耳鼻喉科臨床技術(shù)操作規(guī)范2020版

耳鼻咽喉科臨床技術(shù)操作規(guī)范2020版目錄第一篇鼻科學(xué) 2第一章鼻外傷及鼻外部炎性疾病 2第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù) 2第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù) 3第二章鼻中隔疾病 4第一節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù) 4第二節(jié)鼻中隔成形術(shù) 6第三章鼻黏膜炎性疾病 7第一節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融 7第二節(jié)下鼻甲部分切除術(shù) 8第三節(jié)下鼻甲成形術(shù) 9第四章鼻出血的常用止血方法 10第一節(jié)鼻腔填塞 10第二節(jié)血管結(jié)扎 12第五章鼻炎、鼻竇炎手術(shù) 13第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù) 13第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 14第三節(jié)鼻竇負(fù)壓置換術(shù) 15第六章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù) 16第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 16第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù) 25第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 26第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù) 27第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療 29第七章鼻及唇腭整復(fù)手術(shù) 31第一節(jié)整復(fù)外科概述 31第二節(jié)鼻部整復(fù)手術(shù) 36第二篇咽科學(xué) 45第八章咽部創(chuàng)傷及咽部異物 45第一節(jié) 莖突截短術(shù) 45第九章咽淋巴環(huán)疾病 47第一節(jié) 扁桃體切除術(shù) 47第十章咽部及頸深部膿腫 48第一節(jié) 扁桃體周圍膿腫切開排膿術(shù) 48第二節(jié) 咽旁膿腫切開排膿術(shù) 49第三節(jié)膿性頜下炎切開引流術(shù) 50第十一章咽部良、惡性腫瘤手術(shù) 51第一節(jié) 頸外動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 51第二節(jié)鰓裂瘺管、囊腫切除術(shù) 52第二節(jié) 扁桃體腫瘤切除術(shù) 53第三篇喉科學(xué) 54第十二章喉創(chuàng)傷、喉狹窄及喉異物 54第一節(jié) 急性喉外傷手術(shù) 54第十三章喉麻醉及檢查術(shù) 56第一節(jié) 喉腔表面麻醉 56第二節(jié) 喉纖維鏡檢查及手術(shù) 57第三節(jié)支撐喉鏡下手術(shù) 58第十四章喉感覺、發(fā)聲障礙及喉腫瘤切除術(shù) 60第一節(jié)喉顯微手術(shù) 60第二節(jié)甲狀舌管囊腫切除術(shù) 61第三節(jié)喉裂開術(shù) 62第四篇耳科學(xué) 63第十五章耳損傷及后天性畸形 63第一節(jié)耳郭部分缺損的修復(fù)術(shù) 63第二節(jié)外傷性鼓膜穿孔的手術(shù)治療 65第十六章耳部非特異性炎性疾病 66第一節(jié)鼓膜穿刺 66第二節(jié)鼓膜切開 67第三節(jié)鼓膜修補(bǔ)術(shù) 68第四節(jié)乳突根治手術(shù) 69第五節(jié)改良乳突根治術(shù) 70第六節(jié)單純?nèi)橥昏忛_術(shù) 71第十七章傳導(dǎo)性耳聾 72第一節(jié)乳突病變切除＋鼓室成形術(shù) 72第十八章耳源性眩暈 74第一節(jié)甘油試驗(yàn) 74第二節(jié)溫度試驗(yàn) 75第三節(jié)位置性眼震檢查法 77第四節(jié)變位性眼震檢查法 78第五節(jié)耳石復(fù)位法 79第六節(jié)迷路瘺管試驗(yàn) 80第七節(jié)鼓室內(nèi)注射地塞米松治療梅尼埃病 81第五篇?dú)夤?、食管學(xué) 83第19章氣管切開術(shù) 83第六篇內(nèi)鏡清洗及消毒………87第七篇聽力檢查………89..第一篇鼻科學(xué)第一章鼻外傷及鼻外部炎性疾病第一節(jié)鼻骨骨折復(fù)位術(shù)鼻骨單純性骨折而無移位者不需處理；發(fā)生外鼻畸形者，須在腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)行手術(shù)復(fù)位，但最好在受傷后2～3h內(nèi)或10d之內(nèi)進(jìn)行，以免影響鼻腔的生理功能或后遺難治畸形。大多數(shù)可用閉合性復(fù)位法加以矯正。骨折超過2周者，則因骨痂形成而使復(fù)位發(fā)生困難，有時(shí)需行開放式復(fù)位，這種情況較少?！具m應(yīng)證】1.鼻部骨折后鼻梁變形，鼻骨下陷性骨折和鼻中隔骨折，觸診有骨摩擦感。2.鼻骨X線片顯示骨折錯(cuò)位。3.如鼻部腫脹嚴(yán)重，須待腫脹消退后，盡早在2周內(nèi)進(jìn)行骨折復(fù)位?！窘勺C】1.無特殊禁忌證。2.如合并嚴(yán)重的顱腦外傷，應(yīng)首先處理顱腦外傷。3.如有嚴(yán)重的高血壓病、冠心病，外傷后惡化，應(yīng)等待病情穩(wěn)定后在行骨折復(fù)位?！静僮鞣椒俺绦颉?.閉合式復(fù)位法用1％丁卡因腎上腺素棉片行鼻腔黏膜表面麻醉，小兒可在全身麻醉下進(jìn)行，但應(yīng)注意維持呼吸道通暢。（1）單側(cè)骨折：可將鼻骨復(fù)位鉗一葉伸入同側(cè)鼻腔內(nèi)，一葉置于鼻外，將鉗閉合，鉗住軟組織與骨折片，稍加擰動(dòng)，并用手指在鼻外協(xié)助復(fù)位。復(fù)位后行鼻腔填塞。如無鼻骨復(fù)位鉗也可用鼻骨膜分離器或鈍頭彎血管鉗代替。（2）雙側(cè)骨折：可用鼻骨復(fù)位鉗伸入兩側(cè)鼻腔至骨折部位的下后方，向前、上輕輕用力平行抬起鼻骨，此時(shí)?？陕劶氨枪菑?fù)位聲；用另一手的拇指和示指在鼻外協(xié)助復(fù)位。如鼻骨骨折合并有鼻中隔骨折、脫位或外傷性偏曲，可先用鼻骨復(fù)位鉗的兩葉，伸入兩側(cè)鼻腔置于鼻中隔偏曲處的下方，挾住鼻中隔，垂直向上移動(dòng)鉗的兩葉，脫位、偏曲之處即可恢復(fù)正常位置，復(fù)位鉗向上已達(dá)鼻骨下后方時(shí)，即按上述方法抬起鼻骨。（3）鼻中隔須矯正者：可用兩葉較寬的鉗子松松夾住鼻中隔使其復(fù)位，或在偏曲一側(cè)先填塞，將鼻中隔壓向?qū)?cè)，再填塞對(duì)側(cè)鼻腔，必要時(shí)在鼻外加以固定。（4）伴有鼻中隔血腫者：應(yīng)先切開引流并嚴(yán)防感染形成鼻中隔膿腫，然后再復(fù)位。2.開放式復(fù)位法做內(nèi)毗部弧形切口，必要時(shí)行兩側(cè)內(nèi)毗部切口并中間連接成H形切口，在直視下根據(jù)骨折的情況用電鉆穿孔，用不銹鋼絲固定在額骨鼻突、上頜骨額突或?qū)蓚€(gè)碎骨片連接在一起，填塞鼻腔?！咀⒁馐马?xiàng)】1.情緒異常緊張者可給予鎮(zhèn)靜藥。2.合并腦脊液鼻漏者勿堵塞鼻腔。3.復(fù)位后勿擠壓骨折處。4.昏迷患者，為預(yù)防窒息，在填塞前應(yīng)放入鼻通氣管。第二節(jié)眶骨骨折復(fù)位術(shù)【適應(yīng)證】1.眶骨骨折傷后當(dāng)時(shí)，或在7～10d內(nèi)。2.有眼部癥狀，包括復(fù)視、眼球突出或陷沒、視力下降等?！窘勺C】1.有嚴(yán)重顱腦并發(fā)癥者，首先搶救生命。2.無眼部功能障礙，又不影響眼部外形者不需手術(shù)。【操作方法及程序】1.眼眶擊出性骨折出現(xiàn)眼球凹陷、復(fù)視和下直肌嵌頓以及X線片顯示眶下壁破壞時(shí)，應(yīng)暫時(shí)觀察1周，待眶部腫脹消退后再行手術(shù)治療。手術(shù)進(jìn)路有四種：①睫毛下切口進(jìn)路；②下穹隆切口進(jìn)路；③上頜竇進(jìn)路；④眶上頜竇聯(lián)合進(jìn)路。睫毛下切口進(jìn)路：在局部麻醉下，沿下瞼睫毛下皮膚自然皺褶處做橫切口，分離眼輪匝肌至眼緣，橫行切開眶下緣骨膜，在眶底骨膜外進(jìn)行廣泛分離，探查眶底骨板找到骨折處，松解被嵌頓的下直肌和其他眶內(nèi)組織，取自體髂骨，或用鈦板進(jìn)行修復(fù)，手術(shù)操作須嚴(yán)格保持無菌狀態(tài)。2.眼眶擊入性骨折在全麻下做眉弓外側(cè)切口和下瞼緣切口，分離肌層后用剝離子伸入顴弓下方，用力將下陷的上頜骨向前外方挑起，達(dá)到滿意位置，視情況可用細(xì)鋼絲或電鉆在適當(dāng)部位鉆孔，將眶下緣的骨折片在上頜骨與顴骨之間進(jìn)行固定，局部皮膚清創(chuàng)，分層縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.骨折復(fù)位后適當(dāng)固定，眶內(nèi)容應(yīng)回納完整。2.預(yù)防和控制眼部感染。第二章鼻中隔疾病第一節(jié)鼻中隔黏膜下切除術(shù)【適應(yīng)證】1.鼻中隔偏曲，引起鼻塞。2.鼻中隔高位偏曲，引起反射性頭痛。3.鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4.鼻中隔前部偏曲，反復(fù)鼻出血。5.鼻中隔偏曲伴有軟骨部歪曲。6.為其他手術(shù)作準(zhǔn)備?！窘勺C】1.鼻腔或鼻竇有急性炎癥。2.急性中耳炎、急性咽喉炎。3.全身疾患，如血液病、梅毒、糖尿病、肺結(jié)核等。4.年齡＜18歲，鼻部發(fā)育未完全者。【操作方法及程序】1.病人取半坐位于手術(shù)臺(tái)，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2.切口。一般應(yīng)于鼻中隔的凸面，在鼻中隔軟骨的最前緣行縱行切口，上起鼻中隔最前上部，下至鼻底部。3.用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4.在黏膜切口后方約2mm切開軟骨，剝離對(duì)側(cè)軟骨膜及骨膜，放入中隔擴(kuò)張器，撐開鼻中隔兩側(cè)黏軟骨膜。5.用中隔旋轉(zhuǎn)刀由軟骨切口上端與鼻梁平行向后推進(jìn)達(dá)篩骨垂直板，然后向下至犁骨緣再向前拉出，即可切除鼻中隔大部軟骨，保留備用。6.咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。7.全部彎曲骨切除后，檢查中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。8.縫合黏膜切口2～3針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。9.雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿?！咀⒁馐马?xiàng)】1.黏膜切口不能過深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。2.軟骨切口應(yīng)在黏膜切口后2mm，應(yīng)邊切邊向上撬。3.分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。4.分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。第二節(jié)鼻中隔成形術(shù)【適應(yīng)證】1.鼻中隔偏曲，影響鼻呼吸者。2.鼻中隔偏曲引起反射性頭痛。3.鼻中隔偏曲妨礙鼻竇引流。4.鼻中隔前部偏曲致反復(fù)鼻出血。5.鼻中隔偏曲引起血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎。【禁忌證】1.上呼吸道急性炎癥。2.全身疾患，如血液病、高血壓、心臟病、糖尿病等。3.婦女月經(jīng)期?！静僮鞣椒俺绦颉?.病人取半坐位或仰臥位，75%乙醇消毒鼻及面部皮膚，鋪消毒巾。2.切口。一般應(yīng)于鼻中隔的左側(cè)，在鼻中隔軟骨的最前緣行半貫穿切口，上起鼻中隔最前上處部，下至鼻底部。3.用鼻中隔剝離子分離切口側(cè)鼻中隔軟骨膜及骨膜，直至犁骨。4.游離鼻中隔軟骨。沿鼻中隔軟骨的后上緣及后下緣，即和篩骨垂直板犁骨交界處，直接分離軟骨邊緣，使鼻中隔軟骨與骨部脫離聯(lián)系，也可在軟骨與骨相交處切除2～4mm的軟骨條，以達(dá)到游離鼻中隔軟骨的目的。然后將剝離子經(jīng)軟骨后緣伸入，分離偏曲凸面?zhèn)缺侵懈艄遣康酿す悄ぁ?.咬骨鉗咬除偏曲的篩骨垂直板、犁骨，骨鑿鑿去上頜骨鼻嵴。6.全部彎曲骨切除后，檢查鼻中隔是否正直，有無出血點(diǎn)，吸凈血液、血塊，并取出碎骨片，對(duì)合兩側(cè)鼻中隔黏骨膜，如尚有彎曲可再咬除。7.縫合黏膜切口1～2針，防止黏膜退縮、軟骨暴露。8.雙側(cè)鼻腔填塞油紗條或膨脹海綿。【注意事項(xiàng)】1.黏膜切口不能過深，避免損傷對(duì)側(cè)軟骨膜。2.分離軟骨與骨交界處，纖維粘連較緊或?qū)?cè)軟骨膜與骨嵴相連，此時(shí)分離應(yīng)仔細(xì)。3.分離骨嵴時(shí)可先分別在骨嵴上下方分離，于尖銳嵴突處匯合，可減少黏骨膜的撕裂。第三章鼻黏膜炎性疾病第一節(jié)下鼻甲溫控射頻、低溫等離子射頻消融低溫等離子射頻是將消融的溫度控制在70℃以下的新一代消融設(shè)備。控制消融過程中的溫度能減少消融過程中對(duì)黏膜的損傷，有利于鼻黏膜功能的保留?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，以黏膜肥厚、增生為主者?！窘勺C】下鼻甲骨性增大者?！静僮鞣椒俺绦颉?.1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲黏膜。2.用前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生范圍和部位，確定消融范圍。3.根據(jù)不同設(shè)備的輸出功率、作用時(shí)間及相應(yīng)的消融范圍確定等離子探頭插入黏膜下的位置、深度、作用時(shí)間及消融點(diǎn)數(shù)。4.術(shù)畢麻黃堿棉片收縮黏膜并壓迫止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)當(dāng)時(shí)無法直視消融范圍，需依據(jù)經(jīng)驗(yàn)控制最終消融程度。2.不求一次到位，以防過度消融。第二節(jié)下鼻甲部分切除術(shù)用機(jī)械的方法切除增生、息肉樣變的下鼻甲黏膜，增加鼻通氣有效截面積?！具m應(yīng)證】下鼻甲肥大，黏膜增生伴有息肉樣變，內(nèi)科保守治療效果欠佳者?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?.1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2.0°或30°鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔，觀察黏膜增生位置，確定切除范圍。3.內(nèi)鏡下用電動(dòng)吸切器或剪刀切除增生、息肉樣變的下鼻甲組織。4.電凝止血或填塞止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1.切除部位以下鼻甲后端為主。2.防止骨面暴露。3.切除范圍宜適中，防止過多切除下鼻甲組織。4.鼻中隔偏曲應(yīng)先形中隔矯正術(shù)。第三節(jié)下鼻甲成形術(shù)盡量保留下鼻甲黏膜，縮小下鼻甲體積，以改善鼻腔通氣。【適應(yīng)證】下鼻甲肥大，尤其是骨性肥大?！窘勺C】未經(jīng)治療的慢性單純性鼻炎和無增生、肥厚的過敏性鼻炎?！静僮鞣椒俺绦颉?.1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉下鼻甲。2.2％利多卡因浸潤麻醉下鼻甲黏骨膜。3.下鼻甲向中線移位。4.于下鼻甲外下緣做L形切口，分離下鼻甲黏骨膜瓣。5.按需要切除下鼻甲骨及下鼻甲實(shí)質(zhì)。6.復(fù)位并填塞固定黏骨膜瓣。【注意事項(xiàng)】1.切除范圍適中，防止切除過多。2.對(duì)合切口，防止骨面裸露和延遲愈合。3.鼻中隔偏曲應(yīng)先行中隔矯正術(shù)?！局委熢瓌t】1.明確診斷，確認(rèn)鼻塞的原因。2.應(yīng)全面、定量地評(píng)估鼻腔狀況和病變及功能喪失的程度，制定總體的治療方案。3.先期處理鼻腔、鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常及病變，如鼻中隔偏曲、過度中鼻甲氣化、巨大中鼻甲等；處理鼻息肉、鼻竇炎。4.慢性鼻炎者應(yīng)先行保守治療，使下鼻甲可逆性病變得到恢復(fù)。5.根據(jù)下鼻甲病變的情況選擇術(shù)式，以求最大限度地保留下鼻甲正常黏膜和功能。6.術(shù)前對(duì)下鼻甲手術(shù)切除的范圍進(jìn)行研究，預(yù)測術(shù)后效果。應(yīng)防止一次過多切除下鼻甲組織引起無法糾正的錯(cuò)誤，允許在修正手術(shù)時(shí)達(dá)到最佳療效。第四章鼻出血的常用止血方法第一節(jié)鼻腔填塞鼻腔填塞是用不同的填塞材料填入鼻腔或后鼻孔，壓迫出血點(diǎn)以達(dá)到止血的目的。填塞物種類較多，填塞時(shí)間也因填塞物的種類不同及出血血管的性質(zhì)、粗細(xì)、部位及患者的狀況而異。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。填塞用可吸收材料有明膠海綿、止血紗布、止血綾等；不可吸收填塞物有膨脹海綿、藻酸鈣纖維素材料、水囊、氣囊等。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血?！窘勺C】明確的鼻咽部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?.前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2.如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3.如觀察到出血部位，可用不同的止血材料直接壓迫出血點(diǎn)及周圍組織，填塞材料可用線栓住并固定于面頰部以防脫落和取出困難。4.如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。填塞油紗條時(shí)應(yīng)按順序自下向上或自上向下將鼻腔塞緊，以達(dá)到良好的止血作用和防止脫落。【注意事項(xiàng)】1.通常于填塞后48～72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。2.鼻腔填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。3.如無法徹底止血可加后鼻孔填塞或血管結(jié)扎。二、后鼻孔填塞后鼻孔填塞是用油紗球或氣囊經(jīng)鼻咽部填塞后鼻孔、鼻咽部達(dá)到鼻腔止血的過程?！具m應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血?！窘勺C】明確的鼻腔前部出血?！静僮鞣椒俺绦颉?.前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。不少患者出血較猛烈，觀察較困難。2.如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛。3.用1％丁卡因噴口咽部2次表面麻醉口咽部黏膜。4.用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。5.將預(yù)置的錐形油紗條上方的固定線栓于經(jīng)口腔拖出的導(dǎo)尿管一端。6.將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。【注意事項(xiàng)】1.錐形油紗條底端應(yīng)用粗線固定，以便取出時(shí)牽拉用。2.通常填塞物于填塞后48～72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。3.填塞后應(yīng)全身應(yīng)用抗生素以防止鼻腔、鼻竇感染。4.后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。第二節(jié)血管結(jié)扎對(duì)于經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者可考慮血管結(jié)扎。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。所以常用結(jié)扎方法有頸外動(dòng)脈結(jié)扎和篩前動(dòng)脈結(jié)扎?！具m應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。【禁忌證】凝血機(jī)制障礙所致的鼻腔出血。【操作方法及程序】1.頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)胸鎖乳突肌前緣。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣。（3）切開皮下、頸闊肌，向后牽拉胸鎖乳突肌，顯露頸血管鞘。（4）分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。2.篩前動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（2）于內(nèi)眥做弧形切口，在內(nèi)眥韌帶上方將眶筋膜與骨壁分離，深約2.5cm。（3）顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。（4）縫合切口，加壓包扎。【注意事項(xiàng)】1.注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無分支。2.結(jié)扎點(diǎn)應(yīng)靠近甲狀腺上動(dòng)脈起始部，以減少結(jié)扎血管盲端血栓形成。3.分離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂。第五章鼻炎、鼻竇炎手術(shù)第一節(jié)上頜竇穿刺沖洗術(shù)【適應(yīng)證】1.亞急性和慢性化膿性鼻竇炎的診斷和治療。2.通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢?！窘勺C】1.急性化膿性上頜竇炎炎癥未控制。2.鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?.血管收縮藥收縮鼻腔及下鼻甲。2.1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10～15min后取出。3.一手固定病人頭部，另一手持上頜竇穿刺針，拇指和示指固定針管的后2/3處，掌心頂住針柄，針尖斜面朝向鼻中隔，由前鼻孔伸入下鼻道，針尖落于距下鼻甲前端約15cm處，使其緊靠下鼻甲根部，方向斜對(duì)同側(cè)眼外眥，稍用力鉆動(dòng)，有落空感即表示穿刺針已經(jīng)進(jìn)入上頜竇內(nèi)。4.拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素?！咀⒁馐马?xiàng)】1.兒童頭部需由家長或其他醫(yī)務(wù)人員固定。2.穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。3.未能確定刺入上頜竇前，不要進(jìn)行沖洗。4.沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進(jìn)行。5.沖洗時(shí)如有阻力，需輕輕變動(dòng)針頭位置重新沖洗，仍有阻力，重新收縮中鼻道后再行沖洗，若阻力仍大，不可勉強(qiáng)沖洗。6.穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。7.沖洗前后若無必要，盡量不要注入空氣，防止氣栓形成。8.穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。.第二節(jié)鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1.疑為鼻炎、鼻竇炎或鼻中隔偏曲不能明確阻塞部位或分泌物來源。2.原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?.不明原因的嗅覺障礙。4.鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進(jìn)行活檢。5.鼻腔異物鏡下探取。6.尋找腦脊液鼻漏部位。7.配合鼻腔鼻竇手術(shù)及觀察術(shù)前、術(shù)后改變。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。8.任何其他檢查如X線、CT等發(fā)現(xiàn)有鼻腔異常者。【禁忌證】無絕對(duì)禁忌證。【操作方法及程序】1.患者取平臥位、坐位或半坐位均可，檢查前用1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉片充分收縮麻醉鼻腔黏膜。2.自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩?！咀⒁馐马?xiàng)】1.充分收縮麻醉，輕柔操作，保護(hù)黏膜。2.按順序逐一部位全面觀察。第三節(jié)鼻竇負(fù)壓置換術(shù)【適應(yīng)證】亞急性、慢性鼻竇炎。【禁忌證】1.急性鼻炎、鼻竇炎。2.鼻出血。3.鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈。4.嚴(yán)重高血壓?！静僮鞣椒俺绦颉?.擤出鼻涕，0.5％～1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。2.病人仰臥，肩下墊枕，伸頸垂頭，使頦部與外耳道口之連線與床面垂直。3.自治療側(cè)前鼻孔滴入含有相應(yīng)抗生素的溫?zé)?.5％麻黃堿生理鹽水2～3ml。4.以與吸引器相連的橄欖頭塞入治療側(cè)前鼻孔，同時(shí)指壓另一側(cè)鼻翼使該側(cè)鼻孔封閉。5.囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1～2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6～8次。6.治療完畢，患者需頭部處于直立位至少15min，不宜擤鼻或彎腰?！咀⒁馐马?xiàng)】1.嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。2.術(shù)前充分收縮鼻腔黏膜。3.吸引器負(fù)壓不要超過24kPa（180mmHg）。4.術(shù)后保持頭部直立位。5.2～4d治療1次，4～5次為1療程。第六章鼻內(nèi)鏡下鼻竇及鼻中隔矯正術(shù)第一節(jié)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性鼻竇炎及慢性鼻竇炎合并鼻息肉。2.鼻中隔偏曲。3.肥厚性鼻炎或泡狀中鼻甲等導(dǎo)致鼻阻塞者。4.腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5.鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。6.惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。7.外傷性視神經(jīng)管骨折。8.鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。9.慢性淚囊炎、外傷性淚囊炎及淚囊異物或淚囊黏液囊腫。10.蝶鞍區(qū)占位性病變。11.局限鼻腔鼻竇的惡性腫瘤或可疑鼻腔鼻竇惡性腫瘤的探查等。【禁忌證】1.伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。2.侵犯廣泛的惡性腫瘤。【操作方法及程序】1.熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐。2.內(nèi)鏡和手術(shù)器械同時(shí)通過鼻閾后，鉗頭并不在視野中，尋視中易損傷出血而影響手術(shù)。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野。3.內(nèi)鏡下手術(shù)配合，要多次反復(fù)練習(xí)后才能熟練掌握，30°內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。4.微創(chuàng)概念與功能保存是內(nèi)鏡手術(shù)的靈魂。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。術(shù)中的操作方法及程序，應(yīng)根據(jù)手術(shù)適應(yīng)證和目的來認(rèn)真選擇。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟?！具m應(yīng)證】1.鉤突畸形、生理性肥大或息肉樣改變，影響竇口鼻道復(fù)合體引流者。2.半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。3.為開放篩漏斗，進(jìn)一步為鼻額裂、篩竇或上頜竇手術(shù)提供進(jìn)路?！窘勺C】1.急性鼻炎和鼻竇炎者。2.中鼻道有占位病變，鉤突窺視不清者?！静僮鞣绞郊俺绦颉?.仰臥位頭抬高30°。2.全身麻醉或局部麻醉。3.鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次。4.用0°或30°鏡確認(rèn)鉤突后，用鉤突切開刀，在鉤突前下方緊貼鼻腔外側(cè)壁骨刺入，貫穿整個(gè)鉤突進(jìn)入半月裂或篩漏斗中，前上到鼻額裂，后用咬骨鉗咬斷前端，取出鉤突?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底。2.中鼻道寬暢者慎用此手術(shù)，避免中鼻道過寬引起干燥結(jié)痂，不利于引流。3.術(shù)中出血，可用雙極電凝止血。4.如中鼻道有小息肉，瘢痕等病變一并處理。二、篩竇手術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。2.前篩竇病變影響額竇、上頜竇通氣引流者。3.外傷性紙樣板骨折。【禁忌證】原發(fā)于篩竇惡性腫瘤已廣泛侵及顱底，眶及其他鼻竇者。【操作方法及程序】手術(shù)包括根治性和功能性兩種。1.全身麻醉或局部麻醉。2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管。3.先在0°鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。根據(jù)病變范圍決定是否做中、后篩竇開放術(shù)。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。4.上頜竇口可酌情擴(kuò)大，盡量保留中鼻甲。5.如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.眶板附近凸出的滑車凹棘，不要誤認(rèn)為篩泡損傷。2.篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。3.勿傷及上頜竇前方骨質(zhì)堅(jiān)硬的鼻淚管，處理鼻丘氣房時(shí)，不要穿入淚囊。4.篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。5.術(shù)中如有出血，應(yīng)尋找出血原因，并采取有效的止血措施。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。2.上頜竇真菌病。3.上頜竇息肉、囊腫。4.上頜竇良、惡性腫瘤，未侵蝕破壞骨壁者?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括下鼻道開窗術(shù)、中鼻道開窗術(shù)和中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。1.手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉2～3次，再以1%利多卡因?qū)ο卤堑?、鉤竇、中甲前端黏膜做浸潤麻醉。3.根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。4.通過開窗或上頜竇口擴(kuò)大去除竇內(nèi)炎性組織或良、惡性病變。5.上述操作過程必須在0°或30°內(nèi)鏡下完成?！咀⒁馐马?xiàng)】手術(shù)中注意勿傷及位于竇上方的眶壁，前方勿傷及淚道、淚囊，后方勿傷及蝶腭管，下方勿傷及下鼻甲。四、蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1.蝶竇囊腫。2.蝶竇真菌病。3.慢性蝶竇炎。4.蝶竇內(nèi)異物?！窘勺C】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?.局部麻醉或全身麻醉。2.鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。3.中鼻甲后部及中隔后部黏膜下1%利多卡因浸潤麻醉。4.以0°或30°內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1～15cm，蝶竇前外側(cè)。明確竇口后，用小圓鑿、咬骨鉗等將自然開口向周圍擴(kuò)大，至能完成竇內(nèi)病變清除為止。5.蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。6.術(shù)中鼻腔可用止血海綿或紗布填塞，術(shù)后2d取出?！咀⒁馐马?xiàng)】1.進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。2.手術(shù)宜向內(nèi)下方擴(kuò)大骨壁較為安全，盡量減少損傷蝶竇外側(cè)壁。五、全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無效者。2慢性全組鼻竇炎并多發(fā)性鼻息肉，經(jīng)保守治療無效者?！窘勺C】1.病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。2.少年兒童不宜行廣泛鼻竇手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可。主要根據(jù)患者全身和局部狀況，兼顧術(shù)者的技能水平，選擇對(duì)患者最佳的麻醉方式。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾。②鼻腔檢查：使用血管收縮藥后，徹底檢查雙側(cè)鼻腔，并根據(jù)鼻竇CT掃描提示，著重檢查術(shù)側(cè)中鼻道的解剖和病變情況以及與手術(shù)相關(guān)的重要解剖定位參考標(biāo)志。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(3)基本步驟①切除鉤突：是從前向后術(shù)式的起始步驟，鉤突切除是否完整，決定了術(shù)野是否寬敞、上頜竇口能否順利暴露及手術(shù)能否順利實(shí)施。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。用鐮狀刀自中鼻甲前端根部鉤突附著處插入，沿鉤突與鼻腔外側(cè)壁的附著緣，自前上向后下弧形劃開黏骨膜，直至鉤突的后下附著緣處。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。用不同角度的篩竇鉗將鉤突上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁分離后咬除。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。③開放上頜竇上頜竇自然孔的定位：用30°或70°內(nèi)鏡尋找中鼻道上頜竇自然孔。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到。此時(shí)可用剝離子或帶角度的吸引器，或彎曲探子，沿鉤突切緣外側(cè)篩漏斗形成的溝槽自前上向后下滑行，或沿下鼻甲前上與鼻腔外側(cè)壁結(jié)合處上方，輕壓中鼻道鼻腔外側(cè)壁的黏膜，多可找到狹窄呈漏斗狀的上頜竇自然孔。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。否則，可用90°篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。④開放／切除后組篩竇：以不同角度篩竇鉗穿透中鼻甲基板的內(nèi)下方，沿中鼻甲根部外側(cè)向后，開放后組篩竇直至蝶竇前壁，然后按照順序由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部及蝶竇前壁的殘余氣房。⑤開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。將上鼻甲的后下部分切除，有助于暴露蝶竇自然口。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。經(jīng)蝶竇前壁開放蝶竇：對(duì)病變廣泛或局部增生明顯時(shí)，可循開放了的后篩至蝶竇前壁，遵循近中線原則，做蝶竇前壁開窗，或在正對(duì)中鼻甲后緣與鼻中隔間的蝶竇前壁造孔進(jìn)入，此時(shí)，應(yīng)認(rèn)真參考鼻竇CT掃描。⑥開放額竇：用30°或70°內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45°或90°）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。(4)術(shù)腔填塞：主要根據(jù)術(shù)腔出血狀況選擇填塞物。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。2.從后向前法特點(diǎn)是手術(shù)方向從后向前。適用于后組鼻竇病變。由于手術(shù)以直接暴露蝶竇前壁為起始，對(duì)鼻腔前部解剖標(biāo)志的完整性要求較低，故特別適用于因既往手術(shù)造成解剖標(biāo)志（如中鼻甲）被破壞的患者。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。(1)麻醉方式：局部麻醉和全身麻醉均可。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。應(yīng)特別注意控制術(shù)中出血，勿使倒流入鼻咽部。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。②暴露蝶竇自然孔：蝶竇自然孔的位置約平對(duì)中鼻甲后部和上鼻甲水平，距前鼻棘約7cm，與鼻底成角約30°。適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。若此時(shí)仍未見蝶竇自然孔，則可用吸引器管或探針輕觸蝶竇前壁，以尋找可能被病變結(jié)構(gòu)覆蓋的蝶竇自然孔，一般可獲成功。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。若蝶竇自然孔閉鎖而病情又需要開放蝶竇，則在蝶竇前壁的內(nèi)下方造孔，必要時(shí)可使用骨鑿或骨鉆。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。同時(shí)，應(yīng)觀察蝶竇外側(cè)壁頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)可能造成的壓迫，并據(jù)此判斷二者大致的走向和相互關(guān)系，為蝶竇口擴(kuò)大的程度提供依據(jù)。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。⑤開放額竇：以帶角度的鼻內(nèi)鏡觀察額竇引流通道，即額隱窩周圍的前篩氣房，依次開放，同從前向后的方法，根據(jù)CT提示的額竇引流方式，在內(nèi)鏡下定位和開放額竇自然開口。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。額竇開放過程中，在清除額竇底病變的前提下，盡量不損傷額鼻峽周圍黏膜及其骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，以免造成術(shù)后骨質(zhì)增生引起的額竇引流通道狹窄。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。⑥開放上頜竇：基本方法同前述從前向后法。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開放／切除手術(shù)。⑦術(shù)后術(shù)腔填塞：參見前述從前向后法?！咀⒁馐马?xiàng)】1.中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。(2)中鼻甲的檢查和手術(shù)適應(yīng)證的依據(jù)：鼻內(nèi)鏡檢查和鼻竇CT掃描對(duì)手術(shù)方式起主要參考作用。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額。（3）中鼻甲處理原則：在清除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要，對(duì)中鼻甲進(jìn)行矯形，或稱中鼻甲成形術(shù)。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。2.黏膜的處理黏膜的取舍問題貫穿了手術(shù)的始終。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。（1）操作手法和技巧：對(duì)病變嚴(yán)重的黏膜可用篩竇鉗鉗除。在開放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。（2）使用電動(dòng)吸引切割鉆，損傷非常小。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。(4)鼻息肉的處理：合并鼻息肉患者，特別是復(fù)發(fā)鼻息肉患者首先要處理鼻息肉，目的是通過清除病灶，獲得寬闊的手術(shù)視野，尋找和定位與手術(shù)有關(guān)的解剖參考標(biāo)志。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。下鼻甲手術(shù)方法包括：黏膜下切除術(shù)；黏膜下切除并下鼻甲骨外移術(shù)；下鼻甲部分切除術(shù)等。第二節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。1.頭痛、鼻塞、流涕等癥狀。2.反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者。3.鼻息肉或腫物術(shù)前常規(guī)檢查。4.嗅覺障礙。5.腦脊液鼻漏。6.頸部腫塊查病灶。7.鼻腔、鼻竇手術(shù)后，術(shù)腔及竇口的觀察。8.鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。9.腺樣體肥大的確診及術(shù)前觀察?！窘勺C】1.急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。2.先天性心臟病或后天性心臟病需在監(jiān)護(hù)下進(jìn)行?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰腎上腺素1ml，鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2～3次。重點(diǎn)位置為中鼻道，嗅裂或下鼻道，鼻咽等，使鼻腔、鼻道黏膜充分收縮變寬，使其能順利進(jìn)鏡有效地視及鼻腔各部位，完成檢查。2.檢查操作(1)患者平臥位或坐位。檢查者坐或站在患者頭位右側(cè)，助手站左側(cè)。（2）筆者體會(huì)在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mm×200mm成人用鼻內(nèi)鏡。因鼻腔狹窄應(yīng)選用27mm×200mm鼻內(nèi)鏡。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡。（3）麻醉完成后，檢查者左手輕按鼻翼處固定，右手示指與拇指執(zhí)筆式持鏡，輕輕導(dǎo)入鼻腔。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。篩泡與篩漏斗之后，為比較平坦的后囪和鉤突下的囪，均可能看到上頜竇的副口。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開口。（4）中鼻甲中后端，嗅裂側(cè)有上鼻甲。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，但大多數(shù)僅稍隆起，沒有明顯的頭和頸。上鼻道可見l～3個(gè)后組篩竇的開口。上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開口。最上鼻道與中隔之間為蝶篩隱窩，窩的下方貼近中隔側(cè)可見到蝶竇口。（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。第三節(jié)兒童鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性鼻竇炎經(jīng)過系統(tǒng)的藥物治療無效且合并鼻息肉的慢性鼻竇炎。2.腺樣體肥大。3.鼻腔、鼻竇異物及前顱底異物。4.腦脊液鼻漏修補(bǔ)。5.鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。6.局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等?！窘勺C】1.未經(jīng)過系統(tǒng)藥物治療的兒童慢性鼻竇炎。2.伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。3.侵犯廣泛的惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。2.血管收縮藥進(jìn)手術(shù)室前，鼻內(nèi)局部應(yīng)用血管收縮藥，如麻黃堿和羥甲唑啉等。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。然后，鼻內(nèi)塞入侵有腎上腺素的棉片或紗條，最少放置10min，最大限度收縮黏膜和止血。3.手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。年齡較大兒童一般用普通器械就可以完成手術(shù)。4.操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。手術(shù)的目的是通過切除病變組織開放狹窄或阻塞的鼻竇開口，重建正常的鼻腔鼻竇引流通道及黏液纖毛清除功能。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào)0°（或30°）的內(nèi)鏡（2～3mm）。【注意事項(xiàng)】1.在去除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔鼻竇結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲；若肥大中鼻甲或泡性中鼻甲阻塞引流通道，僅可行部分切除術(shù)，以改善通氣引流。2.兒童應(yīng)盡量避免下鼻道開窗，減少和避免對(duì)頜面發(fā)育的不良影響。3.手術(shù)操作較成人精細(xì)，避免過多黏膜損傷，防止術(shù)后發(fā)生粘連。4.不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方法矯正鼻中隔。手術(shù)結(jié)束時(shí)，在手術(shù)區(qū)域涂布抗生素及類固醇激素軟膏，酌情決定是否需要填塞。第四節(jié)鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)【適應(yīng)證】1.鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。2.鼻腔、鼻竇鼻內(nèi)鏡手術(shù)中鼻中隔偏曲妨礙操作需要同時(shí)處理者。3.骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。4.鼻中隔結(jié)節(jié)性肥厚影響鼻功能者。5.與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。6.某些經(jīng)鼻入路手術(shù)的鼻中隔前置處理?！窘勺C】1.有傳染性疾病及鼻部感染者。2.免疫功能低下及血液病者。3.鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔。4.兒童不宜行中隔支架切除?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位或半坐位。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉。選擇原則依據(jù)患者情況及病變的程度和范圍而定。2.手術(shù)方法(1)黏骨膜切開：于一側(cè)鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。若打算直接剝離對(duì)側(cè)鼻中隔黏骨膜，可在切口前或后1～2mm用軟骨刀切開鼻中隔軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢，切口有較大靈活性。針對(duì)單純鼻中隔棘或嵴突，或局部偏曲，可在鼻內(nèi)鏡直視下完成局限性鼻中隔矯正手術(shù)，即僅須在局部偏曲前做切口，或在嵴突表面做自前向后切口，去除偏曲的中隔支架，對(duì)側(cè)黏骨膜保留完整，達(dá)到矯正鼻中隔局部異常（偏曲）的目的。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側(cè)用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。對(duì)彎曲明顯、棘或嵴突部位周圍要充分減張。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開。剝離范圍視偏曲程度和范圍而定，以利于充分暴露手術(shù)視野和繼續(xù)剝離為原則。（3）軟骨切開及對(duì)側(cè)黏骨膜剝離：在切口前或后1～2mm切開軟骨至對(duì)側(cè)黏骨膜下，以上述原則剝離對(duì)側(cè)黏骨膜。（4）鼻中隔骨性支架的處理①軟骨部的處理：用輪轉(zhuǎn)刀切除方形軟骨。兒童及青少年的軟骨必要時(shí)按照生物動(dòng)力學(xué)原則，在軟骨表面做劃痕或夾板固定30min并修整后回植入鼻中隔黏骨膜之間。②骨部處理：篩骨垂直板也可按照軟骨的處理方法處理后回置。上頜骨鼻嵴與軟骨交界處多膨大。若沿鼻底鑿除鼻嵴，極易導(dǎo)致較明顯的出血，此時(shí)可用平鑿將兩側(cè)膨大的骨性嵴突鏟平，矯正效果好，避免可能的出血。以上步驟完成后，復(fù)位鼻中隔黏膜，觀察矯正效果。注意以下兩點(diǎn)：鼻中隔前上部（與鼻嵴和篩骨垂直板延續(xù)的鼻頂）是否徹底矯正；中鼻甲前端能否充分暴露這常是鼻中隔矯正效果相關(guān)的主要原因。切口一般不須縫合，但在鼻腔填塞時(shí)，注意將黏膜切口整齊對(duì)位。3.鼻中隔黏膜損傷的處理鼻中隔矯正術(shù)中，如果一側(cè)黏膜損傷穿孔，對(duì)側(cè)完整，應(yīng)盡量將損傷黏膜對(duì)位鋪平。一般無須進(jìn)一步處理，不會(huì)出現(xiàn)鼻中隔穿孔。如果兩側(cè)黏膜均破損，對(duì)合后無法封閉穿孔，可按以下方法處理。(1)減張：即在破損的黏膜周圍做切口并起到減張作用，通過黏膜的錯(cuò)位封閉鼻中隔穿孔。(2)鼻中隔骨性支架回置：將鼻中隔軟骨或篩骨垂直板修整處理后，回插入鼻中隔黏膜穿孔之間，封閉穿孔。(3)筋膜支架：鼻中隔穿孔的修補(bǔ)不宜使用贗復(fù)物，應(yīng)采用自體組織。沒有合適的骨性支架時(shí)，可取闊筋膜做支架，引導(dǎo)鼻中隔黏膜再生修復(fù)。第五節(jié)后鼻孔閉鎖的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療【適應(yīng)證】1.先天性后鼻孔閉鎖。2.后天性后鼻孔閉鎖。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位，頭略偏向術(shù)者。頜面部及前鼻孔4%氯己定或75％乙醇清潔消毒。(2)麻醉：手術(shù)須在全身麻醉下進(jìn)行。2.手術(shù)方法(1)在0°，直徑4mm或27mm（適用于鼻腔狹窄或年幼患兒）硬性鼻內(nèi)鏡觀察下用腎上腺素棉片充分收縮鼻腔黏膜后，仔細(xì)探查后鼻孔閉鎖范圍，周圍黏膜及解剖結(jié)構(gòu)狀況，并觸探閉鎖板的性質(zhì)。（2）用混有1‰腎上腺素的1％利多卡因浸潤閉鎖板局部黏膜。（3）做十字或工字形切開閉鎖板黏膜做黏膜瓣，向周圍翻轉(zhuǎn)，暴露閉鎖板，若為膜性，則可直接將閉鎖板穿透。用電鉆或骨鑿將閉鎖板做一孔后，沿此孔向周圍擴(kuò)大。注意盡可能避免或減少對(duì)鼻咽黏膜的損傷。擴(kuò)大的范圍上至蝶竇底平面，下至腭骨水平板，內(nèi)至鼻中隔，向外至腭骨垂直板。（4）閉鎖板去除后將黏膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋裸露骨面，經(jīng)鼻孔放置直徑10～15mm的軟硅膠或聚乙烯擴(kuò)張管于后鼻孔，前端可縫合固定于鼻小柱皮膚上。3.手術(shù)后處理(1)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2周。(2)術(shù)后2～3d定期用生理鹽水清洗鼻腔。(3)術(shù)后每2周在鼻內(nèi)鏡下清理鼻腔的干痂及肉芽等。(4)后鼻孔擴(kuò)張管應(yīng)放置3～6個(gè)月后取出。擴(kuò)張管取出后仍應(yīng)定期隨訪，因部分患者在擴(kuò)張管取出半年之后仍會(huì)出現(xiàn)瘢痕增生閉鎖的現(xiàn)象，須再手術(shù)處理?！咀⒁馐马?xiàng)】1.手術(shù)中盡可能保留閉鎖板鼻腔及鼻咽部黏膜，用以修復(fù)因黏膜缺損后骨組織裸露的區(qū)域，有利于術(shù)后恢復(fù)，減少瘢痕形成。2.擴(kuò)張管選取要合適，充分固定。第七章鼻及唇腭整復(fù)手術(shù)第一節(jié)整復(fù)外科概述整形外科是外科學(xué)的一個(gè)分支，是運(yùn)用外科學(xué)的理論和技術(shù)，以患有畸形和缺損的病人為主要治療對(duì)象，運(yùn)用組織移植為主要治療手段，達(dá)到恢復(fù)功能、改善形態(tài)為目的的學(xué)科。整形外科的內(nèi)容包括整形外科疾病的診斷、治療，以及臨床工作中有待充實(shí)提高的理論、整形設(shè)備、新療法的探索和研究。整形外科的治療主要是通過施行手術(shù)，以修復(fù)和再造的方法進(jìn)行自體組織移植，有時(shí)也用同種或異種組織移植，或組織代用品植入。整形外科的治療范疇主要為：①先天性畸形，凡淺表部位的先天性畸形，影響功能或形態(tài)者；②后天性缺損和畸形，由外傷（包括手術(shù)）、感染等引起的組織缺損或功能障礙需要整復(fù)治療者；③美容；④其他一些需要應(yīng)用整形外科技術(shù)治療的疾病。整形外科的特點(diǎn)：①形態(tài)與功能并重；②重視保護(hù)組織器官的血液循環(huán)；③治療的計(jì)劃性；④廣泛的學(xué)科基礎(chǔ)。組織移植是采用自體或異體組織來修復(fù)身體某處的缺損或畸形的方法。自體組織移植不存在移植物排斥問題，故較異體組織移植容易成功，并能達(dá)到預(yù)期目的，移植物成活后，即能發(fā)揮各種作用。一、皮膚移植皮膚移植可分為游離皮片移植和皮瓣移植。（一）游離皮片移植【適應(yīng)證】1.面頸部植皮，采用全厚或薄中厚皮片。2.口腔內(nèi)植皮，采用薄中厚皮片。3.感染的肉芽創(chuàng)面或骨面，采用表層皮片移植。4.眉部等含有毛囊部位缺損，采用全厚皮片?！窘勺C】深層組織缺損。【操作方法及程序】1.麻醉采用局麻或全麻下進(jìn)行。2.操作步驟（1）選擇供皮部位：選擇比較寬闊、平坦、少毛發(fā)區(qū)的體表，如上臂、大腿內(nèi)側(cè)以及胸部、耳后等。（2）切取皮片，采用刀片取皮，取皮刀或者取皮機(jī)取皮。（3）供皮區(qū)的處理，取皮后遺留創(chuàng)面，用溫?zé)嵘睇}水紗布?jí)浩葎?chuàng)面止血后，用油紗布平鋪創(chuàng)面，外加數(shù)層紗布與棉墊，繃帶加壓包扎。全厚皮片切取后遺留創(chuàng)面可直接對(duì)位縫合。（4）受皮區(qū)的處理。新鮮創(chuàng)面植皮，要求止血徹底，結(jié)扎線頭不宜過多，肉芽組織創(chuàng)面，必須表面紅潤、堅(jiān)實(shí)，無水腫及膿性分泌物。皮膚移植后則采用加壓打包固定。術(shù)后1周左右拆除敷料。【注意事項(xiàng)】1.受皮區(qū)及供皮區(qū)操作均須在無感染狀況下進(jìn)行。2.術(shù)后注意觀察敷料是否有潮濕、發(fā)臭、癢痛滲血等情況。（二）皮瓣移植【適應(yīng)證】1.整復(fù)面、頰、頦部等處的軟組織缺損，包括腫瘤手術(shù)后缺損的部位立即整復(fù)。2.某些顏面部器官的再造，如腭、鼻、眼瞼、耳郭等的缺損。3.封閉或覆蓋深部組織（如肌腱、肌、神經(jīng)、大血管、骨等）或有暴露的創(chuàng)面。4.整復(fù)頰部、鼻部等洞穿性缺損。5.其他，如矯治頸部瘢痕攣縮等。【禁忌證】感染或有活動(dòng)性出血的組織缺損?！静僮鞣椒俺绦颉?.選擇部位帶蒂皮瓣選擇與缺損組織鄰近部位，或通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)移能夠達(dá)到組織缺損部位。游離皮瓣選用有知名動(dòng)靜脈能夠進(jìn)行血管吻合的部位。2.皮瓣設(shè)計(jì)（1）隨意皮瓣：要掌握長、寬比例。軀干與肢體部位長寬之比為15∶1，最好不超過2∶1，在面部可放寬到2～3∶1，在血供特別豐富部位可達(dá)到4∶1。在設(shè)計(jì)移位皮瓣時(shí)，兩皮瓣的側(cè)切口與中切口成60°角。（2）滑行皮瓣：皮瓣應(yīng)略大于缺損，同時(shí)應(yīng)有蒂。（3）旋轉(zhuǎn)皮瓣：皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)及旋轉(zhuǎn)徑要足夠長。（4）軸型皮瓣：有一對(duì)知名血管供血回流。（5）隧道皮瓣：除有知名血管外，蒂部的橫徑與皮瓣的橫徑相一致。（6）游離皮瓣：要選擇皮瓣的知名動(dòng)靜脈能夠與缺損區(qū)的動(dòng)靜脈相吻合。3.皮瓣縫合（1）按設(shè)計(jì)要求擺正位置，由低張力處開始行間斷縫合，先縫淺筋膜及皮下組織。（2）按無張力或減張力要求，皮膚嚴(yán)密對(duì)位，深層不留無效腔。（3）有蒂皮瓣要保護(hù)蒂部血運(yùn)順暢。（4）游離皮瓣要先行血管吻合，恢復(fù)組織血管再縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.帶蒂皮瓣及管狀皮瓣（1）術(shù)前應(yīng)考慮皮瓣及缺損部位之血液循環(huán)情況、部位、大小、長短、轉(zhuǎn)移次數(shù)、方法，以及轉(zhuǎn)移后是否可能發(fā)生扭曲現(xiàn)象等。（2）切取皮瓣之前，必須用亞甲藍(lán)在皮膚上按需要畫出外形，一般應(yīng)比缺損處稍大，以預(yù)防皮瓣轉(zhuǎn)移后發(fā)生收縮。（3）切取皮瓣時(shí)，應(yīng)按需要厚度注意始終保持在同一水平面上切取，不可高低不平；操作要輕巧，避免任何不必要的損傷組織的操作；在頜面部切取皮瓣時(shí)，切勿損傷面神經(jīng)。（4）皮瓣縫合前要充分止血；縫合完畢要用生理鹽水將血塊沖凈，以免引起血腫而感染；縫合后還要適當(dāng)加壓包扎，但不能壓迫蒂部。（5）皮瓣轉(zhuǎn)移后，應(yīng)將供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或用中厚斷層游離皮片移植（頜面部最好做全層皮片移植），不要有創(chuàng)面暴露引起感染。（6）需斷蒂者，一般在術(shù)后14～24d進(jìn)行。2.游離皮瓣（1）必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，相對(duì)來說，此種手術(shù)比帶蒂皮瓣技術(shù)要求高、難度大。如為腫瘤術(shù)后缺損立即整復(fù)，應(yīng)要求病人全身情況能耐受。（2）術(shù)者必須熟練地掌握小血管吻合技術(shù)，熟練的手術(shù)技巧和高度的負(fù)責(zé)精神是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。（3）選擇供區(qū)時(shí)除考慮色澤、質(zhì)地、厚度與受區(qū)近似外，還要考慮盡量避免造成供區(qū)的繼發(fā)畸形或功能障礙。（4）供區(qū)的血管口徑和受植區(qū)的血管口徑應(yīng)盡可能相近，以保證手術(shù)成功。（5）應(yīng)盡量縮短組織瓣的缺血時(shí)間，一般在受區(qū)條件準(zhǔn)備好后再行斷蒂，血管吻合應(yīng)力爭一次成功。（6）應(yīng)有足夠長的血管蒂。由于移植到口腔頜面部的組織瓣與血管蒂多不在一個(gè)平面上，血管蒂的長度應(yīng)足夠，至少在5cm以上，有時(shí)甚至應(yīng)更長，才能保證吻合后無張力。3.皮瓣移植時(shí)皮膚擴(kuò)張器的應(yīng)用在頜面、頸及頭皮部行局部皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)，有時(shí)供區(qū)不能直接縫合，為加大利用皮瓣的組織面積，近年來多主張?jiān)谄ぐ暌浦睬皯?yīng)用皮膚擴(kuò)張器置入皮下，利用組織彈性以擴(kuò)大皮膚的面積，特別適用于額部及頭皮作為供瓣時(shí)。由于組織的擴(kuò)張，皮瓣轉(zhuǎn)移后的供區(qū)可直接縫合，不必植皮，從而在一定程度上避免了繼發(fā)性畸形。操作方法：用帶有單向閥門的硅橡膠囊，即皮膚擴(kuò)張器，置入手術(shù)區(qū)皮下。自閥門向囊內(nèi)分次注入生理鹽水，迫使皮膚擴(kuò)張，經(jīng)過多次注射，從而達(dá)到皮膚使用面積增加的目的。4.皮瓣移植的術(shù)后觀察和處理游離皮瓣術(shù)后要保持室溫在25℃左右，以防血管痙攣。同時(shí)應(yīng)用擴(kuò)張血管及抗菌藥物。頭頸部體位要適當(dāng)制動(dòng)，以免壓迫靜脈回流術(shù)后創(chuàng)口。行負(fù)壓引流者，其負(fù)壓壓力要適當(dāng)。壓力過大可直接壓迫靜脈回流。壓力過小也可因積血、積液而間接壓迫靜脈。術(shù)后72h內(nèi)是游離皮瓣最容易發(fā)生血管危象的時(shí)期。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察均發(fā)現(xiàn)，危象皮瓣能否搶救成功，取決于對(duì)微循環(huán)障礙的早期發(fā)現(xiàn)和對(duì)受損血管的及時(shí)探查，切勿延誤時(shí)機(jī)。大量的臨床經(jīng)驗(yàn)充分證明藥物治療是無效的，過多的等待觀察，最終將導(dǎo)致全部失敗。手術(shù)后進(jìn)行皮瓣監(jiān)測的目的是及早發(fā)現(xiàn)皮瓣灌注受損的征象，目前最常用的方法仍是臨床觀察，包括觀察皮瓣的顏色、溫度、充盈狀況、針刺出血情況等。（1）顏色：皮瓣顏色應(yīng)與供區(qū)皮膚顏色相一致，有些病例術(shù)后1～2d內(nèi)顏色稍顯蒼白，多屬正?，F(xiàn)象，應(yīng)結(jié)合其他征象加以判斷。如皮瓣顏色變暗、發(fā)紺，則說明靜脈淤血；如為灰白色，則表示動(dòng)脈缺血，應(yīng)及時(shí)探查。（2）溫度：皮瓣移植后多有溫度下降的現(xiàn)象，尤其在寒冷的冬季，但一般不應(yīng)低于皮溫3～6℃，此時(shí)可對(duì)皮瓣加以保溫處理，可于表面覆蓋棉墊，并以白熾燈距30cm以外行照射加溫，以保持正常的血液循環(huán)。如溫度過低，加上顏色的變化（暗紫或灰白），則應(yīng)探查、搶救。（3）皮紋：皮瓣表面應(yīng)有正常的皮紋皺褶，如果發(fā)生血管危象，則皮紋消失，可見皮瓣腫脹。（4）質(zhì)地：皮瓣移植后僅有輕度的腫脹，往往比周圍組織程度輕，但如果出現(xiàn)皮瓣區(qū)域的明顯腫脹，質(zhì)地變硬時(shí)，則可判斷血管危象的發(fā)生，應(yīng)予搶救。（5）毛細(xì)血管充盈試驗(yàn)：在皮瓣血管危象發(fā)生早期或程度較輕時(shí)，可表現(xiàn)為輕度的充血或淤血現(xiàn)象，以手指輕壓，放開后可見變白的區(qū)域再度泛紅（暗紅），泛紅的過程越快說明微循環(huán)的狀況越好，如果該過程太長、超過5s，多提示微循環(huán)功能很差，搶救其成功的可能性較小。（6）針刺出血試驗(yàn)：對(duì)一些皮瓣顏色蒼白，無法馬上判斷是否為動(dòng)脈堵塞所致時(shí)，可采用此法，要求在無菌狀態(tài)下進(jìn)行，以7號(hào)針頭刺入皮瓣深達(dá)0.5cm，并適當(dāng)捻動(dòng)針頭，拔起后輕擠周圍組織，如見鮮紅血液流出，提示動(dòng)脈血供良好，否則提示動(dòng)脈危象。二、Z-整形術(shù)Z-整形術(shù)是整形外科最常用的基本整形術(shù)式。于缺損區(qū)創(chuàng)口軸線的兩側(cè)各形成一個(gè)三角形皮瓣，經(jīng)交錯(cuò)旋轉(zhuǎn)移位后，即可通過延長創(chuàng)口軸線的長度，改變瘢痕收縮的方向，從而減輕或防止瘢痕攣縮，達(dá)到改善功能和形態(tài)的目的，又稱對(duì)偶三角形皮瓣整形術(shù)，對(duì)稱對(duì)偶三角形和皮瓣整形術(shù)?！具m應(yīng)證】適用于表淺部位的皮膚組織缺損、畸形及腫瘤，瘢痕切除術(shù)后修復(fù)?！窘勺C】1.皮瓣部位有明顯瘢痕，皮膚移動(dòng)性較差。2.組織缺損較大，皮瓣轉(zhuǎn)移和張力過大?！静僮鞣椒俺绦颉?.皮瓣設(shè)計(jì)。設(shè)計(jì)兩個(gè)三角形皮瓣，皮瓣夾角在45°～60°。2.皮瓣轉(zhuǎn)移。切開皮膚，皮下組織行深筋膜淺層剝離，使三角皮瓣能充分活動(dòng)，交錯(cuò)轉(zhuǎn)移。3.皮瓣交錯(cuò)移位縫合?！咀⒁馐马?xiàng)】1.皮瓣轉(zhuǎn)移過程中禁用血管鉗，組織鑷等。2.皮瓣轉(zhuǎn)移張力不應(yīng)過大，以免發(fā)生組織壞死。3.手術(shù)部位止血徹底，包扎時(shí)壓力不應(yīng)過大。第二節(jié)鼻部整復(fù)手術(shù)一、鼻部整復(fù)手術(shù)概述(一)鼻部整復(fù)手術(shù)的麻醉多數(shù)鼻部手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。常用2％普魯卡因或1％利多卡因加腎上腺素溶液，做雙側(cè)眶下神經(jīng)阻滯，可使鼻下1／3部麻醉。再從鼻基部外方刺入皮膚，橫穿鼻孔底，經(jīng)前鼻棘，到達(dá)對(duì)側(cè)鼻翼，隨針注入麻醉藥，再從鼻前庭內(nèi)側(cè)鼻軟骨及鼻翼軟骨之間刺入，至鼻中上部的皮下，在不同方向注入麻醉藥，可獲得全鼻外部的麻醉。鼻腔黏膜表面的麻醉常用１％丁卡因做表面麻醉。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1.術(shù)前石膏面型及拍攝照片在進(jìn)行改變外鼻形態(tài)的手術(shù)，最好在手術(shù)前制作石膏面型，以便研究、決定切除或埋植組織的多少及預(yù)計(jì)恢復(fù)的形狀。2.止血鼻部手術(shù)時(shí)出血較多，?？繅浩戎寡Ｐg(shù)前應(yīng)檢查患者凝血功能。3.無菌技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，尤其在進(jìn)行軟骨、骨移植或植入生物材料時(shí)。4.手術(shù)前剪除鼻毛手術(shù)區(qū)消毒時(shí)，除外鼻外，還應(yīng)消毒鼻前庭。5.手術(shù)前準(zhǔn)備吸引器(三)手術(shù)切口的選擇在做外鼻手術(shù)時(shí)，應(yīng)順鼻部皮膚皮紋方向進(jìn)行切開，術(shù)后瘢痕不顯著。常用的切口包括：①鼻孔內(nèi)切口，適用于全鼻整形術(shù)；②鼻孔外切口，同樣適用于全鼻整形術(shù)；③蝶形切口，此切口多適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及下鼻部的美容外科手術(shù)；④單側(cè)鼻前庭弧形切口；⑤鼻小柱旁切口，適用于L形硅膠植入隆鼻術(shù)及鼻翼軟骨成形術(shù)。(四)術(shù)后處理1.鼻內(nèi)及鼻部充填性手術(shù)，主要應(yīng)用壓迫止血，防止術(shù)后出血非常重要。2.鼻內(nèi)手術(shù)完畢，鼻腔內(nèi)用凡士林紗條填塞，鼻外部用夾板固定。夾板可用印模自制。3.由于眼部組織疏松，鼻部術(shù)后常引起眼瞼水腫、青紫等。故術(shù)后宜采取半臥位，并用局部冰敷，以減輕術(shù)后水腫。4.術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。二、鼻皮膚及表面組織畸形的修復(fù)鼻部皮膚畸形常為瘢痕組織引起。輕度的線條狀瘢痕可將瘢痕切除后，進(jìn)行拉攏縫合。如創(chuàng)面較大，則應(yīng)用全厚皮片移植修復(fù)?！具m應(yīng)證】1.表淺性瘢痕、深部瘢痕。2.瘢痕增生并伴有攣縮畸形者。3.年齡超過１８歲，本人要求手術(shù)者。【禁忌證】1.外傷后瘢痕體質(zhì)者。2.對(duì)于整形手術(shù)改善要求過高，不切實(shí)際者。3.原發(fā)病變未愈者?！静僮鞣椒俺绦颉?.切除瘢痕組織。2.取游離皮瓣，固定鼻根、鼻尖、鼻翼兩側(cè)，使皮片能均勻?qū)ΨQ鋪平整，留長線打包。3.雙側(cè)鼻孔可用橡皮管支撐，鼻背部用夾板固定?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中應(yīng)仔細(xì)順皮下組織層剝離瘢痕組織，勿傷及軟骨或黏膜，防止穿通鼻腔。2.植皮方法應(yīng)根據(jù)病情考慮，可選擇游離植皮及鄰近皮瓣移植。二者各有利弊。三、鼻翼畸形和缺損的修復(fù)鼻翼缺損可分為邊緣缺損（小）、部分缺損（中）、全部缺損（洞穿性缺損），部分鼻翼缺損中又有楔形全層缺損和鼻翼部分缺損之分。本處僅述及由于外傷、感染等原因造成的鼻翼畸形及缺損?！具m應(yīng)證】1.鼻基底過寬，鼻尖過低、過尖、過寬，鼻尖平坦，鼻尖扭轉(zhuǎn)，鼻小柱過短、過寬。2.鼻翼外傷性畸形或缺損者局部無明顯炎癥反應(yīng)者。3.年齡在18歲以上，本人要求手術(shù)者?！窘勺C】1.外傷后瘢痕體質(zhì)者。2.對(duì)于鼻外形改善要求過高，不切實(shí)際者?！静僮鞣椒俺绦颉勘且砣睋p常用手術(shù)方法：①鼻唇溝皮瓣法；②耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法；③額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法。1.鼻唇溝皮瓣法（1）沿鼻翼軟骨邊緣上方3～5mm處做一弧形切口，深2～3mm。（2）剝離組織瓣使之內(nèi)翻構(gòu)成大部分襯里。（3）測量創(chuàng)面大小并制成紗布印模，置于鼻唇溝區(qū)，加大約10%面積劃出梭形皮瓣。（4）向頰側(cè)做較廣泛的皮下剝離，以確保頰側(cè)皮膚推向鼻唇溝無明顯張力，防止鼻翼外腳移位。（5）直接縫合供區(qū)。2.耳郭復(fù)合組織瓣游離移植法（1）手術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行。（2）鼻翼缺損邊緣外瘢痕切除，形成楔形創(chuàng)口。（3）用舊X線片依缺損的形狀、大小及適當(dāng)彎曲度剪下模式，將其放在耳輪適當(dāng)位置，照樣切下耳輪組織1塊，其中包含軟骨。這塊組織一般呈楔形，但有時(shí)也可依實(shí)際需要，切成其他形狀。（4）耳輪創(chuàng)口做直接縫合。（5）將移植片放于鼻翼缺損部位進(jìn)行縫合，內(nèi)層皮膚與鼻前庭皮膚或鼻黏膜縫合，但不縫合軟骨組織。（6）縫合外層皮膚。（7）縫合完畢后，在鼻孔內(nèi)（前庭部位）用防腐油質(zhì)紗布緊緊填塞。在創(chuàng)口上放置碘仿油紗布一層，然后用鼻翼樣的印模膠壓在外面，再用膠布固定及繃帶包扎加壓。3額部皮瓣或鐮刀狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)法（1）在顳部沿顳淺動(dòng)脈走向切取鐮刀狀皮瓣，進(jìn)行修復(fù)鼻翼全部缺損。（2）皮瓣之下經(jīng)植皮，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面。（3）延遲10d后，將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位，使其遠(yuǎn)端折疊成形。（4）3周后切斷蒂部，將其返回原處，切除暫時(shí)性植皮后縫合?！咀⒁馐马?xiàng)