急救護(hù)理學(xué)第四章-危急重癥監(jiān)護(hù)

第四章急危重癥監(jiān)護(hù)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社學(xué)習(xí)目標(biāo)1.熟悉ICU的管理與感染控制。2.掌握ICU的監(jiān)護(hù)方法、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及護(hù)理要點(diǎn)。3.掌握ICU的各種重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和注意事項(xiàng)。

ICU的概念

所謂ICU（intensivecareunit）即重癥監(jiān)測(cè)治療與護(hù)理病房或稱(chēng)加強(qiáng)醫(yī)療病區(qū)亦稱(chēng)深切治療部

ICU是醫(yī)院一種特殊組織結(jié)構(gòu)，是危重病人集中監(jiān)護(hù)治療的場(chǎng)所

準(zhǔn)確的講，ICU是集中了一批訓(xùn)練有素，精干的醫(yī)護(hù)人員，利用先進(jìn)的、高科技醫(yī)療儀器設(shè)備，應(yīng)用先進(jìn)的診療、護(hù)理技術(shù)，將急性危重病人集中進(jìn)行嚴(yán)密地動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，強(qiáng)化治療及精心護(hù)理的場(chǎng)所第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)病房概述一.ICU設(shè)置

（一）分類(lèi)1.

專(zhuān)科ICU如CCU（心內(nèi)）、RCU（呼吸）、TCU（胸外）、NCU（新生兒或神經(jīng)科）、PCU（兒科）2.

部分綜合ICU如SICU、EICU、PACU及內(nèi)科系統(tǒng)ICU等綜合ICU3.綜合ICU（中心）（二）

ICU

規(guī)模1.床位設(shè)置數(shù)目布局2.監(jiān)護(hù)站設(shè)置中心監(jiān)護(hù)原則上應(yīng)該設(shè)置在所在病床的中央（二）

ICU

規(guī)模3.人員編制醫(yī):患＝1.5～2:1

護(hù):患＝3～4:1

其他4.ICU裝備擁有高科技監(jiān)測(cè)、治療與檢驗(yàn)儀器設(shè)備、護(hù)理設(shè)備二.ICU管理ICU的主要工作內(nèi)容1.選用精密儀器設(shè)備及時(shí)獲取醫(yī)療信息，早期診斷、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，堅(jiān)持預(yù)防為主的原則2.解除與控制原發(fā)病3.使用人工手段對(duì)重癥病人提供各種器官功能支持4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持（TPN及ITPN）5.預(yù)防感染及免疫功能支持ICU服務(wù)對(duì)象

ICU主要的服務(wù)對(duì)象為各個(gè)科室可能出現(xiàn)或已經(jīng)存在臟器功能不全，有生命危險(xiǎn)，但經(jīng)短期集中強(qiáng)化治療可望恢復(fù)者?？傊?，ICU只收有治療價(jià)值的危重病人，對(duì)于無(wú)救治希望者則不能提供幫助

ICU主要收治適應(yīng)癥1、重大復(fù)雜手術(shù)后重癥或有并發(fā)癥者2、各重要器官急性功能不全或衰竭者3、嚴(yán)重多發(fā)傷、復(fù)合傷需支持器官功能及嚴(yán)密

監(jiān)護(hù)者4、各類(lèi)休克病人5、心、肺、腦進(jìn)一步復(fù)蘇者，CPCR的病人6、急性嚴(yán)重中毒的病人7、急性大出血或出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），

短期可望恢復(fù)者8、嚴(yán)重代謝障礙的病人9、嚴(yán)重復(fù)合感染病人10、器官移植術(shù)后病人

ICU收治主要非適應(yīng)癥1、已經(jīng)腦死亡或皮質(zhì)下存活的病人2、急性傳染病3、并無(wú)急性癥狀的慢性病人4、惡性腫瘤晚期5、臨終前癥狀或老齡自然死亡過(guò)程6、原發(fā)病無(wú)法控制,其他救治無(wú)望或因某

種原因放棄治療的病人ICU組織機(jī)構(gòu)

綜合性ICU應(yīng)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科主任全面負(fù)責(zé)醫(yī)療行政工作。

護(hù)士長(zhǎng)在科主任領(lǐng)導(dǎo)下主管護(hù)理工作，監(jiān)督護(hù)士正確執(zhí)行醫(yī)囑、ICU規(guī)章制度的落實(shí)，正確處理ICU與醫(yī)院其他有關(guān)科室的協(xié)作關(guān)系。

醫(yī)生的配備采取固定與輪轉(zhuǎn)相結(jié)合的形式。規(guī)章制度各級(jí)醫(yī)務(wù)人員崗位責(zé)任制查房制度交接班制度消毒隔離制度觀察記錄制度設(shè)備的應(yīng)用、維修與保養(yǎng)制度ICU感染監(jiān)控(一)加強(qiáng)ICU環(huán)境及設(shè)施消毒管理1.

建筑設(shè)施2.

入室人員要求3.通風(fēng)換氣4.嚴(yán)格手衛(wèi)生5.室內(nèi)不宜擺放鮮花

ICU感染健康（二）制訂制度、嚴(yán)格管理

1.監(jiān)控機(jī)構(gòu)及組織健全

2.完善的消毒隔離制度

3.嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)范

4.嚴(yán)格參觀、探視制度

5.目標(biāo)性環(huán)境微生物監(jiān)測(cè)

ICU感染監(jiān)控（三）嚴(yán)格物品、藥品管理

1.各種裝備、器械、物品消毒嚴(yán)格按要求執(zhí)行

2.消耗性物品一次性使用，不回收

3.復(fù)用性物品嚴(yán)格消毒滅菌

4.合理使用抗生素降低ICU院內(nèi)感染是提高搶救成功率的關(guān)鍵!

第二節(jié)重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)內(nèi)容及監(jiān)護(hù)分級(jí)ICU患者的監(jiān)測(cè)內(nèi)容按應(yīng)用的順序依次為心率、心電圖、動(dòng)脈血壓、體溫、脈搏氧飽和度、中心靜脈壓、血常規(guī)、血漿電解質(zhì)、動(dòng)脈血?dú)?、肝腎功能、心排血量等監(jiān)護(hù)分級(jí)根據(jù)不同的病種和病情的嚴(yán)重程度二級(jí)監(jiān)測(cè)三級(jí)監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)分為一級(jí)監(jiān)測(cè)一、體溫監(jiān)護(hù)部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃（98.6°F）（36.3~37.2，97.3~99.0°F）肛溫37.5℃（99.5°F）腋溫36.7℃（97.7°F）（36.5~37.5，97.7~99.5°F）（36.0~37.0，96.8~98.6°F）1.正常體溫2.測(cè)溫部位直腸溫度食管溫度鼻咽溫度耳膜溫度口腔和腋下溫度皮膚與中心溫度差

3.臨床意義

連續(xù)監(jiān)測(cè)皮膚溫度與中心溫度，是了解外周循環(huán)灌注是否改善的有價(jià)值的指標(biāo)

分為四種：（以口溫為標(biāo)準(zhǔn)）

低熱37.4~38℃

中熱38.0~39℃

高熱39.0~40℃

超高熱>41℃人體最高耐熱為40.6—41.4℃,高達(dá)43℃則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過(guò)41℃可引起永久性腦損傷4.發(fā)熱程度分類(lèi)二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（一）心電圖監(jiān)測(cè)1.應(yīng)用范圍主要反映心臟激動(dòng)的電活動(dòng)。對(duì)各類(lèi)心律失常具有獨(dú)特診斷價(jià)值2.臨床意義

及時(shí)發(fā)現(xiàn)和識(shí)別心律失常

心肌缺血或心肌梗死檢測(cè)電解質(zhì)改變

觀察起搏器的功能心電圖監(jiān)測(cè)3.方式（1）心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)（2）動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)儀（Holter）4.方法（1）綜合Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（2）綜合Ⅱ?qū)?lián)（3）CM導(dǎo)聯(lián)(二)心率監(jiān)測(cè)正常值：成人安靜時(shí)心率應(yīng)60~100次/分臨床意義：判斷心輸出量（容量的判斷）

計(jì)算休克指數(shù)（心率/收縮壓）估計(jì)心肌耗氧（心率×收縮壓）(二)BP監(jiān)測(cè)

無(wú)創(chuàng)血壓的監(jiān)護(hù)（NBP）有創(chuàng)血壓的監(jiān)護(hù)（IBP)（三）血壓監(jiān)測(cè)BP監(jiān)測(cè)

1.無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)常用的是袖套測(cè)壓和自動(dòng)化無(wú)創(chuàng)測(cè)壓

2.有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)常用部位：橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈穿刺影響因素：測(cè)量方法、連接方式、連接部位、患肢血液循環(huán)、零點(diǎn)定位有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.連接管道和測(cè)壓方法正確2.保持管道的通暢，定時(shí)用肝素生理鹽水進(jìn)行少量沖管3.防止管道松動(dòng)、漏液，保持整個(gè)輸液管密閉4.觀察局部有無(wú)血栓形成、出血、血腫、感染等5.嚴(yán)格無(wú)菌操作6.拆除監(jiān)測(cè)后進(jìn)行局部加壓包扎，觀察患肢血循環(huán)及有無(wú)出血、血腫(四)中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)1.概念

CVP是指胸腔內(nèi)上、下腔靜脈的壓力。經(jīng)皮穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓,主要經(jīng)頸內(nèi)或鎖骨下靜脈,將導(dǎo)管插至上腔靜脈。股靜脈可將導(dǎo)管插至下腔2.正常值及臨床意義

CVP正常值為5～12cmH2O，CVP監(jiān)測(cè)是反映右心功能的間接指標(biāo)，對(duì)了解循環(huán)血量和右房功能具有重要的臨床意義3.適應(yīng)證各類(lèi)大中型手術(shù)各種類(lèi)型的休克脫水失血和血容量不足右心功能不全大量靜脈輸血輸液4.注意事項(xiàng)①判斷導(dǎo)管插入上下腔靜脈或右心房無(wú)誤②零點(diǎn)位置置于平臥位腋中線平第4肋間隙，即右心房位置③確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血空氣管道無(wú)扭曲等④測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管暢通無(wú)阻⑤加強(qiáng)管理，嚴(yán)格無(wú)菌操作⑥防感染、出血、血腫等并發(fā)癥發(fā)生

三、呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（一）呼吸運(yùn)動(dòng)的觀察

1.呼吸頻率：是呼吸功能最簡(jiǎn)單的基本的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目

2.常見(jiàn)的異常呼吸類(lèi)型哮喘性呼吸，緊促式呼吸，深淺不規(guī)則呼吸，嘆息式呼吸，蟬鳴性呼吸，鼾音呼吸，點(diǎn)頭呼吸，潮式呼吸

（二）呼吸功能測(cè)定1．潮氣量（VT）

2．分鐘肺泡通氣量(VA)3．無(wú)效腔量（VD）4．肺泡通氣量和血流量之比(VA/Q)5．肺泡一動(dòng)脈血氧分壓差（PA-a02）（三）脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測(cè)利用氧飽和度儀測(cè)得的病人的血氧飽和程度，從而間接判斷病人的氧供情況。正常值：96%～100%，通過(guò)SpO2監(jiān)測(cè)，以了解組織的供氧情況。（四）動(dòng)脈血?dú)饧八釅A值監(jiān)測(cè)

血?dú)夥治鲇兄趯?duì)呼吸狀態(tài)全面而又精確的分析判斷、評(píng)價(jià)呼吸機(jī)治療效果、調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)馀R床意義：全面精確分析呼吸狀態(tài)，評(píng)價(jià)并調(diào)節(jié)呼吸器治療。血PH值<7.35;酸中毒失代償>7.45;堿中毒失代償7.35~7.45。三種情況6.9～7.7為最高耐受值動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)肺泡氣的氧分壓（FiO2）:鼻導(dǎo)管吸氧濃度=21+4х氧流量（L/分）動(dòng)脈氧分壓(PaO2):12.7-13.3KPa（95-100mmHg）。低于60mmHg是診斷低氧血癥的指標(biāo)。二氧化碳分壓（PaCO2）4.5-6KPa(35-45mmHg)。大于50mmHg是判斷呼衰的指標(biāo)。血氧飽和度（SaO2）:0.96-1。剩余堿（BE）：增高提示代謝性堿中毒。降低提示代謝性酸中毒。動(dòng)脈血?dú)夂退釅A監(jiān)測(cè)其他指標(biāo)動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧含量堿剩余堿儲(chǔ)備陰離子間隙標(biāo)準(zhǔn)HCO3-四、腎功能監(jiān)護(hù)（一）尿量與尿比重（二）尿濃縮-稀釋功能（三）血尿素氮（四）血肌酐（五）尿/血滲透壓比值（六）內(nèi)生肌酐清除率五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)（一）昏迷指數(shù)評(píng)定

昏迷指數(shù)(GlasgowComaScore，GCS)用于評(píng)定意識(shí)喪失的程度，預(yù)測(cè)昏迷持續(xù)時(shí)間和預(yù)后。

包括三個(gè)要素：運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)和睜眼反應(yīng)。Glasgow昏迷評(píng)分法

睜眼反應(yīng)

言語(yǔ)反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)

正常睜眼

4回答正確

5遵命動(dòng)作

6

呼喚睜眼

3回答錯(cuò)誤

4定位動(dòng)作

5

刺痛睜眼

2含混不清

3肢體回縮

4

無(wú)反應(yīng)

1唯有聲嘆

2肢體屈曲

3

無(wú)反應(yīng)

1肢體過(guò)伸

2

無(wú)反應(yīng)

1正?？偡譃?5分評(píng)分低于8分者，預(yù)后不良5～7分預(yù)后惡劣評(píng)分小于4分者罕有存活顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)正常值：0.7～2