骨質(zhì)疏松癥診療規(guī)范

骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量減少、骨組織微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性、代謝性骨病。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(Ⅰ型)、老年骨質(zhì)疏松癥(Ⅱ型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥(包括青少年型)。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在女性絕經(jīng)后5～10年內(nèi);老年骨質(zhì)疏松癥一般指70歲以后發(fā)生的骨質(zhì)疏松;特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要發(fā)生在青少年，病因尚未明。繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥指由任何影響骨代謝的疾病和/或藥物及其他明確病因?qū)е碌墓琴|(zhì)疏松?！疚ｋU因素及風(fēng)險評估】（一）骨質(zhì)疏松癥的危險因素分為不可控因素與可控因素。1.不可控因素：主要有種族（患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險：白種人＞黃種人＞黑種人）、高齡、女性絕經(jīng)、脆性骨折家族史。2.可控因素：（1）不健康生活方式：包括體力活動少、吸煙、過量飲酒、日照減少、營養(yǎng)不良等。（2）影響骨代謝的疾病：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、性腺功能減退癥、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性腹瀉、吸收不良、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、卒中和慢性心、肺、腎疾病等。（3）影響骨代謝的藥物：糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物、腫瘤化療藥物和過量甲狀腺激素等。（二）跌倒及其危險因素跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的獨(dú)立危險因素。1.環(huán)境因素：包括光線昏暗、路面濕滑、地面障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間未安裝扶手等。2.自身因素：包括高齡、缺乏運(yùn)動、平衡能力差、既往跌倒史、肌少癥、視覺異常、感覺遲鈍、神經(jīng)肌肉疾病、步態(tài)異常、心臟疾病、直立性低血壓、抑郁癥、精神和認(rèn)知疾患、藥物（如安眠藥、抗癲癇藥及治療精神疾病藥物）等。（三）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險評估工具1.IOF骨質(zhì)疏松風(fēng)險一分鐘測試題，見下表。上述問題只要其中有1題回答結(jié)果為“是”，即為陽性，提示存在骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險，并建議進(jìn)行骨密度檢查或骨折風(fēng)險預(yù)測工具風(fēng)險評估。2.亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA）：計(jì)算方法：OSTA指數(shù)=［體重（kg）-年齡（歲）］×0.2，指數(shù)>-1為低風(fēng)險，-1~-4為中風(fēng)險，<-4為高風(fēng)險。OSTA因所選用的指標(biāo)過少，特異性不高，需結(jié)合其他危險因素進(jìn)行判斷，且僅適用于絕經(jīng)后婦女。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)（1）骨痛及乏力：輕者無癥狀，較重患者常訴腰痛、乏力或全身骨痛。骨痛通常為彌漫性，無固定部位。乏力常于勞累或活動后加重。（2）脊柱變形、身材縮短：常見于椎體壓縮性骨折，嚴(yán)重可出現(xiàn)駝背等脊柱畸形。（3）骨折：骨質(zhì)疏松性骨折又稱脆性骨折，通常指在日常生活中受到輕微外力時發(fā)生的骨折。骨折發(fā)生的常見部位為椎體(胸、腰椎)，髖部(股骨近端)，前臂遠(yuǎn)端和肱骨近端;其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生后，再骨折的風(fēng)險顯著增加。（4）并發(fā)癥：駝背和胸廓畸形者常伴胸悶、氣短、呼吸困難等。髖部骨折者常因感染、心血管病或慢性器官衰竭而死亡；長期臥床加重骨丟失，并常因感染等使骨折極難愈合。（5）對心理狀態(tài)及生命質(zhì)量的影響：主要的心理異常包括恐懼、焦慮、抑郁、自信心喪失等，這對患者的生命質(zhì)量有很大的影響。二、輔助檢查（1）常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝、腎功能、血鈣、磷和堿性磷酸酶、凝血七項(xiàng)、心電圖、胸片（肺CT）、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超、心臟彩超。（2）診斷及鑒別診斷相關(guān)檢查：甲狀腺功能3項(xiàng)2、血皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素節(jié)律、甲狀旁腺激素測定、性激素六項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物、骨代謝標(biāo)志物、血沉、血清蛋白電泳、輕鏈兩項(xiàng)、尿輕鏈兩項(xiàng)、24小時尿鈣磷定量、曲面斷層片、全身骨顯像等。（3）骨密度測定骨密度測定臨床指征，符合以下任一條，建議測定：女性≥65歲，男性≥70歲。女性<65歲，男性<70歲，有≥1個骨質(zhì)疏松危險因素者。脆性骨折史的成年人。各種原因引起性激素水平低下的成年人。X線影像已有骨質(zhì)疏松改變者。受骨質(zhì)疏松治療、進(jìn)行療效監(jiān)測者。患有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史者。IOF骨質(zhì)疏松癥一分鐘測試題回答結(jié)果陽性者。⑨OSTA結(jié)果≤-1者。（4）X線檢查主要改變?yōu)槠べ|(zhì)變薄，骨小梁減少變細(xì)，以脊柱和骨盆較明顯，脊柱X線檢查可能出現(xiàn)錐體壓縮或楔形椎，多完善胸、腰椎X線側(cè)位片、骨盆相等檢查。在以下任一情況時，建議行胸、腰椎X線側(cè)位片以了解是否存在椎體骨折：①女性≥70歲，男性≥80歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度T值≤-1.0。②女性65~69歲，男性70~79歲，椎體、全髖或股骨頸骨密度T值≤-1.5。③絕經(jīng)后女性及＞50歲的男性，具有以下任一特殊危險因素：成年期（≥50歲）非暴力性骨折；較年輕時最高身高縮短≥4cm；1年內(nèi)身高進(jìn)行性縮短≥2cm；近期或正在使用長程（＞3個月）糖皮質(zhì)激素治療。三、診斷要點(diǎn)(一)骨質(zhì)疏松癥的確定：DXA骨密度測量結(jié)果和/或脆性骨折（1）骨密度通常用T值表示。T值=（實(shí)測值－同種族同性別健康青年人峰值骨密度）/同種族同性別健康青年人峰值骨密度的標(biāo)準(zhǔn)差。對于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，基于DXA測量的中軸骨（腰椎1~4、股骨頸或全髖）骨密度或橈骨遠(yuǎn)端1/3骨密度對骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是T值≤-2.5。對于兒童、絕經(jīng)前女性和≤50歲的男性，其骨密度水平的判斷建議用同種族的Z值表示，Z值=（骨密度測定值-同種族同性別同齡人骨密度均值）/同種族同性別同齡人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。Z值≤-2.0為“低于同年齡段預(yù)期范圍”或低骨量?；贒XA測定骨密度分類標(biāo)準(zhǔn)（2）脆性骨折是指受到輕微創(chuàng)傷或日常活動中即發(fā)生的骨折。如髖部或椎體發(fā)生脆性骨折，不依賴于骨密度測定，臨床上即可診斷骨質(zhì)疏松癥。而在肱骨近端、骨盆或前臂遠(yuǎn)端發(fā)生的脆性骨折，即使骨密度測定顯示低骨量(－2.5＜T-值＜－1.0)，也可診斷骨質(zhì)疏松癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)見下表。骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(二)確定骨質(zhì)疏松癥的病因和分類：血清鈣、磷含量和有關(guān)的骨轉(zhuǎn)化生化指標(biāo)的測定是鑒別病因的基礎(chǔ)。【鑒別診斷】(一)骨軟化癥：多見于維生素D缺乏，生化改變較骨質(zhì)疏松明顯，常有血鈣、血磷低下，血堿性磷酸酶增高，尿鈣、尿磷減少。(二)骨髓瘤：典型患者的骨骼X線表現(xiàn)常有邊緣清晰的脫鈣，血堿性磷酸酶正常，血鈣、磷變化不定，但常有血漿球蛋白(免疫球蛋白M)增高及尿中出現(xiàn)凝溶蛋白。(三)骨轉(zhuǎn)移癌：臨床上有原發(fā)癌癥表現(xiàn)，血及尿鈣常增高，伴尿路結(jié)石。X線所見骨質(zhì)有侵蝕。(四)遺傳性成骨不全：血及尿鈣、磷和堿性磷酸酶均正常，患者常伴有其它先天性缺陷，如耳聾等。(五)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥：由于甲狀旁腺本身病變引起的甲狀旁腺激素合成和分泌過多，通過對骨和腎的作用，導(dǎo)致血鈣增高和血磷降低。(六)庫欣綜合征：為各種原因造成腎上腺分泌過多糖皮質(zhì)激素所致疾病的總稱，病程久者可出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，脊柱可發(fā)生壓縮變形。患者多有滿月臉、水牛背、多血質(zhì)等外貌特征。(七)甲狀腺功能亢進(jìn)癥：由于甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致高代謝和神經(jīng)、心血管等系統(tǒng)興奮性增高，可引起骨代謝紊亂。(八)其他內(nèi)分泌與代謝疾病：低促性腺激素性性腺功能減退癥、糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能不全、高泌乳素血癥、肢端肥大癥、痛風(fēng)、肥胖等。(九)風(fēng)濕疾?。侯愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎(十)胃腸道疾病：慢性肝炎（尤其是原發(fā)性膽汁性肝硬化）、炎性腸病（尤其是克羅恩?。⑽复蟛壳谐g(shù)。(十-)腎臟疾病：腎功能不全或腎衰竭、腎小管酸中毒。(十二)遺傳性疾?。厚R凡綜合征、血色病、高胱氨酸尿癥、卟啉病。(十三)藥物治療：糖皮質(zhì)激素過量、甲狀腺激素過量、抗癲癇藥物、鋰、鋁中毒、環(huán)孢素A、他克莫司、肝素、芳香化酶抑制劑、促性腺激素釋放激素類似物。(十四)其他原因：任何原因?qū)е碌木S生素D不足、酗酒、神經(jīng)性厭食、營養(yǎng)不良、長期臥床、妊娠、哺乳、慢性阻塞性肺疾病、腦血管意外、器官移植、淀粉樣變性、多發(fā)性硬化、獲得性免疫缺陷綜合征?！局委煛恳弧⒉∫蛑委熑缬忻鞔_病因，如甲狀腺功能亢進(jìn)癥、庫欣綜合征或原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等，應(yīng)先針對病因治療。二、基礎(chǔ)措施1.調(diào)整生活方式：保持健康的生活方式，包括加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食；規(guī)律運(yùn)動，防止跌倒；充足日照；戒煙、限酒；避免過量飲用咖啡及碳酸飲料；盡量避免或少用影響骨代謝的藥物。2.骨健康基本補(bǔ)充劑：補(bǔ)充鈣和維生素D（1）鈣劑：成人每日鈣推薦攝入量為800mg，50歲及以上人群每日鈣推薦攝入量為1000～1200mg。常用碳酸鈣D3片，每片含碳酸鈣1.5g（相當(dāng)于鈣600mg）/維生素D3125U，口服，每次1片、1~2次/d。高鈣血癥和高鈣尿癥時應(yīng)避免使用鈣劑。（2）維生素D：推薦成人維生素D攝入量為400IU（10μg）/d；65歲及以上老年人推薦攝入量為600IU（15μg）/d；維生素D用于骨質(zhì)疏松癥防治時，劑量可為800~1200IU/d。定期監(jiān)測血鈣和尿鈣濃度，防止發(fā)生高鈣血癥和高磷血癥。三、抗骨質(zhì)疏松藥物：包括骨吸收抑制劑、骨形成促進(jìn)劑及其他機(jī)制類藥物及中藥。1.骨吸收抑制劑：常用的有雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類、RANKL抑制劑等。（1）雙膦酸鹽類：是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的抗骨質(zhì)疏松藥物。雙膦酸鹽類藥物主要包括阿侖膦酸鈉、唑來膦酸、利塞膦酸鈉、伊班膦酸鈉等。其用法及注意事項(xiàng)見下表。雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但需注意可能會出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，如：①胃腸道反應(yīng)。②一過性“流感樣”癥狀：首次口服或靜脈輸注含氮雙膦酸鹽可出現(xiàn)一過性“流感樣”不良反應(yīng)，如3天內(nèi)不能緩解，可用非甾體抗炎藥或其他解熱鎮(zhèn)痛藥對癥治療。③腎臟毒性：肌酐清除率<35ml/mi患者禁用。④下頜骨壞死：對患有嚴(yán)重口腔疾病或需要接受牙科手術(shù)的患者，不建議使用該類藥物。⑤非典型股骨骨折：一旦出現(xiàn)大腿或者腹股溝部位疼痛，應(yīng)進(jìn)行雙股骨X線攝片檢查，一旦確診應(yīng)立即停止使用雙膦酸鹽等抗骨吸收藥物。（2）降鈣素類：有兩種制劑，鮭魚降鈣素50IU每日或100IU隔日皮下或肌肉注射；鰻魚降鈣素10U，每周2次；或20U，每周1次，肌肉注射。（3）性激素補(bǔ)充治療：包括雌激素補(bǔ)充療法和雌、孕激素補(bǔ)充療法。建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：明確治療的利與弊；應(yīng)用最低有效劑量；治療方案個體化；堅(jiān)持定期（每年）隨訪和安全性檢測（尤其是乳腺和子宮），每年進(jìn)行利弊評估。（4）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類：雷洛昔芬，靜脈栓塞病史及有血栓傾向者禁用。（5）RANKL抑制劑：迪諾塞麥(denosumab)是一種核因子kappa－B受體活化因子配體抑制劑，為特異性RANKL的完全人源化單克隆抗體，能夠抑制RANKL與其受體RANKL的結(jié)合，減少破骨細(xì)胞形成、功能和存活，從而降低骨吸收、增加骨量、改善皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨的強(qiáng)度。2.骨形成促進(jìn)劑：特立帕肽是甲狀旁腺激素類似物。常見的不良反應(yīng)為惡心、肢體疼痛、頭痛和眩暈。停藥后應(yīng)序貫使用抑制骨吸收藥物治療，以維持或增加骨密度，持續(xù)降低骨折風(fēng)險。3.其他機(jī)制類藥物：有活性維生素D及其類似物、維生素K2類、鍶鹽等。（1）活性維生素D及其類似物：更適用于老年人、腎功能減退以及1α?羥化酶缺乏或減少的患者。目前有1α?羥維生素D3（α?骨化醇）和1，25?雙羥維生素D3（骨化三醇）兩種，骨化三醇膠囊，口服每次0.25μg，每日1次或2次或0.5μg/次，每日1次。α-骨化醇膠囊，口服每次0.25～1.0μg，每日1次。（2）維生素K2類：四烯甲萘醌膠囊，15mg/粒，口服每次15mg，每日3次。（3）鍶鹽：雷奈酸鍶干混懸劑，2g/袋，口服每次2g