機(jī)械通氣常見并發(fā)癥預(yù)防及處理

機(jī)械通氣常見并發(fā)癥預(yù)防及處理應(yīng)用機(jī)械通氣患者易發(fā)生并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)、肺不張、呼吸道堵塞、肺氣壓傷、通氣不足、呼吸性堿中毒、呼吸機(jī)依賴、氧中毒等一、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)【臨床表現(xiàn)】行機(jī)械通氣治療48小時(shí)后患者出現(xiàn)高熱、呼吸道分泌物增加等癥狀；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷主要依靠胸部x線片及痰菌培養(yǎng)陽性。【預(yù)防及處理】1.嚴(yán)格掌握氣管插管、氣管切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。2.加強(qiáng)病房消毒管理，每日進(jìn)行環(huán)境表面的消毒。嚴(yán)格執(zhí)行探視制度。接觸病人和操作前后均應(yīng)嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格無菌操作技術(shù)?？刂骗h(huán)境因素及手衛(wèi)生，防止交叉感染。3.加強(qiáng)呼吸機(jī)管路管理：濕化器用水使用無菌蒸餾水，呼吸機(jī)管路每1-2周更換一次，推薦使用一次性管路，遇污染時(shí)及時(shí)更換；及時(shí)清除冷凝水，冷凝水按污染水處理，防止管路集水瓶中冷凝水溢流，不可直接傾倒在室內(nèi)地面，保持呼吸機(jī)的集水瓶在呼吸環(huán)路的最低位．并及時(shí)倒去瓶內(nèi)的冷凝水，防止冷凝水逆流入氣道。4.若無禁忌癥應(yīng)將患者頭胸部抬高30°～45°，并協(xié)助患者翻身拍背及震動(dòng)排痰，以減少胃液反流和誤吸的發(fā)生。患者行腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，盡量采用空腸鼻飼管，尤其在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)過程中及之后一段時(shí)間，應(yīng)保持患者處于半臥位。鼻飼時(shí)液體輸注速度約20～40滴／分，切勿過快以防返流，密切觀察患者面色、呼吸。放氣管套管氣囊前徹底吸痰，防止誤吸。5.注意人工氣道氣囊壓力監(jiān)測和保持，每4～6小時(shí)監(jiān)測一次，維持人工氣道氣囊壓力在20～30cmH2O，防止口鼻腔內(nèi)容物和胃內(nèi)容物反流和誤吸。6.保持患者口腔衛(wèi)生，每日進(jìn)行口腔護(hù)理4次，減少口咽部細(xì)菌定植。建議使用有聲門下吸引的人工氣道，并保持吸引暢通，減少聲門下內(nèi)容物誤吸。7.避免機(jī)械通氣患者持續(xù)鎮(zhèn)靜。進(jìn)行鎮(zhèn)靜評分，并每日喚醒，防止鎮(zhèn)靜過深。9.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血?dú)庾兓?，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。二、肺不張【臨床表現(xiàn)】1.肺不張的體征：氣管偏向患側(cè)，患肺語顫增強(qiáng)，呼吸音減弱或消失。胸部x線：縱隔和氣管影均向患側(cè)移位，肺紋理增多、致密。側(cè)位片可見不張肺組織呈楔形或三角形密度影增高，其尖端指向肺門。2.低氧血癥：由肺不張引起的低氧血癥其主要特點(diǎn)是通過調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)往往不易糾正，即使應(yīng)用PEEP，效果也相當(dāng)有限?！绢A(yù)防及處理】1.應(yīng)用呼吸機(jī)過程中，嚴(yán)密觀察管道有無松脫、漏氣，觀察患者呼吸情況，監(jiān)測血氧變化。2.吸入氧濃度限制在50％以下，防止氧中毒所致肺不張。3.幫助患者濕化、翻身、拍背及吸痰，對不張的肺區(qū)加強(qiáng)體位引流。4.肺不張一經(jīng)明確，即應(yīng)立即采用必要的措施，如及時(shí)行氣管切開，以保證進(jìn)行充分的氣道濕化和吸痰，有時(shí)需借助纖維支氣管鏡對肺不張的部位進(jìn)行充分的吸引。三、呼吸道堵塞【臨床表現(xiàn)】病人出現(xiàn)焦慮、煩躁、紫紺等低氧血癥及高碳酸血癥的表現(xiàn)；呼吸窘迫，呼吸頻率>30次／分鐘；若梗阻嚴(yán)重可致窒息、心動(dòng)過速、心律失常、心跳停止。若一側(cè)下呼吸道梗阻時(shí)，聽診兩側(cè)呼吸音不對稱，一側(cè)有哮鳴音或管樣呼吸音?！绢A(yù)防及處理】1.保持呼吸道通暢。及時(shí)清除口腔、鼻腔、咽喉部分泌物及返流的胃液。開放套囊之前，務(wù)必吸凈口咽分泌物。2.使用呼吸機(jī)前，先檢查呼吸機(jī)裝置是否完好。一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。3.如因插管過深引起，可將導(dǎo)管后退2-3cm。4.備好基本搶救設(shè)備，包括氧氣、簡易呼吸器、面罩、氣管內(nèi)插管設(shè)備以及吸引裝置。5.導(dǎo)管、套管、氣囊引起的堵塞，應(yīng)及時(shí)予以更換。若為痰栓阻塞導(dǎo)管端部，可在纖維支氣管鏡下去除液態(tài)或固態(tài)梗阻物。四、肺氣壓傷【臨床表現(xiàn)】1.張力性氣胸表現(xiàn)為呼吸減慢或呼吸暫停、紫紺、低血壓和心排量減少、心動(dòng)過速或過緩、一側(cè)叩診清音或胸部運(yùn)動(dòng)不對稱等。2.縱隔氣腫常是肺氣壓傷的重要征象。病人主訴胸痛。50％出現(xiàn)Hamman體征(縱隔摩擦音)。3.低氧血癥和高碳酸血癥。4.心包氣腫是心包填塞是唯一征象。5.空氣栓塞時(shí)將出現(xiàn)血壓下降、心肌梗死、肺梗死等。【預(yù)防及處理】1.機(jī)械通氣時(shí)盡量使用較小的潮氣量。同時(shí)降低吸氣壓峰值，使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥，維持血容量正常。2.避免用高的PEEP／CPAP，以減少呼吸死腔。一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào)。3.允許性高碳酸血癥：一般認(rèn)為血液pH不低于7.20和PaCO2在70～80mmHg之間是可以接受的。PaCO2過高時(shí)可通過增加呼吸頻率來降低PaCO2；血液pH過低時(shí)，應(yīng)適當(dāng)少量補(bǔ)堿。4.出現(xiàn)張力性氣胸者，緊急時(shí)在氣胸側(cè)第二肋間隙腋中線外側(cè)穿刺或置人靜脈導(dǎo)管。連接注射器抽氣。隨后進(jìn)行胸腔閉式引流。5.心包氣腫時(shí)行心包穿刺術(shù)。五、氧中毒【臨床表現(xiàn)】早期表現(xiàn)為氣管刺激癥狀。如難以控制的干咳、呼吸急促、血壓下降、胸骨后銳痛，早期肺功能可無異常，18小時(shí)后出現(xiàn)肺活量降低，繼而肺順應(yīng)性下降。24～48小時(shí)內(nèi)可伴發(fā)ARDS。發(fā)生肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)液體滲出，可有咯血的臨床表現(xiàn)?！绢A(yù)防及處理】1.目前尚無有效逆轉(zhuǎn)氧中毒的方法，適當(dāng)補(bǔ)充維生索C和E可配合預(yù)防其發(fā)生。2.預(yù)防氧中毒的主要措施是盡量避免FiO2>60％。3.吸氧過程中，經(jīng)常做血?dú)夥治?，?dòng)態(tài)觀察氧療效果。一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)氧中毒，立即降低吸氧流量，并報(bào)告醫(yī)生，對癥處理等。六、通氣不足【臨床表現(xiàn)】病人可出現(xiàn)煩躁、呼吸頻率變慢，顏面潮紅。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)昏迷。血?dú)夥治鼋Y(jié)果PCO2>50mmHg。有些病人可伴有不同程度的低氧血癥，臨床上出現(xiàn)PO2或SaO2下降。【預(yù)防及處理】1.如分泌物黏稠不易排出，可加強(qiáng)氣道濕化和充分吸引。如存在支氣管痙攣，可應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。如導(dǎo)管或套管移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整位置，必要時(shí)及時(shí)更換。2.調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)，對通氣不足的病人，首選調(diào)整I／E。七、呼吸性堿中毒【臨床表現(xiàn)】患者出現(xiàn)躁動(dòng)、抽搐等癥狀。血?dú)夥治鯬CO2<30-35mmHg?！绢A(yù)防及處理】1.去除過度通氣的原因，如病人因疼痛、精神緊張而導(dǎo)致呼吸頻率過快，則可使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；如病人存在代謝性酸中毒，可靜脈補(bǔ)充碳酸氫鈉予以糾正。2.調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)：①呼吸頻率的調(diào)整：先將病人的呼吸頻率調(diào)整至正常水平（16～20次／分鐘)，對呼吸頻率正常的病人，可將呼吸頻率降至正常偏低(10～12次／分鐘)。②呼吸頻率得到控制的基礎(chǔ)上，如仍通氣過度。可通過調(diào)整Tv、I／E等參數(shù)糾正呼吸性堿中毒。八、呼吸機(jī)依賴【臨床表現(xiàn)】試行撤機(jī)后患者出現(xiàn)呼吸困難、心律加快、血壓下降、意識障礙；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示低氧血癥或二氧化碳潴留?！绢A(yù)防及處理】