科室病歷管理制度

科室病歷管理制度一、前言

為加強我科室病歷管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和病案信息的完整性、安全性，根據(jù)我國相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)章制度，特制定本《科室病歷管理制度》。本制度旨在規(guī)范病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等方面的工作，為臨床醫(yī)療服務(wù)提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.病歷資料包括但不限于：門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗報告、手術(shù)同意書、知情同意書等。

2.病歷保存期限：門（急）診病歷保存時間不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年。

3.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷與電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于指定病案柜內(nèi)，按照規(guī)定順序擺放整齊；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)院信息系統(tǒng)指定位置，確保信息安全。

4.病歷保存環(huán)境：應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、避光、防潮、防盜、防火，確保病歷資料完好無損。

5.病歷保存責(zé)任人：科室主任為病歷保存管理第一責(zé)任人，負責(zé)監(jiān)督和檢查病歷保存工作。病案管理員負責(zé)具體實施病歷的保存、歸檔、查閱等工作。

6.病歷保存的監(jiān)督與檢查：科室應(yīng)定期對病歷保存情況進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。醫(yī)院病案管理部門應(yīng)加強對科室病歷保存工作的監(jiān)督與指導(dǎo)，確保病歷資料的安全與完整。

7.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，經(jīng)醫(yī)院批準后方可進行銷毀。銷毀過程應(yīng)嚴格按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，確保病歷資料不被泄露。

8.病歷保存的保密工作：科室工作人員應(yīng)嚴格遵守保密制度，不得泄露患者隱私信息。對違反規(guī)定泄露患者隱私的行為，將依法追究責(zé)任。

三、病歷書寫

1.書寫原則

（1）客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

（2）使用藍黑或碳素墨水書寫，字跡清晰，不得涂改。

（3）病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫，實習(xí)醫(yī)師書寫的病歷需由帶教老師審閱簽名。

2.書寫內(nèi)容

（1）門（急）診病歷：患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、處理意見等。

（2）住院病歷：入院記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、術(shù)后記錄、出院記錄等。

3.書寫時間要求

（1）門（急）診病歷：應(yīng)在就診結(jié)束后24小時內(nèi)完成。

（2）住院病歷：入院記錄應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成，病程記錄、查房記錄等應(yīng)及時書寫。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則

（1）按照患者就診時間順序進行歸檔。

（2）確保病歷資料完整、無遺漏。

（3）歸檔工作由病案管理員負責(zé)，科室主任監(jiān)督。

2.歸檔流程

（1）病歷資料整理：檢查病歷資料是否齊全、規(guī)范，如有缺失或錯誤，應(yīng)及時補正。

（2）病歷裝訂：將病歷資料按照規(guī)定順序裝訂成冊，確保不易脫落。

（3）歸檔：將裝訂好的病歷放入指定病案柜，并按照規(guī)定順序擺放。

3.歸檔時間

（1）門（急）診病歷：每月底進行歸檔。

（2）住院病歷：患者出院后7個工作日內(nèi)完成歸檔。

4.歸檔檢查與監(jiān)督

（1）病案管理員應(yīng)定期檢查歸檔病歷，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）科室主任應(yīng)加強對病歷歸檔工作的監(jiān)督，確保病歷歸檔的及時、完整、規(guī)范。

5.病歷借閱與歸還

（1）借閱病歷需經(jīng)科室主任批準，并在病案管理員處登記。

（2）借閱病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)歸還，不得遺失、損壞或私自涂改。

（3）歸還病歷時，病案管理員應(yīng)檢查病歷完整性，確認無遺漏后辦理歸還手續(xù)。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)務(wù)人員：因醫(yī)療活動需要，有權(quán)查閱所負責(zé)患者的病歷。

（2）患者及其家屬：患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)查閱患者病歷。

（3）其他人員：因科研、教學(xué)、法律訴訟等原因需查閱病歷的，需向醫(yī)院提出書面申請，經(jīng)批準后方可查閱。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱：通過醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢患者病歷，需在病歷查閱記錄中登記。

（2）患者及其家屬查閱：向病案管理員提出申請，出示有效身份證件，填寫病歷查閱申請表，經(jīng)批準后方可查閱。

（3）其他人員查閱：向醫(yī)院病案管理部門提出書面申請，說明查閱目的和范圍，經(jīng)批準后方可查閱。

3.查閱規(guī)定

（1）病歷查閱應(yīng)在規(guī)定的時間和地點進行，不得攜帶病歷外出。

（2）查閱病歷時，應(yīng)保持病歷的完整性和清潔，不得涂改、撕毀或損壞病歷。

（3）病歷查閱過程中，不得泄露患者隱私信息。

4.查閱記錄

（1）病案管理員負責(zé)記錄病歷查閱情況，包括查閱人、查閱時間、查閱目的等。

（2）病歷查閱記錄應(yīng)保存至少3年。

5.查閱監(jiān)管

（1）科室主任應(yīng)加強對病歷查閱管理的監(jiān)管，確保病歷查閱的合規(guī)性。

（2）醫(yī)院病案管理部門應(yīng)定期對病歷查閱情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6.查閱糾紛處理

（1）如患者在查閱病歷過程中發(fā)現(xiàn)疑問，應(yīng)向病案管理員或科室主任提出。

（2）如有異議，可向醫(yī)院病案管理部門申請調(diào)解，必要時可依法申請醫(yī)療事故鑒定或法律途徑解決。

7.電子病歷查閱

（1）電子病歷查閱應(yīng)通過醫(yī)院信息系統(tǒng)進行，查閱權(quán)限和流程同紙質(zhì)病歷。

（2）電子病歷查閱應(yīng)確保信息系統(tǒng)的安全，防止病歷信息泄露。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）患者本人或法定代理人、授權(quán)委托人有權(quán)申請復(fù)制病歷。

（2）因法律訴訟、保險理賠等正當(dāng)原因，相關(guān)單位或個人可申請復(fù)制病歷。

（3）復(fù)制病歷需向病案管理員提出申請，經(jīng)批準后方可進行。

2.復(fù)制流程

（1）提交申請：申請人填寫病歷復(fù)制申請表，并提供有效身份證件。

（2）審批：病案管理員審核申請，確認申請人的身份及復(fù)制病歷的合法性。

（3）復(fù)制：批準申請后，病案管理員負責(zé)復(fù)制病歷，確保復(fù)制內(nèi)容的真實、準確。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，不得泄露患者隱私。

（2）病歷復(fù)制應(yīng)保證內(nèi)容完整，不得任意刪減或修改。

（3）病歷復(fù)制應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制質(zhì)量。

4.復(fù)制費用

（1）病歷復(fù)制費用按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，由申請人承擔(dān)。

（2）病案管理員應(yīng)向申請人明確告知復(fù)制費用，并開具正規(guī)發(fā)票。

5.復(fù)制監(jiān)管

（1）科室主任應(yīng)加強對病歷復(fù)制管理的監(jiān)管，確保合規(guī)進行。

（2）醫(yī)院病案管理部門應(yīng)定期對病歷復(fù)制情況進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

6.復(fù)制病歷的使用

（1）復(fù)制病歷僅限于申請人本人使用，不得轉(zhuǎn)借、傳播或用于其他非法用途。

（2）違反規(guī)定使用復(fù)制病歷的，將依法追究相關(guān)責(zé)任。

7.特殊情況處理

（1）對于涉及患者隱私、敏感信息的病歷，復(fù)制時應(yīng)進行脫敏處理。

（2）如遇特殊情況，需經(jīng)醫(yī)院病案管理部門和科室主任共同審批，方可復(fù)制相關(guān)病歷。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，為保護患者和醫(yī)院的合法權(quán)益，應(yīng)封存相關(guān)病歷。

（2）法律、法規(guī)規(guī)定的其他需要封存病歷的情形。

2.封存流程

（1）提出封存申請：科室主任或相關(guān)人員發(fā)現(xiàn)需要封存病歷的情況時，應(yīng)及時向病案管理部門提出封存申請。

（2）審批：病案管理部門接到申請后，應(yīng)在24小時內(nèi)進行審核，并決定是否封存。

（3）封存實施：批準封存后，由病案管理員在病歷上注明封存日期、原因，并加貼封條。

3.封存管理

（1）封存病歷應(yīng)存放于安全、保密的環(huán)境中，防止病歷遺失、損壞或被非法啟封。

（2）封存病歷的啟封需經(jīng)病案管理部門批準，并記錄啟封原因、時間、人員等信息。

4.啟封條件

（1）封存病歷到期或封存原因消除后，可申請啟封。

（2）因法律訴訟、醫(yī)療事故鑒定等特殊情況，需經(jīng)相關(guān)程序批準后，方可啟封。

5.啟封流程

（1）申請啟封：科室主任或相關(guān)人員向病案管理部門提出啟封申請，并說明啟封理由。

（2）審批：病案管理部門審核啟封申請，符合條件后批準啟封。

（3）啟封實施：病案管理員在監(jiān)督下進行啟封，并記錄啟封過程。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量要求

（1）病歷內(nèi)容應(yīng)真實、準確、完整、規(guī)范。

（2）病歷書寫應(yīng)清晰、工整，不得有遺漏、錯誤或涂改。

（3）病歷應(yīng)及時歸檔，保持整潔、有序。

2.質(zhì)量監(jiān)督

（1）科室應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

（2）醫(yī)院病案管理部門應(yīng)加強對病歷質(zhì)量的監(jiān)督，定期進行質(zhì)量評估。

3.質(zhì)量改進

（1）針對病歷質(zhì)量管理中存在的問題，科室應(yīng)制定改進措施，并落實到位。

（2）醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷質(zhì)量培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書