慢性非傳染性疾病防治項目實施方案課件

慢性非傳染性疾病防治項目實施方案慢性非傳染性疾病防治

項目實施方案慢性非傳染性疾病防治項目實施方案一、項目背景

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民生活水平日益提高，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，人類期望壽命延長，主要急性傳染病已得到控制，慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢性?。┮褬?gòu)成危害人民身體健康的主要疾病和主要死亡原因。據(jù)《2006年中國慢性病報告》：1991-2000年中國慢性病死亡占總死亡的比例呈持續(xù)上升趨勢，已由1991年的73.8%上升到2000年的80.9%，死亡數(shù)將近600萬。我市生命統(tǒng)計資料也顯示：惡性腫瘤、心腦血管疾病的病死率已經(jīng)連續(xù)4年位于疾病死亡譜的前兩位，死亡專率分別高達232.09/10萬和228.06/10萬。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

我市自2006年底啟動“慢五病”報告登記工作和死因監(jiān)測報告以來，現(xiàn)已累計登記報告高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、腦卒中、冠心病等“慢五病”病例將近4萬例，其中60周歲以上年齡組的僅高血壓患病率就高達40%以上。慢性病防制已成為各級政府的工作目標和廣大人民群眾的迫切愿望。為了認真貫徹“預(yù)防為主”的衛(wèi)生工作方針，全面推進農(nóng)民健康工程，控制和降低慢性病的發(fā)病率、致殘率與死亡率，不斷提升全市人民的健康水平，努力促進社會經(jīng)濟的協(xié)調(diào)發(fā)展，現(xiàn)根據(jù)省、市年度慢病防治工作要點和《促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化實施意見》的相關(guān)要求，特制定本項目實施方案。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案二、指導(dǎo)思想

堅持科學(xué)發(fā)展觀，全面貫徹國家和省、市慢病防制工作的政策和策略，有機結(jié)合農(nóng)民健康工程的實施，結(jié)合“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”的相關(guān)要求，不斷完善“政府領(lǐng)導(dǎo)，部門協(xié)作，社會參與”的工作機制，嚴格遵循“預(yù)防為主、科學(xué)防制、高效推進”的工作方針，確保慢病防制工作有效為全市人民健康服務(wù)，為建設(shè)社會主義新農(nóng)村、構(gòu)建和諧社會服務(wù)，為加速地方經(jīng)濟建設(shè)和社會事業(yè)發(fā)展服務(wù)。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案三、項目目標1、主要慢性病發(fā)病和疾病監(jiān)測系統(tǒng)收集轄區(qū)內(nèi)居民主要慢性病的發(fā)病和患病信息，掌握發(fā)病特征和變化趨勢，在分析“慢五病”（惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中）時間、空間、人群分布的基礎(chǔ)上，有重點地探討我市主要慢病的病因及其影響因素。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

2、死因監(jiān)測收集、利用居民死亡相關(guān)資料，研究居民與慢病相關(guān)的死亡水平、死亡原因及其演變趨勢。

3、建立社區(qū)居民健康檔案指導(dǎo)社區(qū)開展居民健康檔案的建立及管理工作，健全以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病信息收集網(wǎng)絡(luò)，特別是重點人群的建檔，為慢性病預(yù)防控制提供動態(tài)資料。

慢性非傳染性疾病防治項目實施方案4、主要慢病病人管理減少或延緩主要慢病并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢病的致殘率、死亡率，提高主要慢病患者生命質(zhì)量，延長壽命。

5、開展慢病健康教育和健康促進針對主要慢病高危人群，強化生活方式干預(yù)和行為指導(dǎo)，增強其健康信念，養(yǎng)成健康行為習(xí)慣，預(yù)防和延緩慢病的發(fā)生。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案四、項目內(nèi)容與工作指標（一）60周歲以上老人系統(tǒng)建檔管理與體檢

1、對象和指標對象為60周歲以上居民，建檔率達80%以上，建檔合格率達98%以上，系統(tǒng)管理率達90%以上；對1950年及之前出生的居民進行一次免費健康體檢，體檢率≥90%。體檢建檔的內(nèi)容為常規(guī)體格檢查項目，著重個人史、家族史、既往史的詢問。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

2、工作職責和流程（1）各鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所在該項工作啟動前要會同公安、民政等部門做好調(diào)查摸底工作，詳細掌握轄區(qū)內(nèi)各村60歲以上人口數(shù)字和名單，將其作為此次建檔和體檢工作的基礎(chǔ)數(shù)字。（2）認真制定好此項工作的計劃、安排。各鎮(zhèn)村要利用廣播、宣傳欄、宣傳小報等形式做好宣傳發(fā)動工作。（3）各鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所對轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全體工作人員進行建檔培訓(xùn)，強化技術(shù)督導(dǎo)和質(zhì)量控制，及時向上級主管部門反饋檔案更新動態(tài)。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（4）轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療單位要按照衛(wèi)生防保所的具體工作安排，組織醫(yī)療、護理相關(guān)人員對60歲以上人群進行體檢。（5）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要認真調(diào)查、填寫60歲以上居民健康檔案，各責任醫(yī)生要詳細問詢建檔對象的個人史、家族史、既往史等內(nèi)容，并準確將體檢結(jié)果記載于“江都市60歲以上居民健康檔案”（見附件1）中。調(diào)查完畢后由建檔居民在其檔案上簽名，確保調(diào)查記錄準確無誤。（6）對在體檢中發(fā)現(xiàn)的問題及處理建議應(yīng)及時反饋給當事人；對符合診斷標準的“慢三病”病人要及時登記報告，并進行慢性病建卡管理。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（7）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要做好60周歲以上老人的隨訪管理工作，努力提高隨訪工作質(zhì)量。隨訪內(nèi)容包括血壓、日常生活能力的評定、癥狀體征、治療情況、隨訪建議等，并及時將隨訪情況客觀記載于60歲以上老人檔案中（見附件1）。對新發(fā)現(xiàn)患有“慢三病”的60周歲以上老人要及時建立“江都市×××病患者管理卡”（見附件2-4），納入“慢三病”人管理。（8）60歲以上人群3個月為一個隨訪周期。每年隨訪不少于4次。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生對于半年未來就診的服務(wù)對象，應(yīng)進行電話隨訪，并將了解情況記錄檔案。（9）沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的區(qū)域人群,由該鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責組織建檔,城區(qū)人群由仙女鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責組織建檔。（以下“慢三病‘病人建檔雷同）慢性非傳染性疾病防治項目實施方案3、技術(shù)資料工作依據(jù)：促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化意見。相關(guān)資料：工作計劃、60周歲以上老人名單、60周歲以上老人檔案、慢三病病人登記表、慢性病防治工作月報表（見附件5）。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（二）“慢三病”人的建檔與系統(tǒng)管理

1、對象和指標對象為轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病、惡性腫瘤即“慢三病”病人，各鎮(zhèn)“慢三病”病人建檔數(shù)以轄區(qū)人口的5%為基數(shù)（見任務(wù)分解表），建檔率達90%以上，建檔合格率達98%以上，系統(tǒng)規(guī)范管理率達90%以上。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案2、工作職責和流程（1）各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站對在體檢建檔、疾病普查及診療過程中發(fā)現(xiàn)以及上級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)反饋的“慢三病”病人信息，社區(qū)責任醫(yī)生在首次隨訪時，要及時建立“江都市×××病患者管理卡”（見附件2-4），記錄患者個人信息以及臨床情況，并為患者制定個體化隨訪管理方案。（2）隨訪方式：門診隨訪：門診醫(yī)生在患者就診時開展隨訪，并按照要求填寫“江都市×××病患者管理卡”；家庭隨訪：社區(qū)責任醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)點或上門服務(wù)對“慢三病”人開展隨訪，并按要求填寫“江都市×××病患者管理卡”；社區(qū)隨訪：可采取定期開展專題講座等形式組織“慢三病”人群體隨訪，并及時、認真、逐項填寫“江都市×××病患者管理卡”。電話追蹤：對于半年未來就診的患者，可采取電話追蹤方式聯(lián)系；如確實行動不便、臥床居民可提供預(yù)約上門隨訪服務(wù)。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（3）隨訪內(nèi)容①患者健康情況：指導(dǎo)患者進行自我監(jiān)測與記錄，給患者測量、記錄、分析和評價上述指標控制情況；②健康行為改變：記錄患者現(xiàn)有的不健康生活方式和危險因素，對患者開展有針對性的健康教育，普及健康知識，教會患者改變或消除行為危險因素的技能，提高自我管理的能力；③治療情況：了解患者就診和藥物使用情況，評價藥物治療效果，對于效果不佳的患者督促或轉(zhuǎn)診其去綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案；④督促定期檢查：督促患者定期到醫(yī)院做血糖、肝、腎功能、足部和眼底等相關(guān)檢查。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（3）隨訪要求①社區(qū)醫(yī)生在隨訪時，應(yīng)及時了解患者的治療情況以及各種危險因素和臨床情況的改變，并觀察療效，認真填寫相應(yīng)的“江都市×××病患者管理卡”，同時要讓患者了解自己的病情，了解終生堅持治療的必要性和經(jīng)濟效益；②社區(qū)醫(yī)生在隨訪同時還應(yīng)對病人進行生活指導(dǎo)和心理康復(fù)指導(dǎo)，包括了解病人的飲食、體力和鍛煉活動、日常生活起居和工作情況，進行有針對性地指導(dǎo)，在心理康復(fù)方面，要幫助患者確立繼續(xù)生活下去的信念，保持樂觀情緒，并培養(yǎng)與疾病斗爭的精神，此外，社區(qū)醫(yī)生還應(yīng)當及時察覺和發(fā)現(xiàn)病人抑郁、焦慮的癥狀，必要時提供評定服務(wù)或督促就醫(yī)；③對所有患者，社區(qū)醫(yī)生均應(yīng)給予藥物治療、非藥物治療、血糖、血壓監(jiān)測等方面的指導(dǎo)，尤其要指導(dǎo)患者進行預(yù)防并發(fā)癥和急癥救助的自我管理；慢性非傳染性疾病防治項目實施方案④對惡性腫瘤病人的隨訪內(nèi)容以生存管理為主，對病人及病人家屬進行健康宣傳；⑤社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)將符合轉(zhuǎn)診條件的患者及時轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院；⑥社區(qū)醫(yī)生要讓患者充分了解隨訪計劃及遵守計劃的重要性，并及時提醒患者隨訪時間和注意事項。⑦要及時將相關(guān)情況及時錄入“江都市×××病患者管理卡”，要求欄目填寫規(guī)范、齊全；每次隨訪結(jié)束后應(yīng)由當事人在其相應(yīng)欄目上簽名。⑧高血壓病人2個月為一個隨訪周期，糖尿病和腫瘤病人3個月為一個隨訪周期，重病人可適當增加隨訪頻次。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案3、技術(shù)資料工作依據(jù)：“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化意見”和“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范”。相關(guān)資料：“慢三病”病人登記表、江都市×××病患者管理卡、慢病防治工作月報表。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（三）35周歲以上病人首診測量血壓

1、對象和指標對所有35周歲以上病人實行首診測血壓制度，門診首診測血壓率達95%以上。（注：所謂“首診”是指35周歲以上病人在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或醫(yī)院診室同一病程的第一次就診，該診次稱為“首診”）慢性非傳染性疾病防治項目實施方案2、工作職責和流程（1）全市各級醫(yī)療單位要認真制定35周歲以上病人首診測壓工作制度,并列入崗位年終考核內(nèi)容。（2）臨床醫(yī)生在診療過程中要認真填寫門診工作日志，標明病人的身份信息、是否初診、血壓值等要記載清楚，以便業(yè)務(wù)考核。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案3、技術(shù)資料工作依據(jù)：“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化意見”相關(guān)資料：工作制度、門診工作日志、慢病防治工作月報表慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（四）“慢五病”登記報告工作

1、對象和指標凡在我市醫(yī)療單位住院病人中患有惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中病人均為登記報告對象。

2、工作職責和流程（1）報告責任人：各級醫(yī)療單位的首診醫(yī)生和網(wǎng)絡(luò)直報員。（2）報告方式：上網(wǎng)直報、數(shù)據(jù)庫形式。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（3）報告程序：“慢五病“病人經(jīng)首診醫(yī)生核實后，將病人身份信息、臨床診斷、診斷日期、診斷方式、診斷單位等情況及時記錄進”慢五病登記簿“上。每月由醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)直報員將“慢五病登記簿”中病人信息進行網(wǎng)絡(luò)報告；市疾控中心專職人員及時上網(wǎng)進行審核。市疾控中心半年一次將市級醫(yī)療單位報告的“慢五病”病人信息及時反饋至各鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所，由各鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所將“慢五病”病人信息反饋到病人所在地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站核實后，將“慢五病”病人信息詳細記載在“慢病病人登記表”，同時對其中的“慢三病”病人進行建檔管理，并將其數(shù)據(jù)準確填入“江都市慢病防治工作月報表”及時上報。市疾控中心專職人員每季度對所有“慢五病“病人數(shù)據(jù)進行匯總，并進行分析。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（4）報告時間：“江都市慢病防治工作月報表”上報的截止時間為每月的10日前，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站于當月3日前將紙質(zhì)報表上報至鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所，鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所對報表數(shù)據(jù)進行核實匯總，于10號前將電子報表報市疾病預(yù)防控制中心慢防科（），紙質(zhì)報表加蓋公章和負責人、制表人簽名后存檔備查。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案3、技術(shù)資料工作依據(jù)：“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化意見”相關(guān)資料：慢五病登記簿、慢五病病人登記表、慢病防治工作月報表、“慢五病”漏報調(diào)查小結(jié)，“慢五病”動態(tài)分析報告。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（五）死因登記報告與信息管理

1、對象和指標全市范圍內(nèi)在籍居民發(fā)生的死亡個案均應(yīng)作死因登記報告，報告率達98%以上。

2、工作職責和流程（1）報告人：各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員均為死亡信息的報告人。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（2）報告的程序、方式和時限：市級醫(yī)療機構(gòu)（包括民營醫(yī)院）對發(fā)生死亡的個案應(yīng)由診治醫(yī)生填寫完整的“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”交該院負責居民死亡報告工作的專（兼）職人員，于每月10日前將“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”第二聯(lián)報至市疾控中心。已實施網(wǎng)報的市級醫(yī)療單位要明確職能科室和網(wǎng)絡(luò)報告員，嚴格按照省、市要求，認真開展院內(nèi)病人死亡網(wǎng)報工作（病人死亡后7日內(nèi)完成），努力提高ICD編碼質(zhì)量。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

各鎮(zhèn)衛(wèi)生所要切實加強對該項工作的行政領(lǐng)導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理，認真制訂、貫徹執(zhí)行報告和獎懲制度，并明確一名業(yè)務(wù)骨干及時搜集、核實、登記、上報居民死亡情況；對在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）以及家庭和醫(yī)院外其他場所死亡的個案由各衛(wèi)生防保所醫(yī)生負責填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”，三聯(lián)和四聯(lián)交給死者家屬用于注銷戶口和火化時使用，一聯(lián)和二聯(lián)留存?zhèn)洳?，二?lián)交由負責網(wǎng)報人員并及時進行網(wǎng)絡(luò)報告。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（3）質(zhì)量控制：市疾控中心每季度對市級以上醫(yī)療單位進行一次漏報調(diào)查，調(diào)查結(jié)束后要及時撰寫評價分析報告，通報死因登記報告與信息管理工作中的成績和存在問題。各鎮(zhèn)衛(wèi)生所要切實制訂漏報調(diào)查計劃，組織技術(shù)人員每半年開展一次居民死亡漏報調(diào)查，與當?shù)嘏沙鏊莆盏娜丝谫Y料進行核對，如有漏報者將名單發(fā)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進行重新調(diào)查后填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”上報。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案3、技術(shù)資料工作依據(jù)：江都市死因報告規(guī)范相關(guān)資料：“居民死亡醫(yī)學(xué)證明書”存根、居民死亡漏報調(diào)查計劃和總結(jié)、慢病防治工作月報表。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（六）慢病健康教育與健康促進

1、對象和指標慢病健康教育與健康促進干預(yù)的對象為轄區(qū)內(nèi)的全人群特別是目標人群，要求慢病防治知識入戶率達90%以上，目標人群相關(guān)知識知曉率達80%以上。重大慢性病防治日有宣傳，全年不少于兩次。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案2、工作職責和流程（1）各鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所要充分利用本鎮(zhèn)健康教育與健康促進組織，開展對全人群和目標人群的慢病防治健康教育活動，要結(jié)合實際情況，制定年度慢病防治健康教育與健康促進年度干預(yù)計劃。（2）要緊抓全國高血壓日、聯(lián)合國糖尿病日、全民健康日、世界無煙日和全國腫瘤防治宣傳周的有利契機，努力挖掘健教資源，開展形式多樣的健康教育與健康促進活動，力爭做到慢病健教工作熒屏有像、廣播有聲、報刊有文、學(xué)校有課、墻體有標語、舞臺有節(jié)目。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（3）要重點做好目標人群的健康教育干預(yù)工作，把健康教育作為對“慢三病”人系統(tǒng)管理的主要手段，努力提高目標人群健康知識知曉率。

3、技術(shù)資料工作依據(jù)：“促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目均等化意見”相關(guān)資料：年度工作計劃、總結(jié)、專題活動計劃、總結(jié)（含圖片資料）。慢性非傳染性疾病防治項目實施方案

（七）慢病防治專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)

1、對象與指標為進一步提高我市慢病防治工作質(zhì)量，確保本項目的高質(zhì)量實施。市疾控中心每年對各鎮(zhèn)慢性病防治醫(yī)生進行慢病防治專業(yè)知識的培訓(xùn)；各鎮(zhèn)衛(wèi)生防保所要組織轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生進行慢病防治專業(yè)知識培訓(xùn)，要求培訓(xùn)均不少于每年兩次，學(xué)員到課率達98%以上，培訓(xùn)合格率達98%以上。

2、相關(guān)資料：年度培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)通知、學(xué)員名冊