服用方法及用量：一般為2盒，首次服用600-1000ml，以后每隔10-15分鐘服用一次，每次250ml,直至服完。開(kāi)始口服的速度宜快，有排便后可適當(dāng)減慢速度，多飲水總量達(dá)2000m以上，直至排出的糞便呈無(wú)渣、清水樣為止，全過(guò)程約需3～4小時(shí)。不良反應(yīng)：常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、飽脹感，少見(jiàn)有腹痛、嘔吐、肛門(mén)不適等一過(guò)性消化道反應(yīng)。若患者在服藥后未排便前腹脹嚴(yán)重或不適，可放慢服用速度或暫停服用，待癥狀消除后再繼續(xù)服用至排出水樣清便。年邁體弱、心腎等臟器功能障礙以及腸梗阻者不宜選用。4.呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備：戒煙，指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練(指導(dǎo)患者用鼻吸氣，口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮攏似吹口哨或魚(yú)嘴狀，持續(xù)而緩慢的呼氣，同時(shí)收縮腹部。吸與呼時(shí)間之比1:2或1:3，盡量深吸慢呼，呼吸7~8次/min，10~15min一次。每天訓(xùn)練2次。)和有效咳嗽訓(xùn)練(先行5~6次深而慢的呼吸，于深吸氣末屏氣1~2s，身體前傾，然后用力咳嗽，將痰咳出；或在排痰前，應(yīng)先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動(dòng)，再深吸一口氣后，用力咳嗽，一般均可使痰液順利排出。)5.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日患者沐浴、清潔術(shù)區(qū)皮膚，術(shù)日剔除術(shù)區(qū)毛發(fā)(上至劍突，下至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及會(huì)陰部，兩側(cè)至腋后線，剔除陰毛。Miles手術(shù)包括臀部。)。腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前1日進(jìn)行臍部清潔。6.指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng),預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓。7.皮試、備血，術(shù)日晨根據(jù)醫(yī)囑留置胃管(必要時(shí))、尿管，遵醫(yī)囑應(yīng)用術(shù)前抗生素。8.進(jìn)入手術(shù)室前，取下活動(dòng)性假牙、發(fā)卡、首飾，女性患者不要化妝、涂指甲油等。三.術(shù)后護(hù)理(一)評(píng)估：患者神志、生命體征、手術(shù)方式、輸血、用藥情況、尿量、切口、引流情況、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。給予吸氧、多功能監(jiān)測(cè)。(二)體位與活動(dòng)：全麻未醒者,取平臥位,頭偏向一側(cè),使口腔分泌物及嘔吐物易于流出,避免誤吸。全麻清醒者,生命體征平穩(wěn)后給予半臥位。鼓勵(lì)病人盡早床上活動(dòng),逐漸離床活動(dòng)，預(yù)防壓瘡和深靜脈血栓，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。(三)營(yíng)養(yǎng)支持與飲食護(hù)理：(1)腸外營(yíng)養(yǎng)：術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水、電解質(zhì)及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。禁食期間，給予腸外營(yíng)養(yǎng)。輸注TNA時(shí)合理控制輸入速度，營(yíng)養(yǎng)液輸注速度不宜快，開(kāi)始速度宜慢，約100ml/h，2～3h后可調(diào)至150～200ml/h,不超過(guò)200ml/h，以免快速輸注時(shí)導(dǎo)致病人因臉部潮紅、出汗、高熱和心率加快等而感覺(jué)不舒適。監(jiān)測(cè)血糖、血常規(guī)、血生化、體溫的變化。(2)飲食：術(shù)后48-72小時(shí)肛門(mén)排氣或腸造口開(kāi)放后，若無(wú)腹脹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，飲水無(wú)不適后可進(jìn)流質(zhì)飲食，但忌進(jìn)易引起脹氣的食物(牛奶、豆?jié){等);術(shù)后1周進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，2周左右可進(jìn)普食，注意補(bǔ)充高熱量、高蛋白、低脂、維生素豐富的食品，如豆制品、蛋、魚(yú)等。(四)病情觀察：術(shù)日及術(shù)后1-3日：1.病情觀察：密切觀察患者的生命體征(體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛)、意識(shí)情況、胃腸功能恢復(fù)情況、活動(dòng)情況，有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2.引流管觀察：密切觀察引流管是否通暢，引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后3-7日：病情觀察：密切觀察患者胃腸功能恢復(fù)情況、進(jìn)食后腹部情況、引流液顏色，性質(zhì)、量。術(shù)后8-15日：病情觀察：生命體征、患者活動(dòng)、進(jìn)食情況。(五)傷口護(hù)理：注意觀察傷口有無(wú)滲血、滲液，有無(wú)感染表現(xiàn)，如有滲出或污染，及時(shí)更換敷料。(六)疼痛護(hù)理：評(píng)估腹部疼痛情況，注意腹部體征，指導(dǎo)指導(dǎo)患者正確使用自控鎮(zhèn)痛泵止痛(鎮(zhèn)痛泵的副作用，如惡心、嘔吐、頭暈等)，疼痛嚴(yán)重時(shí)，可遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛劑，觀察藥物止疼效果。(七)引流管護(hù)理：1)腹腔引流管護(hù)理：注意妥善固定腹腔引流管并標(biāo)識(shí)清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于腹壁或大腿，將引流管懸掛于床旁，防止病人在變換體位時(shí)壓迫、折疊、扭曲或因牽拉引流管而脫出。平臥時(shí)，高度不超過(guò)腋中線；離床活動(dòng)時(shí)，固定于衣服下角，不超過(guò)引流口處。保持引流管通暢，每班擠壓引流管，防止凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。注意觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。如短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)大量血性引流液(如lh＞200ml)，且引流管手摸可感觸到溫?zé)?，提示有活?dòng)性出血；引流液中出現(xiàn)腸內(nèi)容物，提示腸瘺；引流液混濁伴膿栓常為感染。引流管保持無(wú)菌，每周更換引流袋2次。每日統(tǒng)計(jì)記錄引流量。2)尿管護(hù)理：妥善固定尿管并標(biāo)識(shí)清楚，使用3M彈力膠帶規(guī)范固定(高橋式固定)于大腿，引流袋的位置應(yīng)低于膀胱水平以，利于引流和防止尿液返流。保持尿管通暢。注意觀察并記錄尿液的顏色、量。保持尿管無(wú)菌，每周更換引流袋2次。尿道口護(hù)理2次/日，除去分泌物，預(yù)防尿路感染。(八)患者臥床期間按要求指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽、叩背協(xié)助咳痰，遵醫(yī)囑行霧化吸入，預(yù)防術(shù)后肺部感染。指導(dǎo)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)；遵醫(yī)囑進(jìn)行氣壓治療，預(yù)防下肢深靜脈血栓。(九)腸造口護(hù)理1.腸造口評(píng)估1)活力:正常腸造口顏色呈紅色，表面光滑濕潤(rùn)。術(shù)后早期腸黏膜輕度水腫屬正?，F(xiàn)象，1周左右水腫會(huì)消退。2)高度:腸造口一般高出皮膚表面1～2cm，利于排泄物進(jìn)入造口袋內(nèi)。3)形狀與大小:腸造口一般呈圓形或橢圓形，結(jié)腸造口比回腸造口直徑大。2.造口袋的使用1)佩戴造口袋:一般于手術(shù)當(dāng)日或術(shù)后2～3日開(kāi)放結(jié)腸造口后即佩戴造口袋。造口袋有2種:①一件式造口袋:底盤(pán)與便袋合一，使用時(shí)只需將底盤(pán)直接粘貼于造口周圍皮膚上即可，用法簡(jiǎn)單，但清潔不方便;②兩件式造口袋:底盤(pán)與便袋分離，使用時(shí)先將底盤(pán)粘貼于造口周圍皮膚上，再將便袋安裝在底盤(pán)上，便袋可隨時(shí)取下進(jìn)行清洗。當(dāng)造口袋內(nèi)充滿1/3的排泄物時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒，以防因重力牽拉而影響造口底盤(pán)的粘貼。2)更換造口袋:①取下造口袋:動(dòng)作輕柔，以免損傷皮膚。②清潔造口:先用生理鹽水或溫水清潔造口及周圍皮膚，再用干的清潔柔軟的毛巾、紗布或紙巾抹干，觀察造口及周圍皮膚情況。③測(cè)量造口:用造口測(cè)量板測(cè)量造口的大小。④裁剪底盤(pán)開(kāi)口:根據(jù)測(cè)量的結(jié)果，在底盤(pán)開(kāi)口裁剪至合適大小，原則上底盤(pán)開(kāi)口直徑大于造口直徑1-2cm。⑤粘貼底盤(pán):揭除底盤(pán)的粘貼保護(hù)紙，底盤(pán)開(kāi)口正對(duì)造口將底盤(pán)平整地粘貼在造口周圍皮膚上，用手均勻按壓底盤(pán)及周邊，使其與皮膚粘貼緊密;若為兩件式造口袋，先粘貼底盤(pán)，再將便袋安裝在底盤(pán)上。⑥扣好造口袋尾袋夾。3.飲食指導(dǎo):①宜進(jìn)食高熱量、高蛋白、富含維生素的少渣食物;②食用過(guò)多膳食纖維食物，可能會(huì)引起糞便干結(jié)和排便困難，甚至出現(xiàn)腸梗阻，故只能適量進(jìn)食:③洋蔥、大蒜、豆類、山芋等可產(chǎn)生刺激性氣味或脹氣，不宜過(guò)多食用;④少吃辛辣刺激食物，多飲水。(十)并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理1.切口感染:監(jiān)測(cè)病人的生命體征情況，觀察切口有無(wú)充血、水腫、劇烈疼痛等，道醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗生素。有腸造口者，術(shù)后2～3日內(nèi)取腸造口側(cè)臥位，腹壁切口與腸造口間用塑料薄膜隔開(kāi)，及時(shí)更換浸濕的輔料，避免從腸造口流出的排泄物污染腹壁切口;有會(huì)陰部切口，可于術(shù)后4-7日以1:5000高錳酸鉀溫水坐浴，2次/日。合理安排換藥順序，先腹部切口，后會(huì)陰部切口;若發(fā)生感染，選用抗菌類敷料或清創(chuàng)。2.吻合口瘺:①原因:術(shù)前腸道準(zhǔn)備不充分、病人營(yíng)養(yǎng)狀況不良、術(shù)中誤傷、吻合口縫合過(guò)緊影響血供等都可導(dǎo)致吻合口瘺。②表現(xiàn):病人突發(fā)腹痛或腹痛加重，部分可有明顯腹膜炎體征，若留有引流管的可觀察到引流出混濁液體。③護(hù)理:為避免刺激吻合口影響愈合，術(shù)后7～10日內(nèi)切忌灌腸;嚴(yán)密觀察病人有無(wú)吻合口瘺的表現(xiàn):一日發(fā)生吻合口瘺，應(yīng)禁食、胃腸減壓，行盆腔灌洗，同時(shí)予以腸外營(yíng)養(yǎng)支持，必要時(shí)行急診手術(shù)。3.造口及周圍皮膚并發(fā)癥1)造口出血:多由于腸造口黏膜與皮膚連接處的毛細(xì)血管及小靜脈出血或腸系膜小動(dòng)脈未結(jié)扎或結(jié)扎線脫落所致。出血量少時(shí)，可用棉球和紗布稍加壓迫;出血較多時(shí)，可用1％腎上腺素溶液浸濕的紗布?jí)浩然蛴迷颇习姿幏弁夥?大量出血時(shí)，需縫扎止血。2)造口缺血壞死:多由于造口血運(yùn)不良、張力過(guò)大引起。術(shù)后密切觀察腸造口的顏色并解除一切可能對(duì)造口產(chǎn)生壓迫的因素。若腸造口出現(xiàn)暗紅色或紫色，提示腸黏膜缺血;若局部或全部腸管變黑，提示腸管缺血壞死，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師予以處理。3)造口狹窄:由于造口周圍瘢痕攣縮，可引起造口狹窄。觀察病人是否出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、停止排氣、排便等腸梗阻癥狀，也可將示指緩慢插入造口進(jìn)行探查。若造口狹窄應(yīng)在造口處拆線愈合后定期進(jìn)行擴(kuò)肛。4)造口回縮:可能是造口腸段系膜牽拉回縮、造口感染等因素所致。輕度回縮時(shí)，可用凸面底盤(pán)的造口袋;嚴(yán)重者需手術(shù)重建造口。5)造口脫垂:大多由于腸段保留過(guò)長(zhǎng)或固定欠牢固、腹壁肌層開(kāi)口過(guò)大、術(shù)后腹內(nèi)壓增高等因素引起。輕度脫垂時(shí)，無(wú)需特殊處理;中度可手法復(fù)位并用腹帶稍加壓包扎;重癥者需手術(shù)處理。6)皮膚黏膜分離:常因造口局部壞死、縫線脫落或縫合處感染等引起。分離較淺者，可先用水膠體敷料保護(hù)，再用防漏膏阻隔后粘貼造口袋;分離較深者，多用藻酸鹽類敷料填塞，再用防漏膏阻隔后粘貼造口袋。7)糞水性皮炎:多由于造口位置差難貼造口袋、底盤(pán)開(kāi)口裁剪過(guò)大等導(dǎo)致糞便長(zhǎng)時(shí)間刺激皮膚所致。針對(duì)病人情況，指導(dǎo)病人使用合適的造口護(hù)理用品并正確護(hù)理造口。8)造口旁疝:主要因造口位于腹直肌外或腹部肌肉力量薄弱及持續(xù)腹內(nèi)壓增高等所致。應(yīng)指導(dǎo)病人避免增加腹內(nèi)壓，如避免提舉重物、治療慢性咳嗽和排尿困難、預(yù)防便秘，可佩戴特制的疝氣帶;嚴(yán)重者需行手術(shù)修補(bǔ)?！窘】抵笇?dǎo)】1.飲食與運(yùn)動(dòng):根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)飲食，術(shù)后宜進(jìn)食新鮮蔬菜、水果，多飲水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物;行腸造口者還需注意控制過(guò)多粗纖維及易致脹氣的食物等。鼓勵(lì)規(guī)律生活，適量參加體育鍛煉。2.工作與社交:保持心情舒暢，避免自我封閉，應(yīng)盡可能地融入正常的生活、工作和社交活動(dòng)中。對(duì)于有腸造口的病人，可參加造口病人聯(lián)誼會(huì)，學(xué)習(xí)交流彼此的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，重拾自信。3.結(jié)腸灌洗指導(dǎo):永久性結(jié)腸造口病人進(jìn)行結(jié)腸灌洗，可以