主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)

主動(dòng)脈夾層護(hù)理常規(guī)【概念】主動(dòng)脈夾層是主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的簡(jiǎn)稱，指主動(dòng)脈內(nèi)膜于部分中層裂開，血液在主動(dòng)脈壓力作用下進(jìn)入裂開的間隙，形成血腫并主要向遠(yuǎn)端延伸擴(kuò)大。主動(dòng)脈夾層常發(fā)生于近端胸主動(dòng)脈，易發(fā)生夾層破裂，死亡率極高?！局委煼绞健?.藥物治療：應(yīng)用降壓藥物控制血壓、疼痛劇烈者給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。2.介入治療：僅限于B性?shī)A層患者，可應(yīng)用導(dǎo)管技術(shù)，在夾層部位植入覆膜支架。3.手術(shù)治療：體外循環(huán)下行人工血管置換術(shù)?！咀o(hù)理措施】一.入院護(hù)理(一)評(píng)估：一般狀況評(píng)估：生命體征、飲食、睡眠、大小便、心理狀態(tài)、自理能力、家族史、用藥史、過敏史等。2.進(jìn)行疼痛評(píng)估，自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和臨床營(yíng)養(yǎng)篩查，依風(fēng)險(xiǎn)篩查進(jìn)行護(hù)理和宣教。3.心理社會(huì)評(píng)估：有無緊張、焦慮、抑郁、易激惹、恐懼等心理異常及其職業(yè)、付費(fèi)方式、陪護(hù)成員等社會(huì)支持情況。(二)病情觀察1.癥狀觀察⑴疼痛：疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因等。⑵腹部癥狀：有無腹痛、腹脹。2.護(hù)理措施⑴體位：絕對(duì)臥床休息。⑵氧療：吸氧2L/min。⑶用藥護(hù)理：高血壓患者給予靜脈泵入硝普鈉降壓治療。劇烈疼痛者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物。⑷病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、患者意識(shí)情況及尿量變化。二.術(shù)前護(hù)理1.緊急處理：立即安排床位，吸氧，心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，描記心電圖，遵醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥、鎮(zhèn)痛藥物。2.飲食護(hù)理：囑患者攝入高蛋白、高纖維素、豐富纖維素、易消化軟食。3.藥物護(hù)理：掌握血管活性藥物的作用和副作用，指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)。4.體位與活動(dòng)：保持環(huán)境安靜，臥床休息，限制活動(dòng)與探視，減少各種不良刺激，積極治療咳嗽、便秘。告知患者絕對(duì)戒煙。5.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛的位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等。備好嗎啡、地佐辛等止疼藥，必要時(shí)可4-6小時(shí)重復(fù)給藥。6.控制血壓的護(hù)理：理想血壓應(yīng)為將收縮壓控制在100-120mmHg之間。靜脈應(yīng)用硝普鈉液路為專用。7.心理護(hù)理：由于該病起病急、病死率高，患者和家屬會(huì)出現(xiàn)恐懼心理，向患者及家屬介紹疾病和手術(shù)的相關(guān)知識(shí)，以緩解其恐懼和焦慮。8.呼吸系統(tǒng)準(zhǔn)備：①戒煙:吸煙者術(shù)前2周戒煙，防止術(shù)后呼吸道分泌物過多。②深呼吸運(yùn)動(dòng):指導(dǎo)胸部手術(shù)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，具體方法是先用鼻深吸氣，盡量使腹部隆起，堅(jiān)持3～5秒，呼氣時(shí)縮唇，氣體經(jīng)口緩慢呼出。③有效咳嗽:指導(dǎo)病人取坐位或半坐臥位，咳嗽時(shí)將雙手交叉，手掌根部放在切口兩側(cè)，向切口方向按壓，以保護(hù)傷口，先輕輕咳嗽幾次，使痰液松動(dòng)，然后再深吸氣后用力咳嗽，排出痰液。④控制感染:已有呼吸道感染者，術(shù)前給予有效治療。9.胃腸道準(zhǔn)備:術(shù)前一日清淡易消化飲食，手術(shù)前禁食8~12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。術(shù)前一日晚灌腸或服用瀉劑。10.皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前一日患者應(yīng)沐浴、做好個(gè)人衛(wèi)生，不能沐浴的患者盡量給予擦浴，按醫(yī)囑術(shù)日備皮。11.健康指導(dǎo):①向患者介紹手術(shù)目的、方法，手術(shù)后注意事項(xiàng)、心臟外科監(jiān)護(hù)室內(nèi)交流技巧，入心臟外科監(jiān)護(hù)室內(nèi)所需的生活用品等。②指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng),預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓。③適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者床上使用便器，以適應(yīng)術(shù)后床上排尿和排便。12.術(shù)日晨護(hù)理:①術(shù)日晨根據(jù)醫(yī)囑留置胃管、尿管、攜帶必要的用物。②進(jìn)入手術(shù)室前，取下活動(dòng)性假牙、發(fā)卡、首飾，女性患者不要化妝、涂指甲油等。三.術(shù)后護(hù)理(一)評(píng)估1.一般情況：生命體征，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射情況。2.專科情況：氣管插管深度，中心靜脈置管深度、固定及通暢性，引流管固定及通暢性，動(dòng)脈置管固定及通暢性，導(dǎo)尿管固定及通暢性，末梢血運(yùn)情況。心電圖，血?dú)夥治觥?二)活動(dòng)與飲食飲食指導(dǎo)：應(yīng)用氣管插管期間，遵醫(yī)囑給予鼻飼米湯、酸奶、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液等。拔除氣管插管后6小時(shí)可試飲水，無嗆咳可進(jìn)食流食，逐步過渡到半流食、軟食、普通飲食。飲食宜清淡、給予高蛋白、高維生素飲食。術(shù)后功能鍛煉：①患者鎮(zhèn)靜期間護(hù)士給予肢體的被動(dòng)鍛煉。②患者清醒后可進(jìn)行肢體的主動(dòng)活動(dòng)。③拔除氣管插管后患者可進(jìn)行床上活動(dòng)。依據(jù)患者的耐受能力逐漸進(jìn)行肌肉被動(dòng)和主動(dòng)訓(xùn)練。④病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者盡早下床運(yùn)動(dòng)。(三)病情觀察1.監(jiān)護(hù)室術(shù)后護(hù)理遵循【體外循環(huán)術(shù)后護(hù)理常規(guī)】。2.分別監(jiān)測(cè)上、下肢雙路血壓，有時(shí)甚至是監(jiān)測(cè)左上、左下、右上、右下肢三路、四路血壓，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)分支血管阻塞及組織灌注不良。3.給予患者雙上肢約束，術(shù)后血壓平穩(wěn)者給予床頭抬高30°，每2小時(shí)更換一次體位，但盡量避免左側(cè)臥位。對(duì)于搬動(dòng)后血壓下降明顯的患者只給予床頭抬高30°暫不予更換體位。(三)并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.腦功能障礙觀察：患者的意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)情況。護(hù)理：①保證充分供氧，防止腦部缺血缺氧。②對(duì)于蘇醒延遲、神志不清者，遵醫(yī)囑應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和脫水藥物。用藥：甘露醇注射液①應(yīng)用前需檢查有無結(jié)晶，如有結(jié)晶需置入熱水待結(jié)晶完全溶解后再應(yīng)用。②20%甘露醇250ml，在30-60min內(nèi)靜點(diǎn)完畢。③應(yīng)用該藥注意觀察水電解質(zhì)情況，及藥物有無外滲。2.腎功能不全觀察：每小時(shí)記錄尿量；監(jiān)測(cè)尿比重、尿素氮和血清肌酐的變化。護(hù)理：①疑似腎功能不全者，立即停用腎毒性藥物，限制水、鈉的攝入。②急性腎功能衰竭的，配合醫(yī)生給予透析治療。利尿藥--呋塞米①應(yīng)用0.9%氯化鈉稀釋。②每日總劑量不超過1000mg，速度不超過4mg/min。③應(yīng)用該藥時(shí)注意補(bǔ)充鉀鹽。④觀察水、電解質(zhì)情況。3.出血觀察：①定時(shí)擠壓引流管，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。②監(jiān)測(cè)活化凝血酶原時(shí)間（ACT)。③觀察手術(shù)切口處有無滲血。護(hù)理：①保持引流管通暢，給予持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后早期每半小時(shí)擠壓引流管，可能有活動(dòng)性出血立即報(bào)告醫(yī)生。②遵醫(yī)囑給予應(yīng)用止血藥物。③術(shù)后早期血壓控制在90-120/50-80mmHg。④需到手術(shù)室行二次開胸止血術(shù)的，護(hù)士做好相關(guān)準(zhǔn)備。用藥：硫酸魚精蛋白，1mg硫酸魚精蛋白可中和100單位肝素。應(yīng)用時(shí)需注意：①每次用量不超過50mg，2小時(shí)內(nèi)用量不超過100mg。②10分鐘內(nèi)輸入量不超過50mg。③該藥品禁與堿性物質(zhì)接觸。④應(yīng)用過程中注意觀察有無血壓下降、心動(dòng)過緩、過敏性休克等。4.感染觀察：監(jiān)測(cè)體溫變化。護(hù)理：①嚴(yán)格無菌操作。②遵醫(yī)囑給予廣譜、聯(lián)合、大劑量應(yīng)用抗生素。③對(duì)高熱患者抽取血培養(yǎng)。5.血栓和栓塞觀察：肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)情況，皮溫、皮色、感覺。護(hù)理：①術(shù)后早期及予肢體保暖。②遵醫(yī)囑應(yīng)用抗凝藥，并觀察有無出血等不良反應(yīng)?！窘】抵笇?dǎo)】1.行為指導(dǎo)：嚴(yán)格戒煙、限酒，適量運(yùn)動(dòng)，控制體重，規(guī)律生