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文檔簡介
外院正畸拆除托槽免責協(xié)議書關鍵信息項:協(xié)議方信息:甲方(患者):姓名:____________________________身份證號:____________________________聯(lián)系電話:____________________________地址:____________________________乙方(醫(yī)療機構):名稱:____________________________地址:____________________________聯(lián)系人:____________________________聯(lián)系電話:____________________________治療信息:正畸醫(yī)生:____________________________正畸治療開始日期:____________________________托槽拆除日期:____________________________拆除托槽的目的:描述拆除托槽的具體目的和治療目標:____________________________風險告知:可能存在的風險和副作用:____________________________可能的并發(fā)癥及其處理方法:____________________________免責條款:甲方了解并同意的免責內容:____________________________乙方在拆除過程中可能出現的異常情況及免責說明:____________________________確認事項:甲方對手術程序、風險及預期效果的確認:____________________________乙方對提供的治療方案和可能風險的確認:____________________________補救措施:如出現不良反應或意外情況的處理措施:____________________________協(xié)議的變更與終止:變更程序:____________________________終止條件:____________________________爭議解決:爭議處理方式:____________________________爭議解決機構:____________________________協(xié)議的生效與有效期:生效日期:____________________________有效期:____________________________協(xié)議第一條協(xié)議目的為規(guī)范正畸治療過程中托槽的拆除操作,明確雙方在拆除托槽過程中所涉及的權利和義務,本協(xié)議特此制定。協(xié)議旨在保障雙方對拆除托槽過程中可能出現的風險和免責事宜有明確了解和確認。第二條治療信息正畸醫(yī)生:____________________________正畸治療開始日期:____________________________托槽拆除日期:____________________________第三條拆除托槽的目的第四條風險告知可能存在的風險和副作用包括但不限于:____________________________??赡艹霈F的并發(fā)癥及其處理方法:____________________________,包括如何處理拆除過程中可能出現的異常情況。第五條免責條款甲方確認已經詳細了解托槽拆除過程中的所有風險,并同意乙方在拆除過程中所承擔的責任限制。乙方在拆除過程中可能出現的異常情況及免責說明:____________________________,甲方已充分理解并同意這些免責條款。第六條確認事項甲方確認已詳細了解手術程序、潛在風險及預期效果。乙方確認已經提供了詳細的治療方案,并告知甲方所有可能的風險。第七條補救措施若出現不良反應或意外情況,乙方應采取相應的補救措施,包括但不限于:____________________________。第八條協(xié)議的變更與終止協(xié)議內容如需變更,必須以書面形式進行,雙方確認變更內容,并更新協(xié)議文本。協(xié)議的終止條件包括但不限于:____________________________,并說明終止后的處理辦法。第九條爭議解決爭議發(fā)生時,雙方應通過友好協(xié)商解決,如協(xié)商未果,則選擇仲裁或法律手段解決。指定負責爭議解決的機構,如仲裁委員會或法律機構,并說明具體的爭議解決程序和規(guī)則。第十條協(xié)議的生效與有效期協(xié)議自雙方簽署之日起生效,生效日期應在協(xié)議中明確記錄。協(xié)議的有效期或有效條件應在協(xié)議中注明,確保協(xié)議在有效期內具有法律效力,并在有效期滿后進行審查或續(xù)簽。簽署甲方簽字:____________________________乙方簽字:________________
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