口腔科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師職稱外傷牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后形成異位牙根病例報告專題報告

口腔科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師職稱外傷牙根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后形成異位牙根病例報告專題報告年輕恒牙牙根發(fā)育的關(guān)鍵在于上皮根鞘（HertwigSepithelialrootsheath，HERS），其是在牙根開始發(fā)育時，內(nèi)釉上皮和外釉上皮在頸環(huán)處增生，向未來根尖孔方向生長而形成的一種雙層結(jié)構(gòu)。被HERS包繞在內(nèi)的根尖牙乳頭干細胞（stemcellsfromapicalpapilla，SCAP）可被其誘導(dǎo)分化為成牙本質(zhì)細胞，不斷形成根部牙本質(zhì)；當(dāng)根部牙本質(zhì)開始礦化時，HERS斷裂，牙囊干細胞進入，分化為成牙骨質(zhì)細胞。隨著牙本質(zhì)和牙骨質(zhì)的不斷沉積，牙根逐漸發(fā)育完成。齲病、牙外傷、牙齒發(fā)育異常以及醫(yī)源性因素均可造成年輕恒牙的牙髓感染、壞死甚至根尖周炎，造成牙根發(fā)育停止。目前，年輕叵牙感染牙髓的治療方法主要是根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)依賴于根尖殘留的生活牙髓、根尖端的牙乳頭及根尖周組織中的HERS不斷分化為成牙本質(zhì)細胞，沉積牙本質(zhì)，使牙根繼續(xù)發(fā)育。根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后可有以下4種預(yù)后類型：（1）根尖繼續(xù)發(fā)育，管腔縮小，根尖封閉；（2）根管腔無變化，根尖封閉；（3）x線片上未見牙根繼續(xù)發(fā)育，但根管內(nèi)探測有明顯阻力，說明根尖處有薄的鈣化屏障；（4）X線片上見在根端1/3處形成鈣化屏障。本文報道1例年輕恒牙外傷1年后出現(xiàn)根尖周炎癥狀，常規(guī)進行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)成功保留患牙。在術(shù)后9個月隨訪中發(fā)現(xiàn)在主牙根末端有一根尖樣結(jié)構(gòu)形成的特殊預(yù)后類型。1.病例資料患者女，10歲。以“右上前牙牙齦腫包1周”為主訴于2008—03—27來中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科就診?；颊?年前，右上前牙外傷部分脫出，于外院固定1個月；1周前，發(fā)現(xiàn)右上前牙牙床反復(fù)腫包，有膿溢出?；颊呷斫】担瑹o藥物過敏史。臨床檢查：到叩痛（±），松動度（一），唇側(cè)牙齦瘺孔，有膿溢出。影像學(xué)檢查：刖牙根未發(fā)育完成，根尖周陰影，長度較止短約3mm（圖1a）。臨床診斷為1慢性根尖周炎。治療計劃為型根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。第一階段治療：到開髓，揭髓頂，取髓，根管預(yù)備和沖洗，氫氧化鈣根管封藥，氧化鋅暫封。2周后復(fù)查到暫封物完好，叩痛（一），松動度（一），唇側(cè)牙齦瘺孔愈合，根管內(nèi)無滲出，進行Vitapex（NeoDentalChemicalProductsCo．Ltd，Tokyo，Japan）根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。術(shù)后3個月復(fù)查，到叩痛（一），松動度（一），根尖片示根尖周陰影范圍縮小，有硬組織修復(fù)影像；更換Vitapex重新進行根尖誘導(dǎo)。每3個月定期復(fù)查。在術(shù)后9個月復(fù)查時，到叩痛（一），松動度（一），根尖片示根尖周陰影繼續(xù)減小，患牙根尖與主根分離，并繼續(xù)發(fā)育成為獨立的根尖，而主根管末端約2mm的硬組織屏障形成，主根的長度和根管壁厚度沒有繼續(xù)發(fā)育。見圖1b～f。圖1

第一階段治療及隨訪X線片（白色箭頭所示為異位牙根尖）。3術(shù)前X線片；b根尖誘導(dǎo)成形術(shù)即刻；c、術(shù)后3個月根尖誘導(dǎo)成形術(shù)即刻；d術(shù)后9個月；e術(shù)后12個月；f術(shù)后15個月第二階段治療：18個月后，患牙無任何不適，—到根尖鈣化屏障完全形成，x線片示根尖牙根樣結(jié)構(gòu)仍然存在，且逐漸清晰。遂進行型永久性根管充填治療，3M光敏樹脂修復(fù)。隨訪至3年結(jié)束。見圖2。圖2

第二階段治療及隨訪x線片。a術(shù)后l8個月，進行根管治療；b根管治療術(shù)后6個月N根管治療后18個月2.討論有研究表明，年輕恒牙根尖牙乳頭與根尖孔及牙髓組織的連接較疏松，在受到外傷或醫(yī)源性外力后很容易從根尖分離下來，在適宜條件下逐漸發(fā)育成獨立的根尖H3。牙根的獨立發(fā)育與HERS及牙源性干細胞，主要包括SCAP密切相關(guān)。SCAP具有多向分化潛能，并且可能形成牙髓一牙本質(zhì)復(fù)合體結(jié)構(gòu)，參與牙髓再生。早在1990年有學(xué)者報道1例年輕恒牙根尖周炎進行根尖誘導(dǎo)后18個月發(fā)現(xiàn)患牙根尖末端有一獨立牙根形成，組織學(xué)染色觀察到牙髓組織、成牙本質(zhì)細胞層、前期牙本質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)及根尖孔結(jié)構(gòu)哺。。Welbury等報道1例年輕恒牙外傷7年后出現(xiàn)牙齒變色，根尖膿腫，根尖x線片觀察到一個5mm×5mm的牙根樣放射線阻射結(jié)構(gòu)，對該組織進行組織學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)有牙髓、牙髓腔樣結(jié)構(gòu)的形成。該病例分析并無醫(yī)源性因素引發(fā)，考慮是因外傷造成的牙根獨立發(fā)育。另有學(xué)者報道因畸形中央尖折斷造成的前磨牙慢性根尖周炎，松動度Ⅲ度，常規(guī)進行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)14個月后發(fā)現(xiàn)根尖末端出現(xiàn)一牙根樣結(jié)構(gòu)，認為可能是由于術(shù)中的機械預(yù)備使HERS及根尖牙乳頭向根方移位，但不排除該牙因Ⅲ度松動造成咬合創(chuàng)傷所致的結(jié)果。本病例為年輕恒牙外傷1年后出現(xiàn)牙髓壞死，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后9個月發(fā)現(xiàn)根尖開始形成高密度阻射影，并逐漸清晰。初診時的x線片示除了根尖周陰影外，未見異常的根尖x線阻射影。通過根管消毒，進行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后即刻X線檢查，即觀察到根尖部高密度阻射影，首先考慮是炎癥因素，其次是根管操作不當(dāng)因素，造成HERS和根尖牙乳頭組織偏離正常生理解剖位置，在局部炎癥逐步消除后，異位進行組織的修復(fù)與再生。而在主根管觀察到根端鈣化屏障的形成，表明根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的成功。有實驗表明，在沒有HERS和SCAP共同參與的情況下，牙根也可形成鈣化屏障。本病例提示，在根尖誘導(dǎo)成形術(shù)中器械一旦超出根管很容易造成HERS及根尖牙乳頭的分離。因此，對于年輕恒牙感染牙髓應(yīng)盡量采用保守的治療方法，減少根管的機械預(yù)備，主要采取化學(xué)預(yù)備，但也要注意藥物沖洗過程中的力量控制。年輕恒牙急性根尖周炎癥、牙