糖尿病足護(hù)理常規(guī)

糖尿病足護(hù)理常規(guī)概念糖尿病足(diabeticfoot)：是指因糖尿病神經(jīng)病變、下肢血管病變、或皮膚微血管病變及細(xì)菌感染所致的足部不同程度的感染、潰瘍、壞疽。常常由缺血、神經(jīng)病變和感染三種因素協(xié)同作用所致，是糖尿病常見并發(fā)癥之一?？蓪?dǎo)致患者行走受限與終身殘疾，嚴(yán)重影響身心健康和生活質(zhì)量。護(hù)理措施一.入院護(hù)理(一)評估：1.一般情況：神志、精神、生命體征、飲食、睡眠、大小便、家族史、用藥史、過敏史、既往史等。2.患者評估：患者及家屬對關(guān)于糖尿病足相關(guān)知識的了解及掌握程度。3.心理-社會狀況：有無緊張、焦慮、恐懼等心理異常，患者及家庭的經(jīng)濟(jì)狀況、付費(fèi)方式、家屬的態(tài)度及陪護(hù)人員情況等。4.進(jìn)行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和臨床營養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：觀察患者足部的痛、溫、觸覺是否正常，潰瘍的部位、面積、深度、有無合并感染、有無骨組織病變、有無形成壞疽及壞疽范圍，潰瘍基底情況，觀察周圍組織的顏色、有無水腫、畸形等癥狀，判斷糖尿病足分級。(三)護(hù)理措施：向患者介紹入院后所需生活用品，介紹病區(qū)環(huán)境、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等；根據(jù)評估結(jié)果，落實(shí)各項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)防范措施；根據(jù)病情給予飲食指導(dǎo)、活動指導(dǎo)等。二.術(shù)前護(hù)理1.飲食護(hù)理：根據(jù)飲食醫(yī)囑，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，給予低鹽(6g/日)、低脂(少量油、動物脂肪、堅(jiān)果等)、低糖、高維生素(多食新鮮蔬菜)、適量優(yōu)質(zhì)蛋白(瘦肉、魚蝦、雞蛋、牛奶、豆腐等)飲食，多飲水(2500ml左右，心腎功能不全者限量)；總量控制，均衡營養(yǎng),定時(shí)定量，少食多餐(3-6餐，不可過飽)；忌辛辣刺激性飲食，禁煙酒,必要時(shí)行臨床營養(yǎng)篩查或請營養(yǎng)科會診。血糖控制理想的前提下可以兩餐之間進(jìn)食少量含糖量低的水果,如橘子、柚子、火龍果、獼猴桃、西紅柿等。2.藥物護(hù)理：掌握所用藥物的作用和副作用，指導(dǎo)患者注意事項(xiàng)；遵醫(yī)囑及時(shí)正確應(yīng)用降糖藥物，并監(jiān)測血糖變化，控制空腹血糖至6-9mmol/L。3.術(shù)前準(zhǔn)備：①心理準(zhǔn)備：向患者介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)治療的目的、方法、手術(shù)后注意事項(xiàng)等，給予患者安慰和支持，消除緊張情緒。②消化系統(tǒng)準(zhǔn)備：術(shù)前8小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。③術(shù)前檢查、檢驗(yàn)準(zhǔn)備：各種必要的檢驗(yàn)、心電圖、胸片、腹部B超、下肢血管檢查等，指導(dǎo)患者檢查前的注意事項(xiàng)。④用藥準(zhǔn)備：給予藥物過敏試驗(yàn)，遵醫(yī)囑術(shù)前應(yīng)用抗生素控制感染。⑤送去手術(shù)室前，讓患者排凈尿便，取下活動性假牙、發(fā)卡、手表、首飾等，貴重物品交家人保管。三.術(shù)后護(hù)理(一)評估：進(jìn)行疼痛、自理能力、跌倒墜床、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估和臨床營養(yǎng)篩查。(二)病情觀察：1.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識有無異常，有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。2.觀察患者足部的痛、溫、觸覺變化，觀察局部敷料有無滲出，創(chuàng)面顏色、范圍、深度及疼痛情況等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.觀察基礎(chǔ)疾病的控制情況及治療效果。(三)護(hù)理措施1.臥位護(hù)理：根據(jù)麻醉方式安置病人體位。全麻未清醒者，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，避免誤吸；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉(腰麻)者，去枕平臥或頭低臥位6~8小時(shí)；硬膜外阻滯麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平臥6小時(shí)；平臥期間指導(dǎo)患者活動肢體，6~8小時(shí)后、局麻及全麻清醒者，可床上翻身活動。2.飲食護(hù)理：腰麻及硬膜外麻醉術(shù)后禁飲4小時(shí)，禁食6小時(shí)，6小時(shí)后及全麻清醒，無惡心、嘔吐者可進(jìn)普食，手術(shù)當(dāng)日以清淡易消化飲食為宜，之后(同術(shù)前飲食護(hù)理)。3.皮膚護(hù)理：對臥床病人給予皮膚護(hù)理,①保持周身皮膚清潔，可用溫水、中性皂液清洗，用軟毛巾拭干；②床單位平整舒適、清潔干燥、無皺褶及碎屑，如有潮濕及時(shí)更換；③鼓勵(lì)并協(xié)助患者主動或被動肢體運(yùn)動,如進(jìn)行踝泵運(yùn)動及各關(guān)節(jié)活動,促進(jìn)下肢靜脈回流,懷疑有血栓形成時(shí)禁忌肢體肌肉按摩或擠壓；④皮膚瘙癢避免撓抓；⑤注意足部保溫，忌用熱水燙腳或熱水袋暖腳;⑥合理膳食，改善機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)；⑦向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，共同參與護(hù)理過程。4.創(chuàng)面護(hù)理:在傷口濕性愈合理論指導(dǎo)下,根據(jù)創(chuàng)面的具體情況，合理選擇和運(yùn)用外科清創(chuàng)、超聲清創(chuàng)、新型敷料(提供濕性環(huán)境、吸附滲液、消炎、避免污染、促進(jìn)肉芽組織生長等)、外用藥物及物理治療等方法，結(jié)合無菌技術(shù)換藥，促使創(chuàng)面盡快愈合。常用新型敷料有液體敷料、海藻酸鈣敷料、凡士林油紗條、VSD負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料等；常用外用藥物美寶(濕潤燒傷膏)，涂于創(chuàng)面表面，具有清熱解毒、止痛、生肌的作用，無不良反應(yīng)，芝麻過敏者禁用；保持敷料清潔干燥，避免污染；發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。5.心理護(hù)理：向患者及家屬介紹術(shù)后治療方法、如何配合及注意事項(xiàng)等，給予患者心理安慰和精神支持，使患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持樂觀的心態(tài)，積極配合并主動參與疾病的治療和護(hù)理工作。6.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑按時(shí)、準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素和降糖藥物，并觀察用藥后的反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)(腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等)，過敏反應(yīng)(皮膚瘙癢、蕁麻疹、呼吸困難等)，低血糖反應(yīng)(饑餓感、手抖、出汗、心悸)等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。降糖藥物有口服降糖藥和注射降糖藥,根據(jù)藥物說明書、作用機(jī)理和特點(diǎn)，指導(dǎo)患者正確用藥時(shí)間和服藥方法，并注意用藥物后的副作用及用藥禁忌。如預(yù)防用藥后低血糖發(fā)生,要按時(shí)進(jìn)餐,隨身攜帶糖塊及餅干;腎功能不全者可選擇格列喹酮;阿卡波糖隨第一口餐嚼服;二甲雙胍具有減輕體重和高胰島素血癥的效果，常有胃腸道反應(yīng)，故隨餐服藥或餐后立即服藥，小劑量開始逐漸加量，腸溶或緩釋制劑應(yīng)整片吞服，不得嚼碎或掰開服用，腎功能障礙、嚴(yán)重心肺疾患、嚴(yán)重感染、外傷、手術(shù)、酗酒、過敏、應(yīng)用碘造影劑者禁忌用藥。7.運(yùn)動護(hù)理：臥床休息為主,患肢抬高20°~30°,適當(dāng)進(jìn)行床上活動,如翻身、坐起及有計(jì)劃的踝泵運(yùn)動和肢體各關(guān)節(jié)活動，運(yùn)動時(shí)，醫(yī)護(hù)人員密切觀察患者機(jī)體反應(yīng)，并告知患者在運(yùn)動過程中如出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸急促、出冷汗、心慌、喘憋、下肢無力等自身不適癥狀時(shí)，要及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。創(chuàng)面縮小，疼痛減輕，可鼓勵(lì)患者適當(dāng)下床活動，指導(dǎo)患者活動時(shí)穿柔軟寬松舒適鞋襪，注意保護(hù)患足,避免患足負(fù)重、磕碰或擠壓，不宜站立時(shí)間過久等。(四)VSD負(fù)壓封閉引流護(hù)理1.維持有效負(fù)壓：調(diào)節(jié)負(fù)壓在0.04-0.06MP；保持密封嚴(yán)密，VSD敷料和薄膜呈明顯塌陷狀態(tài)，引流管管型存在；檢查負(fù)壓表、接頭、半透膜等處無漏氣；指導(dǎo)患者及家屬翻身時(shí)注意保護(hù)負(fù)壓引流管，避免牽拉、壓迫、折疊引流管；避免擠壓VSD敷料。2.觀察引流情況：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄，如引流液突然減少，疑有引流管堵塞可能，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予生理鹽水沖管；如有大量鮮血吸出，應(yīng)立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。3.預(yù)防逆行感染：使用前檢查引流裝置的性能完好；引流管位置始終低于引流口位置；持續(xù)負(fù)壓引流；及時(shí)更換引流瓶，引流量不超過引流瓶2/3滿；更換引流瓶時(shí)，先用止血鉗夾閉引流管，再關(guān)閉負(fù)壓源。4.根據(jù)創(chuàng)面引流情況,一次負(fù)壓引流一般可保持5-7天。(五)并發(fā)癥觀察與護(hù)理1.疼痛：可指導(dǎo)患者分散注意力、調(diào)整體位；必要時(shí)適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛或局麻藥物。2.感染：遵醫(yī)囑術(shù)前、術(shù)后合理應(yīng)用抗生素，依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素；保持局部敷料的清潔、干燥，避免污染;每日創(chuàng)面無菌技術(shù)換藥；注意觀察創(chuàng)面有無膿性分泌物及分泌物的氣味，有無體溫升高、脈搏增快等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.肺部感染：定時(shí)協(xié)助患者翻身扣背，指導(dǎo)深呼吸、咳嗽，協(xié)助排痰，必要時(shí)給予霧化吸入；操作時(shí)注意保暖,防止著涼引起上呼吸道感染;遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗生素；增加營養(yǎng)攝入，提高機(jī)體抵抗力。4.下肢深靜脈血栓：指導(dǎo)并協(xié)助患者定時(shí)主動或被動活動下肢，進(jìn)行踝泵運(yùn)動及各關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)下肢靜脈回流。5.糖尿病足骨髓炎：是糖尿病足潰瘍感染侵犯骨組織引起的炎癥，表現(xiàn)為局部疼痛、高熱等全身中毒癥狀。糖尿病足早期得到及時(shí)有效的治療，可預(yù)防骨髓炎的發(fā)生，一旦并發(fā)骨髓炎，應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)的全身和局部的治療和護(hù)理，如抗生素治療，嚴(yán)格控制血糖，創(chuàng)面處理，壞死組織清除，必要時(shí)進(jìn)行局部清創(chuàng)術(shù)、開窗引流術(shù)、截趾術(shù)或截肢術(shù)等外科手術(shù)治療。6.壞疽：是指糖尿病足缺血感染導(dǎo)致的指端末梢肌肉壞死，糖尿病足早發(fā)現(xiàn)，早治療，可有效預(yù)防壞疽的發(fā)生，一旦并發(fā)組織壞疽，應(yīng)盡早進(jìn)行系統(tǒng)的全身和局部的治療和護(hù)理，如創(chuàng)面處理，壞死組織清除，血管檢查和治療(如有下肢血管的狹窄和閉塞，需使用支架、搭橋或開通血管，改善血供)，抗生素治療，嚴(yán)格控制血糖，增加營養(yǎng)，必要時(shí)進(jìn)行局部引流、清創(chuàng)、截趾或截肢等外科手術(shù)治療。7.糖尿病足再次復(fù)發(fā)：糖尿病足治愈后，如果不注意糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病的預(yù)防、治療和控制，再次出現(xiàn)糖尿病足的可能性較大，所以平時(shí)需特別注意預(yù)防糖尿病足的復(fù)發(fā)，如嚴(yán)格控制血糖，預(yù)防和治療高血壓、高血脂，定期到醫(yī)院檢查下肢血管，做好足部保護(hù)等。健康指導(dǎo)1.嚴(yán)格控制血糖：通過采取綜合治療的措施，包括飲食治療、運(yùn)動治療、藥物治療和自我管理(戒煙戒酒，避免熬夜，注意休息)等，使血糖控制在理想水平，隨身備好糖塊及餅干，防止低血糖發(fā)生。2.飲食指導(dǎo)(同術(shù)前飲食護(hù)理)3.運(yùn)動指導(dǎo)：需臥床期間可進(jìn)行踝泵運(yùn)動訓(xùn)練:囑患者采取平臥位,雙下肢放松伸展,要求患者勾起腳尖,腳尖向心位置,在最大幅度處保持時(shí)間為10s,隨后,腳尖以最大幅度離心位置下壓,保持10s,隨后,以腳踝為中心軸,圍繞患者的腳踝順時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周,完成以上訓(xùn)練為一組訓(xùn)練。每日餐后60min開始訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時(shí)間為10min?？祻?fù)期鼓勵(lì)患者下床適當(dāng)活動，注意保護(hù)患足；創(chuàng)面愈合后也應(yīng)注意適當(dāng)控制活動量，選擇適合的運(yùn)動項(xiàng)目，如不可單獨(dú)進(jìn)行爬山、遠(yuǎn)足等，可選擇步行、踏車、游泳之類的有氧運(yùn)動項(xiàng)目；避免空腹運(yùn)動，注意監(jiān)測血糖變化。4.保持積極樂觀的心態(tài)，避免不良情緒反應(yīng)。5.足部護(hù)理指導(dǎo)：(1)創(chuàng)面未完全愈合者，定時(shí)換藥，保持足部傷口敷料干燥、整潔、避免脫落。(2)注意日常足部檢查：每日檢查足部，重點(diǎn)檢查足底、趾間及足部變型部位，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的問題。日常檢查內(nèi)容：①各種損傷、擦傷、水皰；②皮膚干燥、鄆裂③雞眼和胼胝(老繭)；④皮膚溫度、顏色；⑤趾甲異常；⑥腫脹、潰湯、感染；⑦霉菌感染等。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就醫(yī)。(3)正確洗腳：皮膚完整者可溫水清洗雙腳，注意不要過分清洗，使用中性的肥皂，洗腳時(shí)間5-10min，用手或溫度計(jì)測量水的溫度(

37℃~40℃)；用淺色毛巾擦干腳趾間的水分，并檢查有無出血和滲液，保持腳趾間干爽，如果腳趾間因潮濕而發(fā)白，可用酒精棉簽擦拭處理。(4)選擇合適的鞋襪:應(yīng)穿平底、棉質(zhì)、柔軟、透氣、松緊合適鞋，禁忌穿尖頭鞋、高跟鞋，