河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施規(guī)定

編號(hào)：時(shí)間：2021年x月x日書(shū)山有路勤為徑，學(xué)海無(wú)涯苦作舟頁(yè)碼：第頁(yè)河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分12一、醫(yī)院管理（230分）認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項(xiàng)工作制度，加強(qiáng)科學(xué)管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展。（一）依法執(zhí)業(yè)（45分）1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。（10分）2.建立健全各項(xiàng)崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。（10分）10101、認(rèn)真執(zhí)行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《全國(guó)醫(yī)院工作條例》、《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《護(hù)士管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章以及相關(guān)的地方法規(guī)。2、醫(yī)院有健全的各項(xiàng)崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度等。⑴院長(zhǎng)辦公會(huì)或黨政聯(lián)席會(huì)、行政辦公會(huì)、院中層干部例會(huì)、職代會(huì)制度；⑵總值班制度；⑶院長(zhǎng)行政查房制度（每月至少一次），查房?jī)?nèi)容應(yīng)包括醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、醫(yī)療安全、安全保衛(wèi)、后勤保障等（每月查房?jī)?nèi)容可以選擇）；⑷請(qǐng)示報(bào)告制度（應(yīng)明確向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門(mén)請(qǐng)示報(bào)告的內(nèi)容、時(shí)限及程序，重大突發(fā)事件6小時(shí)內(nèi)向衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告）；⑸應(yīng)建立健全各級(jí)各類(lèi)工作人員崗位職責(zé)（包括臨時(shí)工）；⑹各專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)有臨床技術(shù)操作規(guī)范（依據(jù)衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織編寫(xiě)的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》）。⑴詢(xún)問(wèn)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)成員醫(yī)院管理相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章知曉情況。⑵抽查5個(gè)法律、法規(guī)、規(guī)章，了解遵守和執(zhí)行情況。⑶查閱全院有關(guān)法規(guī)培訓(xùn)和職能部門(mén)檢查記錄。⑷抽考10名職工。（80分合格）⑴查閱醫(yī)院各項(xiàng)崗位職責(zé)、醫(yī)療規(guī)章制度有關(guān)資料，了解是否齊全。⑵查閱醫(yī)院組織職工學(xué)習(xí)規(guī)章、制度、崗位職責(zé)的有關(guān)記錄和職能部門(mén)檢查記錄。⑶隨機(jī)抽查3項(xiàng)制度，提問(wèn)10名人員了解知曉情況。不能正確回答扣0.5分，最多2.5分；執(zhí)行不好扣0.5分，最多2.5分；無(wú)培訓(xùn)資料和檢查資料扣2.5分；一個(gè)職工不合格扣0.25分。無(wú)資料或資料不全扣2分；無(wú)培訓(xùn)記錄和職能部門(mén)檢查記錄扣2分；有一人不清楚扣0.2分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分34一、醫(yī)院管理3.加強(qiáng)各科室服務(wù)能力建設(shè)，提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。（5分）4.按照衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目執(zhí)業(yè)，嚴(yán)禁使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。（10分）5103、醫(yī)院應(yīng)有加強(qiáng)科室能力建設(shè)的有關(guān)措施，提供與其任務(wù)、功能相應(yīng)的服務(wù)。⑴醫(yī)療技術(shù)綜合能力較強(qiáng)，具有高水平的重點(diǎn)專(zhuān)科；⑵醫(yī)療服務(wù)輻射能力，三級(jí)醫(yī)院年出院患者中外埠患者比例≥30%，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)建立完善雙向轉(zhuǎn)診制度并實(shí)施；⑶能完成各種形式的醫(yī)療救治、衛(wèi)生支農(nóng)等政府指令性任務(wù)；⑷能開(kāi)展預(yù)防保健、社區(qū)醫(yī)療和健康教育工作（有專(zhuān)門(mén)的防保管理組織，健康教育有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，并設(shè)有健康教育設(shè)施及場(chǎng)所，內(nèi)容適宜）；⑸對(duì)醫(yī)院職工開(kāi)展健康保健工作，建立職工健康檔案，定期開(kāi)展健康查體（每年一次）；⑹開(kāi)展與其功能適應(yīng)的教學(xué)和科研工作，對(duì)下一級(jí)醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，接受進(jìn)修、培訓(xùn)任務(wù)。4、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的有關(guān)規(guī)定，科室設(shè)置應(yīng)與衛(wèi)生行政部門(mén)核準(zhǔn)的診療科目相一致，名稱(chēng)規(guī)范，不得擅自擴(kuò)大診療服務(wù)。按期進(jìn)行機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。嚴(yán)禁聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療工作。①醫(yī)院提供的診療服務(wù)項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證相符；②醫(yī)院登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)?zāi)馨础夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。查閱資料，了解醫(yī)院醫(yī)院功能與任務(wù)適宜性，是否開(kāi)展預(yù)防保健、健康教育、職工健康檔案和接受進(jìn)修醫(yī)師；統(tǒng)計(jì)上一年度出院者中外阜比例，二級(jí)醫(yī)院建立雙向轉(zhuǎn)診有關(guān)材料。⑴查閱執(zhí)業(yè)許可證及其他有關(guān)許可的文件，了解醫(yī)院登記、注冊(cè)、變更、校驗(yàn)、診療范圍等情況。⑵查閱醫(yī)院對(duì)醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)資格證的管理資料，并現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)3個(gè)科室，無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊(cè)人員）從事診療活動(dòng)。無(wú)有關(guān)措施本項(xiàng)不得分；外地患者比例和雙向轉(zhuǎn)診、健康教育、職工保健達(dá)不到要求，一項(xiàng)扣1分；不能帶教學(xué)、接受進(jìn)修或承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)扣1分。醫(yī)院提供的診療服務(wù)項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證不完全相符，未按時(shí)進(jìn)行機(jī)構(gòu)校驗(yàn)的扣5分；發(fā)現(xiàn)有一個(gè)非衛(wèi)生技術(shù)人員（包括未注冊(cè)人員）從事診療活動(dòng)的扣5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分5678一、醫(yī)院管理5.專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。（5分）6.醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。（5分）555、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等法律法規(guī)的規(guī)定，從事相應(yīng)的診療工作，無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。6、醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格按醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)從事診療活動(dòng)，建立健全醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與考核獎(jiǎng)懲機(jī)制。7.杜絕變相出租承包科室和發(fā)布虛假醫(yī)療廣告。抽查3個(gè)科室，查驗(yàn)衛(wèi)生技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)資格證明。查閱有關(guān)資料和培訓(xùn)記錄，并現(xiàn)場(chǎng)查3個(gè)科室了解醫(yī)務(wù)人員所有涉及醫(yī)療管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)執(zhí)行情況。7、實(shí)地查看和了解。發(fā)現(xiàn)一個(gè)與從事的專(zhuān)業(yè)不符合的扣5分。無(wú)相關(guān)培訓(xùn)資料和制度扣2分；醫(yī)療法律法規(guī)等執(zhí)行不到位扣3分。發(fā)現(xiàn)有出租承包科室或變相出租承包科室、發(fā)布虛假醫(yī)療廣告，本項(xiàng)倒扣30分，并報(bào)告衛(wèi)生行政部門(mén)依法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行處理。（二）組織機(jī)構(gòu)和管理（25分）1.醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置滿(mǎn)足醫(yī)院各項(xiàng)管理工作需要，合理、高效。（5分）51、醫(yī)院發(fā)展應(yīng)符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求（包括管理現(xiàn)代化、資源配置整合化、組織機(jī)構(gòu)精干扁平化、醫(yī)療質(zhì)量安全化、醫(yī)療設(shè)備適宜先進(jìn)化，服務(wù)上患者滿(mǎn)意最大化），職能部門(mén)應(yīng)設(shè)立辦公、人事、醫(yī)務(wù)（醫(yī)教）、護(hù)理、感控、預(yù)防查閱醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)設(shè)置圖表、人事任免通知、工作人員花名冊(cè)、各職能部門(mén)工作職責(zé)等資料，重點(diǎn)了解：各職能部門(mén)分工是否合理，職職能部門(mén)分工不明確扣2分；相關(guān)職能部門(mén)人員配備不合理扣1分；相關(guān)人員職責(zé)不河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分910一、醫(yī)院管理2.醫(yī)院實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)把主要精力用于醫(yī)院管理工作。積極推進(jìn)醫(yī)院管理職業(yè)化進(jìn)程。（3分）3.院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)接受設(shè)區(qū)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門(mén)組織的醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，了解和掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章以及有關(guān)衛(wèi)生政策。（4分）34保健、門(mén)診、財(cái)務(wù)、審計(jì)、后勤、設(shè)備、保衛(wèi)等基本職能部門(mén)（具體可根據(jù)實(shí)際工作需要調(diào)整部門(mén)設(shè)置），職能科室設(shè)置符合精簡(jiǎn)、高效原則，管理組織機(jī)構(gòu)健全、職責(zé)明確、人員配置合理、高效。2、醫(yī)院管理實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，院長(zhǎng)經(jīng)常組織研究醫(yī)院管理工作，主要精力放在抓醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)按要求參加醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)、衛(wèi)生法律、法規(guī)的學(xué)習(xí)和考核，掌握國(guó)家衛(wèi)生管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策，指導(dǎo)醫(yī)院管理工作。責(zé)是否明確。提問(wèn)有關(guān)職能部門(mén)工作人員職責(zé)知曉情況。⑴查閱有關(guān)資料，如醫(yī)院制度、班子分工會(huì)議記錄等，了解醫(yī)院是否實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。⑵查閱班子各成員年度個(gè)人工作總結(jié)、有關(guān)會(huì)議記錄等，了解院領(lǐng)導(dǎo)如何處理原專(zhuān)業(yè)與醫(yī)院行政管理工作。查閱醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)接受醫(yī)院管理、法律、法規(guī)培訓(xùn)的證書(shū)或有關(guān)證明材料。清扣2分。未實(shí)行院長(zhǎng)責(zé)任制的扣1分。領(lǐng)導(dǎo)成員大部分時(shí)間做原專(zhuān)業(yè)工作，不能正確處理醫(yī)院管理與原專(zhuān)業(yè)的關(guān)系扣2分。未接受或無(wú)材料證明接受過(guò)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)扣1分，最多扣4分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分111213一、醫(yī)院管理4.建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。（5分）5.制定年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。（4分）6.職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意。（4分）5444、應(yīng)建立健全院、科兩級(jí)管理責(zé)任制，明確管理責(zé)任和獎(jiǎng)懲制度。醫(yī)院與各科室有明確的管理責(zé)任制目標(biāo)，重點(diǎn)包含醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全。5、醫(yī)院有完整、適宜的年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施。6、職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿(mǎn)意度≥80%。查閱醫(yī)院與各科室目標(biāo)管理責(zé)任制文件、醫(yī)院近兩年年度總結(jié)、上級(jí)部門(mén)的年度考核材料、醫(yī)院季度或年度檢查督導(dǎo)資料，了解醫(yī)院目標(biāo)管理責(zé)任制實(shí)施情況。⑴查閱醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃及有關(guān)記錄，了解中長(zhǎng)期規(guī)劃的制定和修訂是否通過(guò)職工代表大會(huì)討論并公布，年度工作計(jì)劃的重點(diǎn)是否包括醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容。⑵查閱有關(guān)年度計(jì)劃進(jìn)展的檢查考核記錄和年度工作總結(jié)，了解是否按計(jì)劃執(zhí)行。開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。無(wú)目標(biāo)管理責(zé)任制本項(xiàng)不得分；目標(biāo)責(zé)任制不明確、不突出醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的扣2分；未進(jìn)行年度考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲的扣3分。無(wú)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃的本項(xiàng)不得分；年度計(jì)劃不涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)等內(nèi)容扣2分；不能按計(jì)劃執(zhí)行、修訂計(jì)劃未經(jīng)過(guò)討論的或未對(duì)計(jì)劃執(zhí)行情況進(jìn)行考核扣2分。滿(mǎn)意度低于80%，每降低1%扣1分，最多扣4分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分141516一、醫(yī)院管理（三）人力資源管理（30分）1.各科室人力資源配備合理并滿(mǎn)足工作需要。專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)崗位的任職資格。（4分）2.醫(yī)院各級(jí)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)接受相應(yīng)管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識(shí)培訓(xùn)。（2分）3.建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼4241、醫(yī)院應(yīng)制訂各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案（三級(jí)綜合醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員1.03人/床，二級(jí)綜合醫(yī)院0.88人/床）。各級(jí)醫(yī)院應(yīng)依據(jù)病區(qū)年平均實(shí)際開(kāi)放床位及床位使用率合理配置醫(yī)師和護(hù)士（護(hù)士不低于0.4名/床，醫(yī)師不低于0.2名/床）；應(yīng)有各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的個(gè)人資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序，并建立專(zhuān)業(yè)人員文憑、注冊(cè)文件、執(zhí)業(yè)證等檔案。建立醫(yī)師對(duì)患者診療準(zhǔn)入評(píng)價(jià)制度，每三年對(duì)醫(yī)生資質(zhì)(技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德)進(jìn)行一次重新審核評(píng)估。衛(wèi)生技術(shù)人員占全院總數(shù)≥75%，其他專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員≥1%。2、醫(yī)院應(yīng)建立法律法規(guī)培訓(xùn)機(jī)制，各級(jí)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人每年須參加有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)和管理知識(shí)培訓(xùn)，熟知相關(guān)知識(shí)。3、醫(yī)院人才梯隊(duì)合理，有衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)措施并落實(shí)；有繼續(xù)教育計(jì)劃并落查閱醫(yī)院各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案和人事科職工花名冊(cè)，了解衛(wèi)技人員、護(hù)士、醫(yī)師配置是否符合要求，各類(lèi)人員個(gè)人資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與程序是否適宜，醫(yī)院是否對(duì)職工進(jìn)行評(píng)估。查閱醫(yī)院各級(jí)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人有關(guān)培訓(xùn)資料、證書(shū)，了解是否有資料等證明接受過(guò)培訓(xùn)；提問(wèn)有關(guān)管理部門(mén)負(fù)責(zé)人，了解相關(guān)法律法規(guī)和管理知識(shí)知曉情況。⑴查閱有關(guān)資料，了解建設(shè)和穩(wěn)定人員梯隊(duì)制度或措施是無(wú)各科室人力資源配置原則與具體實(shí)施方案，或無(wú)人員資質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、程序、未對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)的不得分；衛(wèi)技人員、護(hù)士、醫(yī)師配置不符合要求的扣2分；未建立專(zhuān)業(yè)人員資質(zhì)檔案的扣2分。無(wú)培訓(xùn)機(jī)制不得分；無(wú)資料證明接受過(guò)培訓(xùn)的扣1分；不清楚所涉及法律法規(guī)和管理知識(shí)的扣1分。無(wú)制度或措施扣2分；無(wú)計(jì)劃或沒(méi)有河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分171819一、醫(yī)院管理續(xù)教育制度并組織實(shí)施。（4分）4.聘用的三級(jí)醫(yī)師結(jié)構(gòu)合理。（2分）5.護(hù)理人員的數(shù)量與梯隊(duì)（含年齡和學(xué)歷層次）結(jié)構(gòu)合理，滿(mǎn)足保證護(hù)理質(zhì)量的需要（綜合考慮收治病人的數(shù)量、病種、床位的使用率和周轉(zhuǎn)率等）。（4分）6.醫(yī)技人員的學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)合理。（3分）243實(shí)；能承擔(dān)國(guó)家級(jí)、省市級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)符合衛(wèi)生部要求。衛(wèi)技術(shù)人員繼續(xù)教育資源投入合理(如經(jīng)費(fèi)、設(shè)施、設(shè)備等)，建立專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。4、合理聘用各級(jí)醫(yī)師，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全管理需要。5、臨床護(hù)理人員配比合理：護(hù)理人員與病房病床數(shù)比值≥0.4，全院護(hù)理人員與全院病床數(shù)比值≥0.6；在崗護(hù)理人員占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)50％以上；ICU護(hù)士為2.5-3名/每床（在床位使用率75-85%，使用有創(chuàng)呼吸機(jī)治療病人不超過(guò)40%情況下）。護(hù)理人員學(xué)歷和職稱(chēng)符合要求：三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者占50%，護(hù)理部主任具有副高級(jí)以上職稱(chēng)；二級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員中具有大專(zhuān)及以上學(xué)歷者占30%，護(hù)理部主任具有中級(jí)以上職稱(chēng)。6、按照衛(wèi)生部人事司《中國(guó)2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》和省衛(wèi)生人才工作及人才隊(duì)伍建設(shè)有關(guān)要求，合理配置醫(yī)技人員，杜絕無(wú)否落實(shí)。⑵查閱醫(yī)院專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育有關(guān)資料及具體實(shí)施情況。查閱衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員資料，統(tǒng)計(jì)醫(yī)師正高、副高、中、初級(jí)四級(jí)比例，是否符合金字塔形結(jié)構(gòu)。查閱醫(yī)院花名冊(cè)，了解護(hù)理人員數(shù)量、配比、學(xué)歷、職稱(chēng)是否符合要求。查閱醫(yī)院花名冊(cè)，并實(shí)地了解醫(yī)院醫(yī)技人員學(xué)歷和專(zhuān)業(yè)結(jié)構(gòu)情況。繼續(xù)教育項(xiàng)目的以及資源投入不合理的扣2分。不符合金字塔形結(jié)構(gòu)扣2分。有一項(xiàng)不符合要求扣1分。發(fā)現(xiàn)無(wú)專(zhuān)業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作本項(xiàng)不得分；醫(yī)技人河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分202122一、醫(yī)院管理7.加強(qiáng)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，人才結(jié)構(gòu)合理。（3分）8.學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。（3分）9.實(shí)行崗位職務(wù)聘用制。（2分）332專(zhuān)業(yè)學(xué)歷人員從事醫(yī)療工作。7、醫(yī)院應(yīng)有重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃。有針對(duì)性和可操作性的重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科發(fā)展措施及人才培養(yǎng)規(guī)劃、措施并予以實(shí)施，人才梯隊(duì)合理；醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科設(shè)置、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)的有關(guān)措施適宜（人事、資金、學(xué)科建設(shè)），學(xué)科帶頭人和重點(diǎn)專(zhuān)科在本地區(qū)具有影響力，專(zhuān)業(yè)人才梯隊(duì)（職稱(chēng)和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)合理，學(xué)科建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)資金支持到位（主要指醫(yī)院自身投入，三級(jí)醫(yī)院不少于10萬(wàn)元，二級(jí)醫(yī)院不少于5萬(wàn)元）。8、學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先，在當(dāng)?shù)赜休^高的聲望（重點(diǎn)了解職稱(chēng)、專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平以及在河北省或當(dāng)?shù)馗鞣N學(xué)術(shù)團(tuán)體專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的任職情況等），有適宜學(xué)科帶頭人任職能力評(píng)價(jià)原則并定期考核。9、醫(yī)院應(yīng)建立崗位聘任管理組織，規(guī)范專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)聘任程序，嚴(yán)格聘任考核制度。查閱醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科發(fā)展規(guī)劃、措施等資料。查閱醫(yī)院學(xué)科帶頭人選聘的制度和評(píng)價(jià)資料。抽查3個(gè)重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)學(xué)科，查閱學(xué)科帶頭人的有關(guān)資料和了解社會(huì)兼職情況。查閱有關(guān)資料和文件。員學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)不合理各扣1.5分。無(wú)重點(diǎn)專(zhuān)科的學(xué)科規(guī)劃和措施本項(xiàng)不得分；專(zhuān)業(yè)人才梯隊(duì)（職稱(chēng)和年齡結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)不合理、學(xué)科建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)資金支持不到位各扣1.5分。無(wú)制度本項(xiàng)不得分；有制度但未進(jìn)行評(píng)價(jià)扣2分；學(xué)科帶頭人不符合要求的扣1分。無(wú)聘任制度、程序或未實(shí)行聘任的不得分；制度不健全扣1分；未進(jìn)行聘任考核扣1分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分232425一、醫(yī)院管理10.有相應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)專(zhuān)業(yè)人員配置、聘用與實(shí)際服務(wù)能力評(píng)價(jià)的制度和程序。（3分）310、醫(yī)院應(yīng)制定對(duì)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配置、聘用與履職能力的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和程序定期進(jìn)行評(píng)價(jià)。查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技等技術(shù)人員管理的有關(guān)資料或文件（包含臨時(shí)聘用人員）。重點(diǎn)檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和程序是否適宜，是否開(kāi)展評(píng)價(jià)。無(wú)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)程序不得分；未定期進(jìn)行評(píng)價(jià)的扣2分。（四）醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護(hù)理管理（30分）1.建立健全醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血等管理組織及工作制度，明確職能，履行職責(zé)。（8分）2.醫(yī)療管理職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督工作。（10分）8101、醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療質(zhì)量、藥事、感染控制、輸血、護(hù)理、病案等管理組織，職責(zé)明確并履行職責(zé)。2、醫(yī)院應(yīng)建立對(duì)臨床科室、醫(yī)技科室、藥學(xué)部門(mén)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督的機(jī)制，各管理職能部門(mén)參照質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制定年度工作計(jì)劃，定期開(kāi)展質(zhì)量管理評(píng)價(jià)和監(jiān)督。醫(yī)務(wù)處（科）專(zhuān)職工作人員配備不低于核定床位0.8人/100床。⑴查閱有關(guān)文件，了解人員組成是否合理、職責(zé)是否明確并履行；⑵提問(wèn)管理組織負(fù)責(zé)人及其他工作人員職責(zé)知曉情況和開(kāi)展工作的程序。查閱各職能部門(mén)年度工作計(jì)劃、工作記錄（每季度至少一次）、總結(jié)評(píng)價(jià)、改進(jìn)等資料。工作的重點(diǎn)是否能夠體現(xiàn)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督管理和持續(xù)改進(jìn)。組織不健全扣2分；組成不合理扣2分；職責(zé)不明確扣2分；不熟知或不能有效履行職責(zé)扣2分。無(wú)質(zhì)量管理、評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)制、無(wú)年度計(jì)劃或未開(kāi)展工作，發(fā)現(xiàn)一個(gè)部門(mén)扣0.5分；工作次數(shù)不足或無(wú)改進(jìn)意見(jiàn)，一個(gè)部門(mén)扣0.5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分26272829一、醫(yī)院管理3.建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，增強(qiáng)反應(yīng)和處理能力。（7分）4.職能部門(mén)能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系。（5分）753、醫(yī)院應(yīng)制定有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，設(shè)有醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)監(jiān)控組織和專(zhuān)兼職質(zhì)量監(jiān)控人員，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，確保醫(yī)療安全。4、醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)療投訴渠道，完善處理程序，有處理結(jié)果。發(fā)生醫(yī)療事故有改進(jìn)措施并落實(shí)。⑴查閱醫(yī)院制定的有關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，是否包括預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測(cè)、預(yù)警程序、預(yù)警響應(yīng)、預(yù)警處理等內(nèi)容。⑵查閱醫(yī)院開(kāi)展醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)的有關(guān)資料，如信息收集、匯總、分析等，了解是否開(kāi)展工作。查閱近年有關(guān)醫(yī)療投訴處理的資料，聽(tīng)取醫(yī)院的匯報(bào)，了解渠道是否暢通，是否有推諉現(xiàn)象。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警預(yù)案內(nèi)容不全面或不適宜或無(wú)操作性的扣3.5分；無(wú)監(jiān)測(cè)資料或未匯總、分析的扣3.5分。無(wú)投訴處理程序、渠道不得分；有事故、差錯(cuò)或缺陷而無(wú)改進(jìn)措施和有推委現(xiàn)象各扣2.5分。（五）應(yīng)急管理（15分）1.制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。（5分）2.承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)。（5分）551、醫(yī)院應(yīng)制定突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）并組織演練。2、醫(yī)院應(yīng)組建專(zhuān)門(mén)的突發(fā)事件應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，組建醫(yī)療救援隊(duì)伍，參加省、市、縣（區(qū)）組織的應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的醫(yī)療急救培訓(xùn)，并組織完成院內(nèi)培訓(xùn)。服從衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣，完成指令性醫(yī)療救援任務(wù)。物查閱有關(guān)文件和有關(guān)資料或演練記錄。提問(wèn)有關(guān)人員關(guān)于突發(fā)事件處理程序。查閱有關(guān)文件和資料，了解機(jī)構(gòu)設(shè)置是否健全，是否進(jìn)行院內(nèi)培訓(xùn)。通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)了解情況，醫(yī)院是否按照政府需要，積極組派醫(yī)療救援隊(duì)伍，無(wú)預(yù)案或未演練本項(xiàng)不得分；預(yù)案不全面或無(wú)操作性扣2分；有關(guān)處理程序不熟練扣3分。無(wú)機(jī)構(gòu)或未組建醫(yī)療救援隊(duì)伍的扣2分；未進(jìn)行醫(yī)療急救培訓(xùn)、物資貯備不足、通訊聯(lián)絡(luò)不河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分303132一、醫(yī)院管理3.能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件。（5分）5資儲(chǔ)備符合要求。3、能夠及時(shí)、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件，如突發(fā)火災(zāi)、停電、停水、地震等自然災(zāi)害和大規(guī)模醫(yī)院感染等。執(zhí)行緊急醫(yī)療救援任務(wù)。實(shí)地查看，醫(yī)院有關(guān)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的物資貯備情況（藥品、器械等）。檢查醫(yī)院緊急情況下的通訊聯(lián)絡(luò)情況。⑴隨機(jī)查5個(gè)科室工作人員是否了解相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容。⑵實(shí)際預(yù)演一個(gè)醫(yī)院突發(fā)事件的應(yīng)急處理。通暢各扣1分；不服從衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)遣組派醫(yī)療救治隊(duì)本項(xiàng)不得分。有一個(gè)科室工作人員不了解扣0.4分；預(yù)演不能及時(shí)處理扣3分。（六）信息系統(tǒng)（20分）1.能夠系統(tǒng)、及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效的信息。（6分）2.信息系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（5分）651、醫(yī)院信息系統(tǒng)滿(mǎn)足醫(yī)院管理需求，提供的數(shù)據(jù)能滿(mǎn)足醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理以及持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院各種費(fèi)用統(tǒng)計(jì)、績(jī)效分析和臨床科研需要。2、信息化建設(shè)為一把手工程，有醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)信息科或信息中心，職責(zé)明確。信息系統(tǒng)應(yīng)依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》制定中長(zhǎng)期建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，滿(mǎn)足醫(yī)院管理和臨床工作需要，應(yīng)包括門(mén)診醫(yī)生工作站、住院醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、臨床檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)麻醉、藥品管理、門(mén)急查資料并現(xiàn)場(chǎng)操作前一階段有關(guān)數(shù)據(jù)，看是否能調(diào)閱有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、績(jī)效的相關(guān)信息。查閱有關(guān)資料、醫(yī)院財(cái)務(wù)支出報(bào)表，信息化建設(shè)經(jīng)費(fèi)投入是否達(dá)到要求，了解信息化建設(shè)機(jī)構(gòu)是否健全。實(shí)地查看醫(yī)院信息科（中心）、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)部門(mén)等有關(guān)科室，了解醫(yī)院信息系統(tǒng)是否能滿(mǎn)足需要，系不能提供相關(guān)信息的不得分；提供信息不全面的扣3分。不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求的不得分；經(jīng)費(fèi)投入不能達(dá)到要求的扣1分；無(wú)信息科（中心）或職責(zé)不明確河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分3334一、醫(yī)院管理3.醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門(mén)能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享。（5分）4.信息系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定、安全。（4分）54診掛號(hào)、門(mén)急診劃價(jià)收費(fèi)、住院病人入出轉(zhuǎn)管理、住院收費(fèi)、物資管理、設(shè)備管理、財(cái)務(wù)與經(jīng)濟(jì)核算管理、病案管理、醫(yī)療統(tǒng)計(jì)、院長(zhǎng)綜合查詢(xún)與分析、病人咨詢(xún)服務(wù)等。醫(yī)院管理部門(mén)、臨床科室、輔助科室應(yīng)定期評(píng)價(jià)信息系統(tǒng)滿(mǎn)足業(yè)務(wù)需求程度。醫(yī)院信息化建設(shè)投入每年應(yīng)不低于醫(yī)院總收入的2-4%。3、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》要求。⑴通過(guò)有關(guān)部門(mén)評(píng)審；⑵有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療管理部門(mén)專(zhuān)門(mén)的模塊，進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確、及時(shí)地收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量等方面的信息；⑶能實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政管理部門(mén)信息共享；⑷醫(yī)務(wù)處等醫(yī)療管理部門(mén)可通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取必要的質(zhì)量監(jiān)測(cè)信息或者發(fā)布各類(lèi)信息，如本地近期傳染病信息、注意問(wèn)題等。4、建立信息系統(tǒng)管理制度，操作規(guī)程及值班管理日志，制定網(wǎng)絡(luò)安全管理方案、信息化安全管理策略、應(yīng)急保障預(yù)案、數(shù)據(jù)備份與災(zāi)難恢復(fù)預(yù)案等，嚴(yán)格系統(tǒng)用戶(hù)權(quán)限控制，明確數(shù)據(jù)字典維護(hù)責(zé)任，保證系統(tǒng)與數(shù)據(jù)安全。三級(jí)醫(yī)院應(yīng)有HIS（11個(gè)子系統(tǒng)）、CIS、PACS、LIS，二級(jí)醫(yī)院應(yīng)有HIS或醫(yī)院信息科是否實(shí)統(tǒng)包含范圍是否全面。查閱有關(guān)資料和實(shí)地操作。查閱資料和實(shí)地查看。（HIS指醫(yī)院管理信息系統(tǒng)；CIS指臨床信息系統(tǒng)；PACS指醫(yī)學(xué)影像存儲(chǔ)與通訊系統(tǒng)；LIS指檢驗(yàn)信息系統(tǒng)）的扣2分；未定期對(duì)系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)的扣2分。一項(xiàng)達(dá)不要求扣1分。無(wú)相關(guān)制度、操作規(guī)程、策略、預(yù)案等材料不得分；三級(jí)醫(yī)院HIS、CIS、PACS、LIS缺一個(gè)扣1分；二級(jí)醫(yī)院無(wú)HIS或醫(yī)院信息科河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分3536一、醫(yī)院管理現(xiàn)信息處理統(tǒng)計(jì)微機(jī)化。應(yīng)建門(mén)戶(hù)網(wǎng)站。不能實(shí)現(xiàn)信息處理統(tǒng)計(jì)微機(jī)化扣2分；無(wú)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站扣2分。（七）財(cái)務(wù)管理（35分）1.只能設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會(huì)計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算工作必須納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。（5分）2.按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，設(shè)置會(huì)計(jì)科目，建立賬簿，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算、編制會(huì)計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。（5分）55醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)部門(mén)管理職能、規(guī)范經(jīng)濟(jì)核算與分配管理的規(guī)定》（衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā)﹝2004﹞410號(hào)）1、醫(yī)院只設(shè)置一個(gè)財(cái)務(wù)管理部門(mén)，機(jī)構(gòu)建制與人員構(gòu)成合理、分工明確；有健全的崗位責(zé)任制、財(cái)務(wù)管理制度（財(cái)務(wù)收支、獎(jiǎng)金審批、財(cái)產(chǎn)管理、票據(jù)管理等制度），一切財(cái)務(wù)收支、核算納入財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一管理。2、醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算，規(guī)范科目設(shè)置，建立健全會(huì)記帳冊(cè)；建立嚴(yán)密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人職責(zé)；建立帳務(wù)處理程序制度，按規(guī)定及時(shí)辦理有關(guān)帳務(wù)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算；做到各類(lèi)憑證內(nèi)容完整、手續(xù)齊備、報(bào)表報(bào)送及時(shí)，賬證、賬賬、賬實(shí)、賬表等相符；加強(qiáng)債權(quán)、債務(wù)管理和核算，定期清理。查閱有關(guān)財(cái)務(wù)管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置資料、人事任免文件、所有工作人員花名冊(cè)，并提問(wèn)有關(guān)工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度。查銀行賬戶(hù)是否有“小金庫(kù)”。抽查會(huì)計(jì)憑證、帳簿等資料，了解科目設(shè)置、會(huì)計(jì)核算等是否符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定；原始憑證的傳遞程序是否合理；有關(guān)人員職責(zé)是否明確；是否進(jìn)行債權(quán)、債務(wù)管理和核算。有兩個(gè)及以上財(cái)務(wù)管理部門(mén)本項(xiàng)不得分；工作人員有關(guān)職責(zé)和管理制度不熟悉扣2分；財(cái)務(wù)制度不健全扣1分；有“小金庫(kù)”扣2分。不符合國(guó)家規(guī)定扣5分；無(wú)傳遞程序或不規(guī)范扣2分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣2分；未進(jìn)行債權(quán)、債務(wù)管理和核算的扣1分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分373839一、醫(yī)院管理3.按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門(mén)關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。（5分）4.建立醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。（5分）5.建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，責(zé)任到人。（5分）5553、醫(yī)院應(yīng)依法編制年度預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行按條分析預(yù)算執(zhí)行情況，符合率達(dá)90%以上（按金額）。4、醫(yī)院應(yīng)建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析（每季專(zhuān)題分析，每半年全面分析），中期、年終財(cái)務(wù)報(bào)告必須附有會(huì)計(jì)報(bào)表批注、財(cái)務(wù)狀況說(shuō)明書(shū)和財(cái)務(wù)分析。建立成本核算制度，進(jìn)行成本效益分析，有完善的成本核算工作方案。加強(qiáng)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用和管理。5、醫(yī)院應(yīng)實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事件領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，建立黨委、院辦公會(huì)對(duì)重要經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的可行性論證，投資效益分析及決策制度，按規(guī)定進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)。建立重大項(xiàng)目?jī)?nèi)部審核制度和院領(lǐng)導(dǎo)離任審計(jì)制度。查閱年度預(yù)算、決算和財(cái)務(wù)分析報(bào)告，預(yù)算編制符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定。查閱有關(guān)資料和有關(guān)記錄。查閱醫(yī)院有關(guān)重大項(xiàng)目財(cái)務(wù)管理規(guī)定、制度或工作流程。抽查1-2項(xiàng)醫(yī)院重大項(xiàng)目，如基建、設(shè)備采購(gòu)。無(wú)預(yù)算、決算和財(cái)務(wù)分析報(bào)告的不得分；預(yù)算執(zhí)行符合率低于90%（按金額）的，每降低1%扣1分，最多扣5分。未建立健全內(nèi)部財(cái)務(wù)管理和內(nèi)部稽核、控制制度，未定期進(jìn)行財(cái)務(wù)分析或無(wú)成本核算方案、審批流程、專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用不符合國(guó)家規(guī)定本項(xiàng)不得分；財(cái)務(wù)分析每少一次扣1分，最多扣5分。無(wú)規(guī)定、制度或責(zé)任制，或無(wú)工作流程、內(nèi)部審核制度、或重大項(xiàng)目未招標(biāo)本項(xiàng)不得分；有一個(gè)項(xiàng)目不符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定扣2.5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分404142一、醫(yī)院管理6.建立醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核制度。（6分）7、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家價(jià)格政策，嚴(yán)格管理醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價(jià)格。（4分）646、建立并落實(shí)醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核控制程序與核算管理辦法，獎(jiǎng)金分配辦法體現(xiàn)按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平以及獎(jiǎng)金分配不得與藥品收入掛鉤的原則。應(yīng)體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、社會(huì)效益等，堅(jiān)決取消醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)金分配與所在的科室收入直接掛鉤。無(wú)隱含“開(kāi)單提成”條款。7、醫(yī)院要強(qiáng)化由主管院長(zhǎng)負(fù)責(zé)的物價(jià)管理責(zé)任制，應(yīng)設(shè)置物價(jià)管理部門(mén)，配備物價(jià)專(zhuān)職管理人員，履行物價(jià)職責(zé)；建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度（包括內(nèi)部獎(jiǎng)懲制度、物價(jià)員網(wǎng)絡(luò)化管理制度、內(nèi)部自查、自糾制度等），強(qiáng)化內(nèi)部自我監(jiān)督，嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策；建立微機(jī)管理系統(tǒng)，合理收費(fèi)，無(wú)自定收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、比照項(xiàng)目收費(fèi)現(xiàn)象；及時(shí)答復(fù)患者費(fèi)用查詢(xún)，做好患者來(lái)信來(lái)訪接待工作。查閱醫(yī)院獎(jiǎng)金分配辦法。查閱有關(guān)資料和實(shí)地考查。隱含“開(kāi)單提成”條款或獎(jiǎng)金分配與藥品、檢查收入掛鉤本項(xiàng)不得分；分配辦法不公開(kāi)、不不適宜扣3分。無(wú)制度或有不合理收費(fèi)現(xiàn)象本項(xiàng)不得分；管理制度不健全、不落實(shí)各扣2分。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理（30分）1.發(fā)展建設(shè)應(yīng)當(dāng)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃。（3分）31、醫(yī)院應(yīng)按轄區(qū)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，制定醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃，建立發(fā)展規(guī)劃的監(jiān)督保障體系。查醫(yī)院建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置的資料，是否符合當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃（是否有相關(guān)部門(mén)對(duì)醫(yī)院建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置批件）。無(wú)批件或不經(jīng)審批擅自擴(kuò)床和購(gòu)買(mǎi)大型設(shè)備本項(xiàng)不得分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分43444546一、醫(yī)院管理2.建筑布局應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿(mǎn)足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（4分）3.按國(guó)家法律、法規(guī)、規(guī)定組織實(shí)施基本建設(shè)項(xiàng)目。（4分）4.對(duì)設(shè)備實(shí)行科學(xué)管理，購(gòu)置大型設(shè)備必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類(lèi)品目的大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請(qǐng)配置許可。（3分）5.建立健全醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新制度，設(shè)備處于完好狀態(tài)。（3分）44332、醫(yī)院建筑布局合理，滿(mǎn)足“以病人為中心”的醫(yī)療服務(wù)流程需要，各種標(biāo)識(shí)是否清晰等。3、醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)符合國(guó)家規(guī)定，基建工程項(xiàng)目實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制和合同制，建筑項(xiàng)目符合招標(biāo)程序。資金專(zhuān)款專(zhuān)用，有項(xiàng)目審計(jì)。4、醫(yī)院購(gòu)置大型設(shè)備按規(guī)定申請(qǐng)配置許可，審批同意后方可購(gòu)置。購(gòu)置大型設(shè)備（50萬(wàn)元以上）必須經(jīng)院黨委會(huì)（院辦公會(huì)）集體討論決定后，報(bào)大型設(shè)備應(yīng)用技術(shù)評(píng)審委員會(huì)評(píng)審專(zhuān)家進(jìn)行論證核準(zhǔn)，取得申請(qǐng)配置許可證書(shū)，方可購(gòu)置。5、購(gòu)置設(shè)備、器材、耗材、一次性醫(yī)療用品必須驗(yàn)證產(chǎn)品注冊(cè)、生產(chǎn)許可證及經(jīng)營(yíng)許可證；建立采購(gòu)控制程序，按規(guī)定進(jìn)行政府采購(gòu)或招標(biāo)采購(gòu)；建立儀器、設(shè)備檔案，有定期保實(shí)地考察醫(yī)療場(chǎng)所。查閱醫(yī)院基建管理的有關(guān)資料，重點(diǎn)核查基建工程實(shí)施及專(zhuān)項(xiàng)資金使用情況。查閱3臺(tái)大型設(shè)備（50萬(wàn)元以上）的設(shè)備檔案。查閱有關(guān)資料及工作記錄，了解醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)、保養(yǎng)、維修與更新相關(guān)制度，保養(yǎng)、維修是否執(zhí)行，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀況。布局、走向不合理扣2分；標(biāo)識(shí)不清扣2分。未實(shí)行招投標(biāo)制度、監(jiān)理制、項(xiàng)目法人責(zé)任制、合同制以及無(wú)項(xiàng)目審計(jì)的本項(xiàng)不得分。無(wú)可行性論證報(bào)告扣1.5分；無(wú)配置許可證（若需要）扣1.5分。無(wú)制度本項(xiàng)不得分；執(zhí)行不到位扣2分；設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)不正?？?分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分4748496.加強(qiáng)大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況分析。（4分）7.后勤保障滿(mǎn)足臨床工作需要。（5分）8.職工對(duì)醫(yī)療器械、設(shè)備維修服務(wù)滿(mǎn)意；醫(yī)務(wù)人員及患者對(duì)后勤服務(wù)滿(mǎn)意。（4分）454養(yǎng)、維修制度和記錄，定期檢測(cè)。大型醫(yī)用設(shè)備必須按照衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行檢測(cè)。6、建立大中型醫(yī)療設(shè)備管理制度、操作規(guī)程，定期（半年一次）對(duì)大中型設(shè)備合理應(yīng)用情況進(jìn)行總結(jié)、分析。分析報(bào)告含使用率、陽(yáng)性率、財(cái)務(wù)分析、合理使用情況分析、改進(jìn)意見(jiàn)和措施等。7、臨床使用的后勤物資下收下送滿(mǎn)足需要。應(yīng)有水、電及供熱管理、制冷與空調(diào)管理、醫(yī)院被服裝管理、車(chē)輛運(yùn)輸及通訊設(shè)備管理等工作制度并嚴(yán)格執(zhí)行。8、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備的維修服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%；醫(yī)務(wù)人員、患者對(duì)醫(yī)院后勤服務(wù)滿(mǎn)意度≥90%。查閱醫(yī)院對(duì)大型設(shè)備運(yùn)行分析報(bào)告，如MR、CT、全自動(dòng)生化分析儀等。實(shí)地查看和查閱有關(guān)資料。與其他問(wèn)卷“指標(biāo)”的考核一同進(jìn)行。未進(jìn)行分析的本項(xiàng)不得分；分析不全面的扣2分。無(wú)制度本項(xiàng)不得分；制度不完善扣2分；制度執(zhí)行不力扣3分。滿(mǎn)意度低于90%，每降低1%扣1分，最多扣4分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分50515253二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（510分）醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療質(zhì)量管理體系。要建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)（一）建立健全院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織（20分）1.醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全。（4分）2.院長(zhǎng)作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（3分）3．醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。（5分）4.科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理。（4分）43541、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立院、科兩級(jí)醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)組織體系，各級(jí)管理組織人員結(jié)構(gòu)合理；建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，相互間協(xié)調(diào)有序，分工明確。2、院長(zhǎng)應(yīng)主持和參與醫(yī)院質(zhì)量管理的重大決策和活動(dòng)，院長(zhǎng)辦公會(huì)定期（至少每季度一次）研究質(zhì)量工作，定期開(kāi)展質(zhì)量查房（至少每季度一次）。3、醫(yī)院質(zhì)量管理職能部門(mén)職責(zé)明確，每月至少一次深入科室進(jìn)行檢查指導(dǎo)，每季度至少一次進(jìn)行質(zhì)量考核、評(píng)價(jià)。4、科室質(zhì)量管理組織健全，職責(zé)明確?？浦魅沃髯タ剖业馁|(zhì)量工作，定期研究本科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，組織制定科室質(zhì)量管理與改進(jìn)方案，落實(shí)醫(yī)院的質(zhì)量改進(jìn)措施。⑴查閱資料，了解組織建立和人員結(jié)構(gòu)。⑵現(xiàn)場(chǎng)考核院、科室質(zhì)管理組織人員的職責(zé)。查閱相關(guān)會(huì)議記錄及有關(guān)資料。查閱評(píng)價(jià)前12個(gè)月內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門(mén)相關(guān)資料。提問(wèn)醫(yī)務(wù)、護(hù)理等質(zhì)量管理部門(mén)有關(guān)職責(zé)知曉情況。查閱科室有關(guān)質(zhì)量管理的有關(guān)資料；提問(wèn)臨床科室的科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)量控制員等相關(guān)人員，質(zhì)量管理與改進(jìn)工作程序，本科室質(zhì)控指標(biāo)等；了無(wú)組織不得分；人員組成結(jié)構(gòu)不合理扣2分；職責(zé)不清扣2分。未定期研究質(zhì)量工作、開(kāi)展質(zhì)量查房不得分；每少一次扣0.5分。檢查指導(dǎo)、考核評(píng)價(jià)每少一次扣1分，最多扣2分；有關(guān)人員職責(zé)不清扣3分。無(wú)方案、科室質(zhì)量管理小組或未開(kāi)展工作不得分；有關(guān)人員對(duì)工作職責(zé)和程序不清扣2分；河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分545556量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。5.醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究制。（4分）45、建立并落實(shí)院、科兩級(jí)質(zhì)量管理責(zé)任追究制度(關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量考核責(zé)任追究到個(gè)人，進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)，并與個(gè)人獎(jiǎng)金分配、評(píng)選先進(jìn)、職稱(chēng)晉升和崗位聘任等掛鉤的文件規(guī)定)。解科主任對(duì)職能部門(mén)反饋的問(wèn)題是否進(jìn)行了整改，整改措施是否到位。查醫(yī)院獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制的相關(guān)文件和醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門(mén)提供的相關(guān)材料，了解責(zé)任追究制度落實(shí)情況?？剖覍?duì)職能部門(mén)提出的改進(jìn)意見(jiàn)不落實(shí)扣2分。無(wú)責(zé)任追究制不得分；制度不健全扣2分；未執(zhí)行扣2分。（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（40分）1.制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。（5分）2.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、5131、醫(yī)院應(yīng)制定質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，定期組織培訓(xùn)（至少每年一次），評(píng)估實(shí)施效果。質(zhì)量管理方案應(yīng)包括控制目標(biāo)、監(jiān)測(cè)方法、主要措施、信息反饋、效果評(píng)價(jià)及考評(píng)獎(jiǎng)懲等，持續(xù)改進(jìn)方案應(yīng)包括質(zhì)量管理方案組織實(shí)施情況及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)實(shí)施情況。2、醫(yī)院應(yīng)建立并落實(shí)有關(guān)核心工作制度并落實(shí)。⑴首診負(fù)責(zé)制度。⑵三級(jí)查房制度。⑶分級(jí)護(hù)理制度。查閱有關(guān)方案及工作記錄。查閱培訓(xùn)記錄，并提問(wèn)有關(guān)人員對(duì)方案的知曉情況。查閱有關(guān)資料、每個(gè)專(zhuān)業(yè)科室運(yùn)行病歷各5份；隨機(jī)調(diào)查10位醫(yī)務(wù)人員對(duì)核心制度的知曉情況（知曉率應(yīng)為100%）。無(wú)方案本項(xiàng)不得分；未對(duì)方案進(jìn)行培訓(xùn)或評(píng)估扣2分；方案制定的不完善或無(wú)操作性扣2分；有關(guān)人員對(duì)方案不了解扣1分。每項(xiàng)制度落實(shí)不到位或員工不熟知扣1分；知曉率每降低1%扣1分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分57二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。（13分）3.應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位的管理。（5分）5⑷疑難病例討論制度。⑸危重病人搶救制度。⑹手術(shù)分級(jí)制度。⑺查對(duì)制度。⑻病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度。有住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量院、科兩級(jí)考核制度，臨床科室是否每月對(duì)本科病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，醫(yī)院每季對(duì)各科進(jìn)行考核評(píng)價(jià)并反饋。沒(méi)有臨床工作經(jīng)歷的碩士、博士畢業(yè)2年內(nèi)每年至少要書(shū)寫(xiě)住院病歷60份，甲級(jí)病歷率≥90%；⑼交接班制度。⑽臨床用血審核制度。有主治醫(yī)師以上人員審簽（代簽名現(xiàn)象視為未審簽）。⑾會(huì)診制度。一般患者科室間會(huì)診是否24小時(shí)內(nèi)完成，院內(nèi)急會(huì)診時(shí)間小于10分鐘。醫(yī)院外出會(huì)診的有關(guān)資料是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。⑿分級(jí)護(hù)理制度。⒀談話簽字制度。3、關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）、重點(diǎn)醫(yī)療部門(mén)和重要崗位（ICU、CCU急診室、手術(shù)室、供應(yīng)室等）質(zhì)量管理制度健全，工作流程規(guī)范。查閱有關(guān)管理制度、工作流程和工作記錄。碩士博士生書(shū)寫(xiě)病歷數(shù)每少一份扣0.5分。無(wú)相關(guān)管理制度（流程）不得分；無(wú)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位監(jiān)控記錄扣3分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分585960二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4.加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，牢固樹(shù)立全員質(zhì)量意識(shí)和安全意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（7分）5.通過(guò)檢查、分析、評(píng)價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（5分）6.采用病例分型質(zhì)量管理進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。（5分）7554、醫(yī)院應(yīng)定期組織全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)（每年至少一次），掌握各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)有關(guān)規(guī)定；定期考核全員質(zhì)量和安全知識(shí)掌握程度，提高質(zhì)量和安全意識(shí)。加強(qiáng)相關(guān)人員《臨床技術(shù)操作規(guī)范》知識(shí)培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)，新技術(shù)新項(xiàng)目有明確的操作規(guī)程和安全措施。新聘用人員必須進(jìn)行上崗前培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可上崗，“三基”訓(xùn)練和考核（專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)技術(shù)考核和低年資醫(yī)務(wù)人員“三基”考試）每年不少于1次，人人達(dá)標(biāo)。5、醫(yī)院應(yīng)有全程質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、反饋機(jī)制，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查、考核（醫(yī)院每季至少一次，科室每月至少一次），提出改進(jìn)措施并落實(shí)。對(duì)存在的問(wèn)題給予指導(dǎo)，結(jié)果反饋。6、嚴(yán)格執(zhí)行病例分型質(zhì)量管理。A型：初確診符合率達(dá)到100%兩周內(nèi)重復(fù)住院率為0，藥費(fèi)超限率低于20%，住院日超限率低于20%。B型：三日確診率100%，初確診吻合率達(dá)到90%以上，住院率超限率低15%,藥費(fèi)超限率低于15%，治療費(fèi)超限率低于15%，治愈達(dá)95%①查醫(yī)院及科室確定的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊(cè)）和全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)資料；②查醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”考核試卷，考卷數(shù)量與職工人數(shù)相符，合格率100%(每年至少一次)；③現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員（每個(gè)科室各2人）“三基”知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握程度。查醫(yī)院、科室質(zhì)量管理組織工作記錄，是否有醫(yī)療質(zhì)量檢查、反饋、分析、評(píng)價(jià)內(nèi)容。查看病歷首頁(yè)分型，抽各型病例各10份，從微機(jī)中查CD率、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)的均值、超限值是否符合要求。無(wú)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范資料（手冊(cè)）或未進(jìn)行全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)扣2分；無(wú)“三基三嚴(yán)”考核試卷或試卷與職工總數(shù)不符，每年少于一次扣2分；“三基”知識(shí)、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)掌握不熟練扣3分。無(wú)記錄或無(wú)機(jī)制不得分；考核少一次扣1分；未給予指導(dǎo)或反饋扣3分。1份病歷達(dá)不到要求扣0.5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分61二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)以上，術(shù)前住院少于3天。C型：三日確診率80%以上，初診確吻合率達(dá)85%以上，住院日超限率低30%，藥費(fèi)超限率低于30%，治療費(fèi)超限率低于30%，術(shù)前住院少于7天，檢查費(fèi)超限率低于30%，二周內(nèi)重復(fù)住院率低于20%。D型：三日確診率80%，初確診吻合率達(dá)75%，住院日超限率低35%，藥費(fèi)超限率低于35%，治療費(fèi)超限率低于35%，檢查費(fèi)超限率低于35%，有搶救記錄，會(huì)診記錄。（三）醫(yī)療技術(shù)管理（18分）醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)、業(yè)務(wù)水平相適應(yīng)。開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)是其執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。1.醫(yī)療技術(shù)管理符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。建立、3對(duì)一般的醫(yī)療技術(shù)管理，按診療科目準(zhǔn)入進(jìn)行管理，對(duì)新技術(shù)特別是器官移植、介入治療、人類(lèi)輔助生殖技術(shù)、關(guān)節(jié)置換等，實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度。1、執(zhí)行國(guó)家醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，建立醫(yī)評(píng)價(jià)三年以來(lái)醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)（包括新技術(shù)、新項(xiàng)目）查閱醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理有關(guān)規(guī)定、制度、預(yù)案。對(duì)新技術(shù)未實(shí)行技術(shù)準(zhǔn)入的扣1分。無(wú)有關(guān)管理規(guī)定、制度、預(yù)案不得分；河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分6263二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)健全并認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。(3分)2.具有與開(kāi)展技術(shù)、項(xiàng)目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確?；颊甙踩姆桨浮．?dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能會(huì)影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)終止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后，符合規(guī)定的，方可重新開(kāi)展。（3分）3.對(duì)新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并33療技術(shù)損害處置預(yù)案，并具有可操作性；建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制并實(shí)施。2、醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相適應(yīng)；有確?；颊甙踩帽Ｕ戏桨?；建立開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量和安全受到影響時(shí)的終止制度、評(píng)估制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。3、建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法并落實(shí)；制定降低風(fēng)險(xiǎn)措施。⑴查有關(guān)資料。⑵抽查10項(xiàng)醫(yī)院正開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)，實(shí)地查看醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目與技術(shù)力量設(shè)備設(shè)施相是否相適應(yīng)。提問(wèn)項(xiàng)目組成員對(duì)技術(shù)安全性、有效性和適宜性的熟悉情況。查閱醫(yī)院是否有全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法，并抽查3項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否有全程追蹤管理和評(píng)價(jià)資料是否完整。查閱近三年開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)內(nèi)容不完善無(wú)可操作性扣2分。無(wú)醫(yī)療技術(shù)安全保障方案、終止制度、評(píng)估制度以及重新開(kāi)展該技術(shù)的相關(guān)規(guī)定不得分；技術(shù)項(xiàng)目與技術(shù)力量、設(shè)備不適應(yīng)，有關(guān)人員對(duì)技術(shù)的安全性、有效性不熟悉扣2分。無(wú)全程追蹤管理和評(píng)價(jià)辦法不得分，未落實(shí)扣2分；新技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)討論扣1分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分646566二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)采取相應(yīng)措施，以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?分）4.建立新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。（3分）5.進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并注意保護(hù)患者安全。同時(shí)，不得向患者收取相關(guān)費(fèi)用。（3分）6.不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)的或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（3分）3334、新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)檔案內(nèi)容齊全，管理規(guī)范。資料存檔內(nèi)容齊全包括申請(qǐng)、審批、實(shí)施、監(jiān)控以及追蹤記錄等。5、進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研應(yīng)有法律法規(guī)依據(jù)，必須符合倫理道德規(guī)范，并嚴(yán)格落實(shí)病人知情同意制度；臨床科研中與患者診療無(wú)關(guān)的項(xiàng)目，不得收取患者費(fèi)用。6、未經(jīng)批準(zhǔn)不得開(kāi)展此類(lèi)技術(shù)。務(wù)經(jīng)醫(yī)院專(zhuān)家委員會(huì)討論記錄，了解實(shí)施情況是否符合有關(guān)規(guī)定。查閱新醫(yī)療技術(shù)檔案10分。查閱有關(guān)進(jìn)行醫(yī)療技術(shù)科研項(xiàng)目的有關(guān)資料并抽查10份相關(guān)病歷。查閱近三年來(lái)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目業(yè)務(wù)的有關(guān)資料，每類(lèi)須有審批資料，無(wú)未經(jīng)審批的技術(shù)應(yīng)用于臨床。一份不完整扣0.3分。不符合倫理道德規(guī)范的不得分；有一份知情同意書(shū)內(nèi)容不適宜扣0.1分；違規(guī)向患者收費(fèi)扣2分。有未經(jīng)審批的技術(shù)項(xiàng)目不得分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分67二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（四）主要專(zhuān)業(yè)部門(mén)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（350分）1.非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（12分）（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（3分）（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3分）（3）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（3分）（4）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。(3分)33331、非手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。重點(diǎn)評(píng)價(jià)心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科以及醫(yī)院的重點(diǎn)科室。⑴診療計(jì)劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過(guò)程，必要時(shí)對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行適時(shí)評(píng)價(jià)、討論和適時(shí)調(diào)整。診療計(jì)劃（檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃）記載病歷中。⑵醫(yī)院非手術(shù)科室應(yīng)有保證本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量的措施（辦法），并嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》、醫(yī)院核心工作制度、技術(shù)操作規(guī)范等。⑶加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病歷書(shū)寫(xiě)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、河北省《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》要求。臨床科室應(yīng)有安全保管運(yùn)行病歷具體措施。⑷考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種控制指標(biāo)（治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、診斷符合率、平均缺陣天數(shù)、平均費(fèi)用）完成情況，各專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)制定前5位住院病種控制指標(biāo)并完成。每個(gè)科室的在架病歷3份。查閱病歷，了解診療計(jì)劃是否適宜并嚴(yán)格執(zhí)行。查閱有關(guān)資料和病歷，有本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量保證措施，病歷符合要求。現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)師、護(hù)士各1人質(zhì)量保證措施有關(guān)內(nèi)容。查閱病歷和科室質(zhì)控小組定期對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查記錄以及安全保管運(yùn)行病歷的有關(guān)材料。查醫(yī)院?jiǎn)尾》N（肺炎、腦血栓、急性心肌梗死不含介入）質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)資料。查閱各科室5位單病種控制的有關(guān)資料。無(wú)診療計(jì)劃或不適宜每份病歷扣0.5分，最多扣3分。無(wú)質(zhì)量保證措施不得分；措施不適宜扣1分；醫(yī)護(hù)人員掌握不熟練扣1分。有一份病歷不符合要求扣1.5分；無(wú)記錄或無(wú)具體措施的各1.5分。達(dá)不到要求的扣2分；缺一個(gè)單病種控制資料的扣0.2分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分68二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)2.手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（28分）（1）住院患者均有適宜的診療計(jì)劃。（3分）（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確，治療安全、及時(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)。（3分）（3）實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。（5分）3352、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。⑴診療計(jì)劃要貫徹從診斷與治療方針的決定到策劃具體的治療施行全過(guò)程，必要時(shí)對(duì)診療計(jì)劃進(jìn)行適時(shí)評(píng)價(jià)、討論和調(diào)整。診療計(jì)劃（檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃）記載病歷中。⑵醫(yī)院臨床科室應(yīng)有保證本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量的措施（辦法），并嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、《河北省住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》嚴(yán)格管理。⑶嚴(yán)格執(zhí)行《河北省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范》有關(guān)要求，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度，建立由權(quán)威專(zhuān)業(yè)人員組成的手術(shù)資質(zhì)與能力的評(píng)價(jià)組織，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)與能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，有對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)價(jià)的方法與程序。查外科系統(tǒng)科室，重點(diǎn)是普通外科、心胸外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科、手術(shù)室以及其他新建的和高風(fēng)險(xiǎn)科室和醫(yī)院重點(diǎn)科室。每個(gè)科室抽查運(yùn)行病歷3份。查閱病歷，了解診療計(jì)劃是否適宜并嚴(yán)格執(zhí)行。查閱有關(guān)資料和病歷，有本專(zhuān)業(yè)質(zhì)量保證措施，病歷符合要求?，F(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)師、護(hù)士各1人有關(guān)質(zhì)量保證措施內(nèi)容掌握情況。查閱有關(guān)資料、記錄。查閱病歷和科室的重大手術(shù)報(bào)告登記本（與醫(yī)務(wù)科留底的重大手術(shù)審批表核對(duì)）。詢(xún)問(wèn)正高、副高、中級(jí)、初級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師各1人手術(shù)分級(jí)制度知曉情況。無(wú)診療計(jì)劃或不適宜每份病歷扣0.5分，最多扣3分。無(wú)質(zhì)量保證措施不得分；措施不適宜扣1分；醫(yī)務(wù)人員掌握不熟練扣1分。無(wú)相關(guān)制度或評(píng)價(jià)組織不得分；評(píng)價(jià)方法與程序不適宜扣1分；未對(duì)醫(yī)務(wù)人員手術(shù)資質(zhì)與能力進(jìn)行評(píng)價(jià)扣2分；河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（4）嚴(yán)格執(zhí)行大中型手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。（4分）（5）圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等。手術(shù)查對(duì)無(wú)誤；術(shù)中：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù)式等及時(shí)告知家屬或代理人等；術(shù)后：術(shù)前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué)，術(shù)后觀察及時(shí)、嚴(yán)密，45⑷外科治療(手術(shù))有方案(計(jì)劃)，并對(duì)病人本身病情進(jìn)行評(píng)估，對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥進(jìn)行認(rèn)真討論，明確術(shù)中意外及術(shù)中改變術(shù)式的處理流程，根據(jù)病人手術(shù)評(píng)估情況備血，手術(shù)病人預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。⑸加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理措施到位。①考核圍手術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理。醫(yī)院應(yīng)制定本院常用手術(shù)治療目錄或手冊(cè)，制定圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理的制度或規(guī)范（術(shù)前:手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式選擇、病人準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉同意書(shū)等。術(shù)中:手術(shù)查對(duì)及意外處理以及術(shù)中改變術(shù)式的告知等。術(shù)后:并發(fā)癥預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理等）。手術(shù)治療的臨床科室有貫徹的具體措施和落實(shí)情況。根據(jù)業(yè)務(wù)開(kāi)展情況,對(duì)具體措施或辦法進(jìn)行修訂。②實(shí)行術(shù)前向病人告知制度。告知手術(shù)、麻醉、處置的必要性和手術(shù)目的，告知手術(shù)危險(xiǎn)性、合并癥及發(fā)生合并癥時(shí)的處理方法，介紹可查閱運(yùn)行病歷。查閱有關(guān)資料和運(yùn)行病歷。不熟悉手術(shù)分級(jí)制度一人扣0.5分。大中型手術(shù)病人無(wú)方案（計(jì)劃）不得分；大中型手術(shù)病歷中未體現(xiàn)術(shù)前討論內(nèi)容的扣2分；抗菌藥物應(yīng)用不合理扣2分。無(wú)圍手術(shù)期管理措施不得分；措施不到位，一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，最多扣5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。（5分）（6）采取有效措施，縮短擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。(2分)（7）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（3分）23供選擇的其他外科和非外科方法，告知需用血或血制品的風(fēng)險(xiǎn)，病人知情同意談話由術(shù)者(或主管醫(yī)師)負(fù)責(zé)，術(shù)中意外處理及術(shù)中改變術(shù)式時(shí)要由具備資格的醫(yī)生負(fù)責(zé)談話。③應(yīng)制定出入手術(shù)室基本標(biāo)準(zhǔn)與程序。術(shù)中意外處理及術(shù)中臨時(shí)改變術(shù)式有適宜的程序。④手術(shù)、麻醉記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范。手術(shù)記錄在24小時(shí)內(nèi)完成,記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。麻醉記錄在手術(shù)結(jié)束后歸入病歷。手術(shù)名稱(chēng)符合ICD-9-CM-3編碼的規(guī)范。⑤實(shí)施術(shù)中快速與術(shù)后標(biāo)本病理診斷。⑥制定術(shù)后醫(yī)療護(hù)理有計(jì)劃并記錄在案。制定圍手術(shù)期管理相關(guān)制度和規(guī)范。實(shí)行個(gè)性化的醫(yī)療、護(hù)理和其他術(shù)后治療計(jì)劃。計(jì)劃與實(shí)施情況在病歷中記錄。⑹醫(yī)院應(yīng)制定本院縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施并實(shí)施（擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天）。⑺加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，病歷書(shū)寫(xiě)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》、河北省《住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》要求。臨床科室應(yīng)有安全保管運(yùn)行病歷具體措施。查閱資料和運(yùn)行病歷、歸檔病歷，統(tǒng)計(jì)部分擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日。查閱病歷和科室質(zhì)控小組定期對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查記錄以及安全保管運(yùn)行病歷的有關(guān)材料。無(wú)相應(yīng)的有效措施不得分；擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日大于3天扣2分。有一份病歷不符合要求扣0.5分；無(wú)記錄或無(wú)具體措施扣1.5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分69二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（8）重點(diǎn)考核衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種和本科前五位住院病種。(3分)3⑻檢查衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的單病種控制指標(biāo)（治愈好轉(zhuǎn)率、平均住院日、診斷符合率、平均缺陣天數(shù)、平均費(fèi)用）完成情況；各專(zhuān)業(yè)科室應(yīng)制定前5位住院病種控制指標(biāo)并完成。查醫(yī)院?jiǎn)尾》N質(zhì)量統(tǒng)計(jì)資料（急性闌尾炎手術(shù)治療、子宮肌瘤手術(shù)）。查閱各科室5位單病種控制的有關(guān)資料。達(dá)不到要求的扣2分；缺一個(gè)單病種控制資料的扣0.2分。3．門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（12分）（1）依據(jù)工作量及需求，合理安排專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，提高門(mén)診確診能力，保證門(mén)診診療質(zhì)量。（6分）（2）醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（6分）663、門(mén)診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。⑴醫(yī)院應(yīng)有相應(yīng)的門(mén)診質(zhì)量管理制度，門(mén)診高峰醫(yī)師隊(duì)伍調(diào)劑方案。建立專(zhuān)家門(mén)診的申請(qǐng)、審批、資格認(rèn)定的制度與規(guī)范，加強(qiáng)特殊（專(zhuān)家）門(mén)診管理。定期開(kāi)展門(mén)診質(zhì)量檢查與評(píng)價(jià)，建立多科疑難病例會(huì)診討論機(jī)制。有合理檢查，合理治療、合理用藥的具體措施。門(mén)診醫(yī)師和護(hù)師相對(duì)固定，三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師（二級(jí)醫(yī)院主治醫(yī)師）及以上人員占門(mén)診醫(yī)生的比重≥60%，出診醫(yī)師掛牌出診。應(yīng)有三次門(mén)診未確診病人會(huì)診討論制度。門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)符合有關(guān)規(guī)定，處方合格率≥95%，各種申請(qǐng)單和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)合格率≥95%；項(xiàng)目齊全，描述清楚，醫(yī)療文書(shū)管理符合要求。=1\*GB2⑴查閱門(mén)診辦公室有關(guān)資料；=2\*GB2⑵查看各門(mén)診科室門(mén)診登記本和門(mén)診醫(yī)師排班表，計(jì)算每位醫(yī)師每小時(shí)診治病人數(shù)（平均每名醫(yī)師每小時(shí)不超過(guò)6名）；=3\*GB2⑶每天門(mén)診醫(yī)師是否相對(duì)固定，職稱(chēng)比例是否符合要求；=4\*GB2⑷抽查10份門(mén)診病歷。抽查門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單和報(bào)告單各10份。無(wú)質(zhì)量管理制度、方案或措施和特殊（專(zhuān)家）門(mén)診認(rèn)定的制度與規(guī)范、合理用藥具體措施、門(mén)診會(huì)診討論制度不得分；以上三項(xiàng)制度不健全、不落實(shí)各扣1分。門(mén)診病歷、處方、申請(qǐng)單和報(bào)告單書(shū)寫(xiě)達(dá)不到要求各扣1.5分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分70二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)4．急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（25分）（1）急診專(zhuān)業(yè)設(shè)置合理，人員相對(duì)固定。值班醫(yī)師能勝任急診搶救工作。（4分）（2）建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。急診留觀時(shí)間平均不應(yīng)超過(guò)72小時(shí)。重點(diǎn)檢查急診檢驗(yàn)、放射、輸血、藥房、會(huì)診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。（8分）484、急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。⑴急診科應(yīng)配備內(nèi)、外專(zhuān)業(yè)人員，固定人員數(shù)達(dá)到70%，輪轉(zhuǎn)人員每期工作不少于3個(gè)月；獨(dú)立值班工作人員須有兩年以上的臨床工作經(jīng)驗(yàn)；負(fù)責(zé)急診工作的行政主任三級(jí)醫(yī)院須具備副主任醫(yī)師以上職稱(chēng)（二級(jí)醫(yī)院主治以上），護(hù)士長(zhǎng)須具備中級(jí)以上職稱(chēng)；不允許實(shí)習(xí)醫(yī)師或護(hù)士、進(jìn)修醫(yī)師單獨(dú)值急診班。⑵有通暢的急診、入院、手術(shù)“綠色通道”和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制實(shí)施方案。三級(jí)醫(yī)院留觀時(shí)間一般不超過(guò)48小時(shí)；二級(jí)醫(yī)院留觀時(shí)間一般不超過(guò)72小時(shí)。①急診科應(yīng)設(shè)獨(dú)立的醫(yī)療區(qū)域，有專(zhuān)門(mén)的出入通道，急診室門(mén)前回車(chē)道通暢；急診科應(yīng)至少設(shè)置分診室、接診室、搶救室（急診ICU）、觀察室、治療室、手術(shù)室（清創(chuàng)室）等，各窗口標(biāo)志醒目；觀察床不少于醫(yī)院核定床位的4%，監(jiān)護(hù)室（含搶救室）床位設(shè)置不少于核定床位的1%；急診患者所需藥品能滿(mǎn)足患者醫(yī)療需求（因患者緊急、特殊需求而急診藥房應(yīng)備藥品院內(nèi)應(yīng)保證1小時(shí)內(nèi)到位，院外應(yīng)12小時(shí)到位，并有相應(yīng)的措施）；護(hù)士對(duì)專(zhuān)業(yè)分診準(zhǔn)確率不低于90%。查急診各科排班表與醫(yī)務(wù)科進(jìn)修醫(yī)師登記及人事科資料對(duì)照。抽查急診科觀察病人的病歷和其他有關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核有關(guān)人員的職責(zé)、急診環(huán)節(jié)質(zhì)控方案熟悉程度。實(shí)地查看設(shè)置、分診等情況。有一項(xiàng)達(dá)不到要求扣1分，最多扣4分。無(wú)實(shí)施方案或留觀時(shí)間不符合要求各扣2分；急診室設(shè)置不符合要求扣2分；檢驗(yàn)、影像、輸血等醫(yī)技部門(mén)不能為急診科提供24小時(shí)服務(wù)扣1分；通訊不暢通或無(wú)轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定的扣1分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（3）急診搶救工作及時(shí)，由上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。（5分）（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（4分）（5）急救設(shè)備齊備完好，滿(mǎn)足急救工作需544②檢驗(yàn)、影像、輸血等醫(yī)技部門(mén)是否能為急診科提供24小時(shí)服務(wù)。③各部門(mén)密切配合，通訊系統(tǒng)通暢，轉(zhuǎn)診患者生命體征相對(duì)穩(wěn)定并與接診醫(yī)院或科室取得聯(lián)系的情況下專(zhuān)車(chē)、專(zhuān)人護(hù)送。⑶醫(yī)院應(yīng)有急診相關(guān)工作規(guī)章制度（首診負(fù)責(zé)制、值班制度、交接班制度、病例討論制度、查房制度、會(huì)診制度、病人入院護(hù)送制度、急診病歷管理規(guī)定、常見(jiàn)病搶救程序及操作常規(guī)）和急診質(zhì)量保證措施。應(yīng)建立危重患者搶救控制流程，接診病人須在5分鐘內(nèi)開(kāi)始救治，必要時(shí)搶救工作須有上級(jí)醫(yī)師參與主持搶救工作。急危重癥患者搶救成功率不低于80%。⑷急診留觀病歷書(shū)寫(xiě)符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90%。急救病人知情同意書(shū)規(guī)范適宜。加強(qiáng)病歷運(yùn)行管理與監(jiān)控。職能部門(mén)對(duì)觀察病歷質(zhì)量定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)與監(jiān)督反饋。⑸急救設(shè)備完好率100%，基本配置：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、呼吸機(jī)、氣管插管查閱有關(guān)資料并考核5人急診制度知曉情況。查看急診登記本和醫(yī)院統(tǒng)計(jì)報(bào)表?，F(xiàn)場(chǎng)考查緊急搶救病人的工作程序。查閱病歷（10份）及有關(guān)資料。重點(diǎn)查輸血及各項(xiàng)有創(chuàng)操作的知情同意書(shū)的簽署情況。查職能部門(mén)評(píng)價(jià)、指導(dǎo)與監(jiān)督反饋意見(jiàn)。查閱有關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)查看和考核：無(wú)制度或無(wú)急診質(zhì)量保證措施不得分；急診工作制度和工作程序不熟練一人扣0.6分；搶救成功率低于80%扣2分。病歷書(shū)寫(xiě)合格率低于90%或知情同意書(shū)不規(guī)范、內(nèi)容不適宜扣2分；無(wú)職能部門(mén)檢查記錄或反饋意見(jiàn)扣2分。無(wú)設(shè)備操作規(guī)程或設(shè)備不齊全，急救河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分71二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)要。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用。（4分）設(shè)備、吸痰器、洗胃機(jī)等，急救設(shè)備有操作程序。醫(yī)務(wù)人員能熟練操作各種設(shè)備。如：心肺復(fù)蘇*（包括徒手心肺復(fù)蘇）、洗胃*、描心電圖*（心臟除顫）、呼吸機(jī)應(yīng)用*、中心靜脈壓測(cè)定*、氣管插管等，保證完成速度與質(zhì)量（應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成），二級(jí)醫(yī)院重點(diǎn)考核帶*號(hào)。醫(yī)護(hù)人員熟練掌握徒手心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。①實(shí)地查看急診室基本設(shè)備齊全，處于完好狀態(tài)。②現(xiàn)場(chǎng)考核醫(yī)護(hù)人員各2人的操作。設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)不好扣2分；醫(yī)護(hù)人員對(duì)設(shè)備操作不熟練扣2分。5.重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。（25分）（1）設(shè)置符合效益原則，人力資源配置專(zhuān)業(yè)化，保證臨床工作需要。重點(diǎn)考核專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的業(yè)務(wù)水平。（6分）（2）醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化。（4分）645、重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。⑴重癥監(jiān)護(hù)病房的床位數(shù)與醫(yī)院總床位的比例適宜，應(yīng)占2-3%/總床位，綜合重癥監(jiān)護(hù)病房至少應(yīng)≥6張。醫(yī)院有重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)師準(zhǔn)入制度，資格認(rèn)定后才能獨(dú)立管理危重病人，醫(yī)師為擔(dān)任住院醫(yī)師二年以上的人員。重癥監(jiān)護(hù)病房的專(zhuān)職、固定醫(yī)護(hù)人員比例各占60%以上，輪轉(zhuǎn)醫(yī)師只能在重癥監(jiān)護(hù)病房專(zhuān)科醫(yī)師指導(dǎo)下工作。由副主任醫(yī)師及以上人員主持診療工作，主治醫(yī)師24小時(shí)在崗。⑵醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守崗位，嚴(yán)密觀察患者病情變化?，F(xiàn)場(chǎng)查看、查閱科室成立相關(guān)文件、人事部門(mén)等相關(guān)資料以及病歷，考核ICU專(zhuān)職、固定醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)水平（專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應(yīng)掌握ICU常用技術(shù)——①呼吸機(jī)的使用；②深靜脈穿刺及測(cè)壓；③動(dòng)脈穿刺及測(cè)壓；④氣管插管；⑤各種直間血管內(nèi)壓的測(cè)量技術(shù)（PA、PCWP、CVP、CO等）；⑥心臟臨時(shí)起搏）。查交接班本、病歷、危重病人搶救記錄。床位比例不適宜扣1分；醫(yī)師不符合要求扣1分；固定人員達(dá)不到要求扣1分；使用率達(dá)不到要求扣1分；專(zhuān)職人員一項(xiàng)操作不能熟練掌握扣1分；主治醫(yī)師不在崗扣1分。不堅(jiān)守崗位扣4分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（3）嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)（5分）（4）加強(qiáng)運(yùn)行病歷的監(jiān)控與管理，重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。（5分）（5）設(shè)備、設(shè)施以及相關(guān)醫(yī)技科室的服務(wù)能夠保證臨床工作需要。（5分）555⑶醫(yī)院應(yīng)建立并落實(shí)患者出、入重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)送制度。⑷實(shí)施臨床檢查和治療項(xiàng)目適宜（檢驗(yàn)、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等），有創(chuàng)性檢查和治療實(shí)行預(yù)告知制度(各種特殊檢查、有創(chuàng)性搶救操作、特殊治療前)。收到檢查結(jié)果后盡快確定診斷，對(duì)檢查診斷結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。建立“危重程度評(píng)分”評(píng)價(jià)制度（入住ICU患者的APACHE評(píng)分均值應(yīng)≥10分），住院病歷中有記錄。按時(shí)完成病歷相關(guān)內(nèi)容，搶救記錄書(shū)寫(xiě)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)。職能部門(mén)定期對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)與監(jiān)督反饋。⑸ICU病房應(yīng)具有確保危重病人救治安全的基本設(shè)備，滿(mǎn)足ICU工作需要。監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵，醫(yī)技科室能夠提供必要的檢測(cè)項(xiàng)目保證重癥監(jiān)護(hù)病人救治。本科或院內(nèi)有能及時(shí)提供服務(wù)的其它診療設(shè)備，如血液過(guò)濾、透析裝置、移動(dòng)式X線診斷裝置、超聲診斷裝置、胃PH測(cè)定裝置等。其它設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)：①有空氣消毒裝置；②良好的通風(fēng)裝置；③占地面積18～25M2/每床；④應(yīng)設(shè)置中央護(hù)士站；查相關(guān)資料。查閱ICU病歷5份和有關(guān)質(zhì)量督查反饋記錄。實(shí)地查看，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)、制度不得分；制度、標(biāo)準(zhǔn)未落實(shí)扣3分。無(wú)方案、告知、評(píng)價(jià)制度不得分；方案不完善或制度不健全扣2分；無(wú)職能部門(mén)督查反饋記錄或有未改進(jìn)扣3分?；驹O(shè)備達(dá)不到要求扣3分；其他設(shè)施與能源應(yīng)急供應(yīng)達(dá)不到要求扣2分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分⑤每一個(gè)護(hù)理單元應(yīng)多為單床設(shè)置，但不應(yīng)超過(guò)2張為宜；⑥備有隔離（應(yīng)急）床位，ICU性質(zhì)決定應(yīng)有應(yīng)急備用空床，正常床位使用率應(yīng)控制在75%左右；⑦應(yīng)急供氣、供電系統(tǒng)。ICU應(yīng)備有不間斷電源系統(tǒng)和可控應(yīng)急供氧裝置。72二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)6.傳染病管理。（16分）（1）嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章和技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)。建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（4分）（2）有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定報(bào)告；具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件446、傳染病管理。⑴醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《傳染病防治法》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)，制定傳染病突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案、動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施和調(diào)查報(bào)告程序，隨時(shí)根據(jù)衛(wèi)生部及省傳染病有關(guān)條例、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)定和醫(yī)院的功能任務(wù)不斷完善。建立和完善傳染病管理制度、消毒隔離制度。將傳染病管理監(jiān)控指標(biāo)納入全院和科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核體系中，定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門(mén)通報(bào)、反饋相關(guān)信息。按衛(wèi)生行政部門(mén)要求，實(shí)施新生兒的計(jì)劃免疫疫苗接種。⑵醫(yī)院建立院、科兩級(jí)傳染病管理組織，相關(guān)部門(mén)職責(zé)分工明確。有專(zhuān)職管理人員進(jìn)行疫情報(bào)告，法定傳染病報(bào)告率100%，直報(bào)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)通暢。院級(jí)傳染病管理組織由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副查資料并提問(wèn)有關(guān)人員，了解制度、預(yù)防控制措施、各級(jí)人員職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)等掌握情況。查閱有關(guān)資料并現(xiàn)場(chǎng)檢查并查看門(mén)診日志及登記、年度工作總結(jié)，了解專(zhuān)職疫情報(bào)告員職責(zé)及全院傳染病報(bào)告工作無(wú)應(yīng)急處理預(yù)案、動(dòng)態(tài)監(jiān)管措施、調(diào)查報(bào)告程序和管理制度、消毒隔離制度的本項(xiàng)不得分；有關(guān)人員職責(zé)不清或技術(shù)操作規(guī)范等掌握不熟練扣2分；監(jiān)控指標(biāo)未納入全院和科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核體系中扣2分。無(wú)兩級(jí)傳染病管理組織、專(zhuān)職人員、傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分的醫(yī)院按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（4分）（3）感染性疾病科和傳染病科建設(shè)符合有關(guān)規(guī)定。（4分）4院長(zhǎng)主持工作，由醫(yī)院感染管理科、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)處（科）、護(hù)理部、門(mén)診部、臨床相關(guān)科室、檢驗(yàn)科等科室主要負(fù)責(zé)人和感染性疾病科專(zhuān)家等組成的傳染病管理領(lǐng)導(dǎo)小組；臨床部門(mén)有由科主任負(fù)責(zé)，相關(guān)人員組成的傳染病疫情報(bào)告網(wǎng)絡(luò)。制定突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理制度，明確的管理職責(zé)和工作程序，嚴(yán)格按照管理程序和時(shí)限及時(shí)上報(bào)各類(lèi)傳染病。有傳染病管理年度工作總結(jié)。⑶二級(jí)以上醫(yī)院設(shè)有感染性疾病科，感染性疾病控制管理制度健全，科室設(shè)置、人員、設(shè)備設(shè)施符合要求（感染性疾病科劃分為非限制區(qū)、半限制區(qū)、限制區(qū)，并設(shè)三路相通，區(qū)域間標(biāo)志明確，天花板、墻壁、地面無(wú)裂隙，表面光滑，有良好的排水系統(tǒng)，感染性疾病科設(shè)置獨(dú)立的藥劑、檢驗(yàn)、放射及收費(fèi)部門(mén)，醫(yī)、患衛(wèi)生間不混用），管理規(guī)范（工作人員進(jìn)入須按傳染病預(yù)警級(jí)別著裝，外出必須更換外出工作服和工作鞋，器械及物品必須一用一滅菌醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守消毒滅菌制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，掌握消毒劑的正確使用方法和濃度，定期開(kāi)展消毒效果監(jiān)測(cè)（每月抽檢手、空情況，傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常。查閱有關(guān)資料文件并實(shí)地查看布局設(shè)施是否符合要求，有無(wú)相關(guān)檢測(cè)資料和記錄。組及管理制度不得分；職責(zé)不明確、工作程序不清楚扣1分。無(wú)年度總結(jié)、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)不正?？?分；傳染病漏報(bào)率每降低1%扣0.5分，最多扣1分。無(wú)感染性疾病科不得分；布局不符合有關(guān)規(guī)定扣2分；無(wú)相關(guān)監(jiān)測(cè)資料扣2分。河北省醫(yī)院管理評(píng)價(jià)實(shí)施細(xì)則編號(hào)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)內(nèi)容分值評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)得分73二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（4）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)。（4分）4氣、器械、使用中的消毒液進(jìn)行消毒效果監(jiān)測(cè)，紫外線燈設(shè)置、監(jiān)測(cè)、使用符合規(guī)范）。⑷有對(duì)醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展傳染病防治知識(shí)的培訓(xùn)計(jì)劃，專(zhuān)職人員經(jīng)培訓(xùn)上崗，定期（一年兩次）開(kāi)展傳染病防治知識(shí)和