：肌少癥的診療共識(shí)解讀與研究進(jìn)展

最新：肌少癥的診療共識(shí)解讀與研究進(jìn)展人口老齡化已經(jīng)成為了一個(gè)全球面臨的公共問(wèn)題，骨骼肌減少癥簡(jiǎn)稱肌少癥（sarcopenia），是一種描述影響老年人的漸進(jìn)性骨骼肌質(zhì)量、力量和功能喪失的疾病，它增加了跌倒、骨折和虛弱的風(fēng)險(xiǎn)，造成相當(dāng)大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著2019年亞洲肌少癥工作小組推出最新的診斷共識(shí)，人們對(duì)肌少癥又有了新的認(rèn)識(shí)，本文將對(duì)歐洲及亞洲肌少癥工作小組最新的診療共識(shí)以及目前肌少癥的主要研究趨勢(shì)、診療進(jìn)展以及其與退變性脊柱疾病、骨質(zhì)疏松的關(guān)系等進(jìn)行綜述。骨骼肌減少癥簡(jiǎn)稱肌少癥（sarcopenia），源于希臘語(yǔ)。1989年，由Rosenberg[1]首次提出“Sarcopenia”這一術(shù)語(yǔ)來(lái)描述年齡相關(guān)的肌肉減少癥。2010年，歐洲老年人肌少癥工作組（EuropeanWorkingGrouponSarcopeniainOlderPeople,EWGSOP）最早公布了肌少癥的共識(shí)：肌少癥是一種進(jìn)行性、廣泛性的骨骼肌質(zhì)量及力量下降，以及由此導(dǎo)致的體能下降、生活質(zhì)量下降和死亡等不良后果的綜合征[2-3]。肌少癥是老年綜合癥狀之一，可能增加跌倒、骨折和低生活質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步導(dǎo)致虛弱、殘疾和高死亡率[4]。此外，肌少癥還與多種疾病有關(guān)，如骨質(zhì)疏松癥、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病和認(rèn)知障礙[5]。世界60歲以上人口數(shù)量預(yù)計(jì)將在未來(lái)30年翻一番，全世界肌少癥的患病人數(shù)預(yù)計(jì)將從2010年的5000萬(wàn)人增加到2050年的2億人，其經(jīng)濟(jì)成本也在逐年激增[6-7]。肌少癥已經(jīng)成為危害老年人健康最重要的慢性病之一，近年來(lái)對(duì)于與年齡相關(guān)的肌少癥越來(lái)越引起廣泛關(guān)注，肌少癥的預(yù)防和管理已被公認(rèn)為一個(gè)亟待解決的全球性問(wèn)題。1肌少癥的病因肌量和肌力在人的一生中是不斷變化的，在青壯年（40歲時(shí)）達(dá)最高水平，男性高于女性。據(jù)報(bào)道，50歲以后，人們的腿部肌量每年減少1%～2%，肌力每年減少1.5%～5%[8]。肌少癥的病因通常被認(rèn)為是多因素的，包括體育活動(dòng)減少、營(yíng)養(yǎng)不良、疾病誘因、炎癥通路激活、神經(jīng)肌肉連接喪失、線粒體異常、衛(wèi)星細(xì)胞數(shù)量減少和激素變化[9]。缺乏鍛煉被認(rèn)為是肌少癥的首要危險(xiǎn)因素。此外，人體激素和細(xì)胞因子失衡會(huì)導(dǎo)致肌肉質(zhì)量和力量的損失。肌少癥還與身體殘疾和靜止等不良后果相關(guān)，可能導(dǎo)致患者喪失獨(dú)立性、身體更加虛弱、生活質(zhì)量較差、醫(yī)療費(fèi)用增加，最終導(dǎo)致患者死亡[10]。2肌少癥的流行病學(xué)由于研究人群、研究方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)等的不同，不同研究顯示肌少癥的患病率存在較大差異[11-12]。目前估計(jì)其在全球范圍內(nèi)的患病率為10%，并且由于人口老齡化，預(yù)計(jì)在未來(lái)幾十年內(nèi)患病率會(huì)顯著增加[13]。據(jù)報(bào)道，中國(guó)60歲以上的社區(qū)老年人肌少癥的發(fā)病率達(dá)10.4%[14]。在1000名來(lái)自日本人群的老年參與者中，使用歐洲肌少癥工作組給出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌少癥的患病率為男性13.8%（平均年齡75.7歲），女性12.4%（平均年齡74.4歲）[15]。歐洲男性和女性（平均年齡67歲）骨骼肌減少癥的患病率分別為4.6%和7.9%[16]。3肌少癥的診療共識(shí)3.1歐洲共識(shí)解讀2010年，歐洲老年人肌少癥工作組（EWGSOP）公布了肌少癥的定義，在原有的基礎(chǔ)上增加了肌肉功能，針對(duì)篩選的目標(biāo)人群是65歲及以上的人。2018年（歐洲老年人肌少癥工作組2次會(huì)議）EWGSOP2018更新了肌少癥的定義：肌少癥是一種肌肉疾?。∪馑ソ撸涓词侨嗽谝簧邪l(fā)生的肌肉不良變化。與前一版的歐洲共識(shí)相比，EWGSOP2018主要提出以下幾點(diǎn)：①低肌力是肌少癥診斷的關(guān)鍵特征；②進(jìn)一步完善了診斷流程，分為篩查發(fā)現(xiàn)、明確診斷和評(píng)估嚴(yán)重程度；③提出了肌少癥診斷的明確數(shù)據(jù)指標(biāo)。此外建議使用SARC-F問(wèn)卷作為篩選工具（見表1）[17]。EWGSOP2018采用低肌力作為肌少癥的主要指標(biāo)：肌力低的人被診斷為“可能的肌肉減少癥”；當(dāng)肌肉質(zhì)量較低時(shí)，個(gè)體隨后被診斷為“肌減少癥”；如果身體表現(xiàn)不佳（6m步行速度<1m/s或5次起坐時(shí)間>12s）則被診斷為“重度肌少癥”[5]。3.2最新亞洲共識(shí)與歐洲共識(shí)的異同亞洲人相對(duì)于歐洲人在體型、體成分組成、生活方式和體力活動(dòng)方面存在差異，因此在肌少癥診斷方面需有特殊考慮。2019年，亞洲肌少癥工作小組（AsianWorkingGroupforSarcopenia,AWGS）發(fā)布肌少癥共識(shí)，其定義及診斷策略類似EWGSOP2010，但基于亞洲數(shù)據(jù)對(duì)肌少癥每個(gè)診斷條目的界值做了調(diào)整[18-19]。診斷策略是此次AWGS2019的亮點(diǎn)，其給出適用于社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及研究機(jī)構(gòu)的診療路徑（見圖1）。另外，AWGS2019較EWGSOP2018在診斷策略上略有不同，EWGSOP2018的肌少癥定義強(qiáng)調(diào)肌肉力量是首要指標(biāo)，在肌肉力量下降同時(shí)有肌肉質(zhì)量下降可診斷為肌少癥。因軀體功能與不良預(yù)后相關(guān)，可作為評(píng)價(jià)肌少癥的嚴(yán)重程度；相比EWGSOP2018，AWGS2019認(rèn)為肌肉力量和軀體功能下降均是肌肉質(zhì)量下降的結(jié)果，而且對(duì)預(yù)后有不良影響，因此只要肌力或功能下降，合并肌肉質(zhì)量下降即可診斷為肌少癥，若肌力和功能同時(shí)下降，則為嚴(yán)重肌少癥[18]。2014年，AWGS首次發(fā)布肌少癥共識(shí)，2019年AWGS再次發(fā)布新的針對(duì)亞洲人的共識(shí)。根據(jù)AWGS2019肌少癥在亞洲所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①肌肉力量下降（握力，男性<28kg，女性<18kg）；②軀體功能下降（5次起坐時(shí)間>12s或6米徒步速度<1m/s）；③骨骼肌含量（DXA：男性<7kg/m2，女性<5.4kg/m2）。診斷：①或②+③=肌少癥；①+②+③=嚴(yán)重肌少癥。綜上所述，對(duì)比AWGS2019和AWGS2014，肌少癥診斷在男性握力和步速界值方面有更新，評(píng)估軀體功能已不局限于步速，5次起坐試驗(yàn)和簡(jiǎn)易體能測(cè)試（shortphysicalperformancebattery,SPPB）可代替步速。AWGS2019更加注重診斷界值對(duì)不良臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，由此強(qiáng)調(diào)診斷對(duì)干預(yù)的意義。3.3肌減少癥影像學(xué)：舊證據(jù)和新見解多種成像方式，包括雙能X線骨密度儀（DXA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MR）和超聲（US）可用于評(píng)估肌肉質(zhì)量，并輔助肌少癥的診斷[20]。在不同程度上，所有這些方法都可以為肌少癥的診斷提供定量數(shù)據(jù)，因此隨著時(shí)間的推移是可重復(fù)和可比較的。DXA是臨床實(shí)踐中最常用的一種，具有準(zhǔn)確和廣泛可用的優(yōu)點(diǎn)，也是唯一具有公認(rèn)的肌少癥診斷截止值的放射學(xué)工具；CT和MR被認(rèn)為是評(píng)價(jià)肌肉質(zhì)量和脂肪浸潤(rùn)的參考標(biāo)準(zhǔn)；超聲一直被認(rèn)為是肌少癥的一個(gè)小工具，但由于其重現(xiàn)性較低、準(zhǔn)確性低并且操作者技術(shù)差異大，應(yīng)用較少。到目前為止，CT可能是最簡(jiǎn)單和最有前途的方式，盡管受限于肌肉分割所需的長(zhǎng)時(shí)間。通過(guò)總結(jié)各種影像學(xué)檢查手段在肌肉減少癥診斷中的應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)，來(lái)指導(dǎo)臨床工作（見表2）。4肌少癥的相關(guān)研究進(jìn)展4.1肌少癥與退變性脊柱疾病的關(guān)系在臨床中很多腰椎管狹窄、退變性脊柱側(cè)彎的患者，通過(guò)檢查往往合并有肌少癥，肌少癥與退變性脊柱疾病的關(guān)系是近年來(lái)研究的熱點(diǎn)，一些研究調(diào)查了腰椎管狹窄（lumbarspinalstenosis,LSS）患者肌減少癥的患病率[21-22]。Matsuo等[23]發(fā)現(xiàn)，與健康的老年人相比，LSS患者有更高的肌少癥患病率，他們將178例患者被納入研究：其中肌少癥組35例和非肌少癥組143例，發(fā)現(xiàn)肌少癥的患病率為19.7%，肌少癥組患者的腰椎椎體平均滑移率明顯高于非肌少癥組；與無(wú)肌少癥的患者相比，LSS和肌少癥的患者有更高程度的腰椎滑移和更低的BMI、BMD和身體功能，并報(bào)道更嚴(yán)重的腰痛。Park等[21]報(bào)道了由握力（低握力）定義的肌少癥男性<26kg，女性<18kg），與年齡和性別匹配的對(duì)照組（平均年齡68.2歲，肌少癥患病率24%）相比，在LSS患者中更普遍（平均年齡67.9歲；肌少癥患病率為24%）。Eguchi等[22]報(bào)道，肌少癥的患病率（定義為四肢骨骼肌含量<5.46kg/m2）在LSS女性患者中為16%（平均年齡72.9歲），在退行性腰椎側(cè)凸女性患者中為46.6%（平均年齡74.8歲）。關(guān)于軀干肌肉與椎體滑移的關(guān)系，Zhu等[24]在體外的有限元研究中證明了背部肌肉力量的減少導(dǎo)致腰椎下段剪切力的明顯變化。該小組的結(jié)論是，從生物力學(xué)的角度來(lái)看，減少整個(gè)背部肌肉的力量可能會(huì)導(dǎo)致或加劇伴有前滑的退行性椎體滑移。在這里，肌少癥組不僅有較低的四肢肌肉量，他們比非肌少癥組也有較低的軀干肌肉量。因此，軀干肌萎縮可能加重了LSS和肌少癥患者的退行性椎體滑移。4.2肌少癥與骨質(zhì)疏松的關(guān)系近年來(lái)的基礎(chǔ)和臨床研究集中在肌少癥與骨質(zhì)疏松的關(guān)系上[25-26]。Hida等[25]報(bào)道，與無(wú)髖部骨折的患者相比，髖部骨折患者有更高的肌少癥患病率和更多的腿部肌肉質(zhì)量和全身骨密度（BMD）下降。肌肉質(zhì)量的增加與骨量的增加和骨折風(fēng)險(xiǎn)的降低有關(guān)[27]，在一項(xiàng)對(duì)老年男性的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，老年男性中合并有骨骼肌少癥者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[28]。握力較低與總體積骨密度和皮質(zhì)厚度的快速下降有關(guān)[29]，肌肉組織和骨代謝之間的一些聯(lián)系可能被體液因子的釋放所調(diào)節(jié)。骨骼肌被認(rèn)為是人體最大的內(nèi)分泌器官，由骨骼肌細(xì)胞分泌的體液因子被稱為“肌因子”。骨還具有內(nèi)分泌器官的功能，由成骨細(xì)胞或骨細(xì)胞分泌的體液因子稱為“骨因子”。最近發(fā)現(xiàn)了一個(gè)新基因序列FAM210A[30]，該序列在人體的肌肉線粒體和細(xì)胞質(zhì)中表達(dá)，而在骨中不表達(dá)。敲除FAM210A的小鼠出現(xiàn)下降骨密度、骨生物力學(xué)強(qiáng)度和破骨細(xì)胞活性升高伴小梁骨和皮質(zhì)骨的微結(jié)構(gòu)惡化。這些發(fā)現(xiàn)表明FAM210A可能參與調(diào)節(jié)骨結(jié)構(gòu)和功能。此外，肌少癥顯示出老年人跌倒和隨后骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加，特別是與骨質(zhì)疏松癥相關(guān)時(shí)[31-33]。5肌少癥的治療進(jìn)展迄今為止，臨床實(shí)踐中用于肌少癥的治療方案包括補(bǔ)充蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D和肌酸[34-35]，通過(guò)阻力訓(xùn)練來(lái)增加肌肉含量和力量[36-37]，振動(dòng)療法已經(jīng)被證明可以提高身體性能[38]。近年來(lái)，干細(xì)胞療法由于其再生能力和產(chǎn)生抗炎細(xì)胞因子，而抗炎細(xì)胞因子反過(guò)來(lái)改變微環(huán)境，促進(jìn)神經(jīng)再生和再生方面的不斷研究，有可能成為緩解肌少癥的一種新的治療干預(yù)手段[39-40]。然而，干細(xì)胞移植受到幾個(gè)因素的限制，包括倫理、排斥反應(yīng)和生產(chǎn)限制，因此，使用干細(xì)胞分泌體（干細(xì)胞產(chǎn)生的主要抗炎成分）可能是比直接使用干細(xì)胞更好的選擇。更重要的是，到目前為止，許多關(guān)于肌少癥的研究都在研究運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)和蛋白質(zhì)補(bǔ)充劑對(duì)人體減輕肌少癥的影響，但沒(méi)有人觀察運(yùn)動(dòng)與同時(shí)使用干細(xì)胞分泌組的影響，這可能是一種新的抗肌少癥方法，可能提供比其他經(jīng)典方法更好的結(jié)果。6小結(jié)與展望肌少癥是一種與年齡相關(guān)的衰弱狀態(tài)