骨科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師巨大坐骨骨巨細(xì)胞瘤病例分析專題報(bào)告

骨科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師巨大坐骨骨巨細(xì)胞瘤病例分析專題報(bào)告骨盆是人體結(jié)構(gòu)的重要組成部分，是連接軀干和下肢的重要樞紐。骨盆解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)生于骨盆及周圍軟組織的腫瘤并不少見(jiàn)，約占原發(fā)骨腫瘤的3%~4%。其中軟骨系腫瘤（軟骨肉瘤）最為多見(jiàn)，其次為骨巨細(xì)胞瘤，造血系統(tǒng)腫瘤等。骨巨細(xì)胞瘤是一種具有局部侵襲性的腫瘤，好發(fā)于長(zhǎng)骨干骺端，但發(fā)生于骨盆的巨大骨巨細(xì)胞瘤較為少見(jiàn)。關(guān)于骨盆的惡性腫瘤的治療，國(guó)內(nèi)外的一致共識(shí)是在廣泛切除腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)行骨盆重建。廣泛切除解決腫瘤對(duì)生命的威脅，而骨盆重建極大地提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。本文通過(guò)回顧2016年12月就診于本院的1例坐骨巨大骨巨細(xì)胞瘤患者的臨床資料，并查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，分析骨盆巨大惡性骨巨細(xì)胞瘤的臨床特點(diǎn)、手術(shù)方式及預(yù)后情況，并指導(dǎo)相關(guān)治療。病例報(bào)告患者，男，56歲，因“無(wú)明顯誘因致右髖部酸痛不適1年余”于2016年12月15日入院，診斷為：右坐骨骨巨細(xì)胞瘤(低度惡性)。查體：右髖部、右臀部及腰背未見(jiàn)紅腫、皮膚破潰及竇道，髖關(guān)節(jié)過(guò)伸試驗(yàn)陽(yáng)性，右髖關(guān)節(jié)4字試驗(yàn)陽(yáng)性，坐骨結(jié)節(jié)壓痛陽(yáng)性。入院后各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)：甲胎蛋白（AFP）：0.74ug/L，癌胚抗原(CEA)：1.67ug/L。X線提示：右側(cè)坐骨改變，巨細(xì)胞瘤？動(dòng)脈瘤樣骨囊腫？建議進(jìn)一步檢查（圖1a）。CT示：右側(cè)坐骨體及坐骨支骨質(zhì)破壞并軟組織腫塊形成，侵犯右側(cè)閉孔內(nèi)肌及閉孔外肌鄰近肌間隙，多考慮為惡性腫瘤性病變，骨肉瘤可能。MR示：右側(cè)坐骨占位性病變，侵及髖臼關(guān)節(jié)面及鄰近閉孔內(nèi)外?。▓D1b，1c），多考慮：（1）轉(zhuǎn)移瘤？（2）原發(fā)性惡性骨腫瘤？ECT顯像檢查提示：全身骨顯像示右側(cè)坐骨處病變，多考慮骨惡性病變。骨腫瘤切開(kāi)病理活檢術(shù)后病理結(jié)果：符合骨巨細(xì)胞瘤。入院后積極完善各項(xiàng)術(shù)前檢查及檢驗(yàn)，明確診斷，排除手術(shù)禁忌證后，于2017年1月16日在全身麻醉下行骨腫瘤切除術(shù)+骨盆重建術(shù)+人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)+骨腫瘤病理活檢術(shù)?；颊呷∑◇w位，采用髂腹股溝、髂股延長(zhǎng)聯(lián)合切口，顯露髂骨內(nèi)外側(cè)、髖臼上緣和后緣，分離牽開(kāi)髂腰肌股神經(jīng)鞘及髂血管鞘，顯露恥骨上支。沿股直肌闊筋膜張肌間隙分離，翻開(kāi)臀大肌，切斷股直肌附著點(diǎn)，顯露并切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，脫出股骨頭。股骨頸截骨，取出股骨頭，剝離髖臼前后緣及坐骨，顯露坐骨大孔，牽開(kāi)保護(hù)臀上血管和坐骨神經(jīng)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤侵犯髖臼上緣區(qū)域，行髖臼上截骨平面，切除腫瘤（圖1d）。根據(jù)術(shù)中測(cè)量骨盆缺損程度選擇合適假體，安裝假體。手術(shù)順利。術(shù)后病理檢查提示：右坐骨骨巨細(xì)胞瘤，伴局灶性惡性變。免疫組化結(jié)果：CD34（+）、S100（-）、平滑肌肌動(dòng)蛋白（SMA）（-）、TP53（+）≈30%，結(jié)蛋白（Desmin）（-）、上皮膜抗原（EMA）（-）、CKp（-）、增殖細(xì)胞相關(guān)核抗原Ki67＞40%（圖1e）。術(shù)后給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，患者病情平穩(wěn)出院。術(shù)后復(fù)查X線，見(jiàn)人工髖關(guān)節(jié)假體位置良好（圖1f）?；颊哂?017年10月9日再次因“右髖部疼痛伴右下肢腫脹1月”入院，入院行CT、MR及超聲引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)等相關(guān)檢查，確認(rèn)為骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后復(fù)發(fā)（圖1g，1h）?；颊咭蚣彝ピ?，放棄放療及化療，予以止痛等對(duì)癥治療后出院。文獻(xiàn)綜述骨巨細(xì)胞瘤的特點(diǎn)

骨巨細(xì)胞瘤（GCT），又稱破骨細(xì)胞瘤（osteclastoma），是一種具有局部侵襲性的腫瘤，大多數(shù)表現(xiàn)為良性，但存在潛在惡變的可能。GCT依據(jù)組織學(xué)分為三級(jí)：一級(jí)為良性，二級(jí)為生長(zhǎng)活躍，三級(jí)為惡性。在最新的WHO骨腫瘤分類中將GCT劃分為低度惡性腫瘤。骨巨細(xì)胞瘤在原發(fā)良性骨腫瘤中的占比約為20%。該病好發(fā)于年輕群體，以20~40歲居多，男女比例接近。本例患者為55歲男性。骨巨細(xì)胞瘤好發(fā)于長(zhǎng)骨的干骺端，以股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端最為多見(jiàn)，椎體和骨盆等不規(guī)則骨很少見(jiàn)。發(fā)生于骨盆的骨巨細(xì)胞瘤早期表現(xiàn)為髖部酸痛伴或不伴局部腫脹。隨著腫瘤不斷進(jìn)展，骨皮質(zhì)膨脹性擴(kuò)張、破壞，侵犯軟組織時(shí)可形成較大的腫塊，觸之有捏乒乓球樣感覺(jué)和壓痛。若腫瘤較大，壓迫直腸，可引起排便困難；壓迫骶叢神經(jīng)，可以引起刺痛。骨巨細(xì)胞瘤呈溶骨性骨質(zhì)破壞，故容易發(fā)生病理性骨折。GCT在X線平片和CT均表現(xiàn)為：病灶呈偏心性骨質(zhì)破壞，分界清楚，單房或多房均可見(jiàn)，骨皮質(zhì)因膨脹生長(zhǎng)變薄，可表現(xiàn)為“皂泡樣”，一般不發(fā)生骨膜反應(yīng)。病灶處骨質(zhì)破壞嚴(yán)重者可致骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，病灶侵犯周圍軟組織可形成軟組織包塊。相較于X線，CT對(duì)于病灶的細(xì)節(jié)顯示更清楚，可以明確病灶的邊界范圍及與周圍組織的關(guān)系。MRI作為診斷GCT的最有效手段，有助于早期發(fā)現(xiàn)和鑒別診斷。MRI可以清楚顯示腫瘤的侵及范圍、與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系。GCT在MRI的成像表現(xiàn)為T1W1中低信號(hào)或低信號(hào)，T2W1呈高信號(hào)。GCT瘤最終確診還是通過(guò)病理組織活檢。惡性骨巨細(xì)胞瘤的分類與診斷

惡性骨巨細(xì)胞瘤(MGCT)臨床極少見(jiàn)，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道也較少。MGCT約占所有GCT的1%~5%。MGCT分為原發(fā)性惡性骨巨細(xì)胞瘤（PMGCT）和繼發(fā)性惡性骨巨細(xì)胞瘤（SMGCT），兩者致病因素不同，前者是一種與骨巨細(xì)胞瘤平行的高度惡性肉瘤，較GCT分化程度更低；后者為另一種高度惡性的肉瘤，多由良性骨巨細(xì)胞瘤經(jīng)手術(shù)或放療后繼發(fā)惡變而來(lái)。因此，誘因多考慮射線照射、手術(shù)切除不徹底或術(shù)中刺激可能發(fā)生惡變等。在MGCT中，PMGCT非常罕見(jiàn)，而SMGCT相對(duì)常見(jiàn)。PMGCT的組織學(xué)表現(xiàn)既有良性的GCT成分，又有高度惡性的肉瘤樣變，兩者可同時(shí)存在。MGCT可以惡變?yōu)楣侨饬?、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤或平滑肌肉瘤等。其中，惡性纖維組織細(xì)胞瘤為SMGCT最常見(jiàn)的惡變類型。而PMGCT最易惡變?yōu)楣侨饬觥Ｌ祈樀然仡櫺苑治隽?4例MGCT患者，其中PMGCT26例、SMGCT18例。在26例PMGCT中，發(fā)生骨肉瘤的惡變率為50%；在18例SMGCT中，發(fā)生惡性纖維組織細(xì)胞瘤的惡變率為72.2%。MGCT與良性GCT在影像學(xué)和組織學(xué)都很難區(qū)別。如出現(xiàn)以下征象，則高度懷疑惡性：（1）出現(xiàn)疼痛明顯加重，為持續(xù)性，軟組織腫塊迅速增大等臨床癥狀；（2）出現(xiàn)明顯骨膜反應(yīng)；（3）病變侵襲范圍廣，骨質(zhì)破壞面積大，與周圍正常骨組織邊界不清，呈蟲(chóng)蝕樣或篩孔狀破壞區(qū)。MGCT在X線上很難與良性GCT區(qū)分，在影像學(xué)上，MGCT表現(xiàn)為溶骨性骨質(zhì)嚴(yán)重破壞，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，可有骨膜反應(yīng)。病灶累及軟組織，可形成巨大的軟組織腫塊，其內(nèi)可見(jiàn)瘤骨或鈣化灶。因活檢時(shí)無(wú)法確保取得腫瘤組織中的惡性成分，故對(duì)PMGCT的診斷和治療帶來(lái)難題。對(duì)于骨盆惡性骨巨細(xì)胞瘤，因骨盆自身結(jié)構(gòu)復(fù)雜，發(fā)病隱匿，早期臨床體征不典型，很難引起患者的注意，往往容易誤診。因此，在診斷時(shí)應(yīng)結(jié)合病史、癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)，往往有助于做出正確的診斷。骨盆惡性巨細(xì)胞瘤的手術(shù)治療

手術(shù)切除是治療骨盆惡性腫瘤的主要手段，對(duì)于骨盆原發(fā)惡性腫瘤應(yīng)兩大關(guān)鍵性問(wèn)題:（1）如何完整的切除腫瘤并聯(lián)合輔助治療，最大限度降低復(fù)發(fā)率來(lái)達(dá)到良好的預(yù)后；（2）如何進(jìn)行快速有效的進(jìn)行骨盆重建以及軟組織修復(fù)，盡可能恢復(fù)肢體功能，以提高生活質(zhì)量。目前，骨盆腫瘤行腫瘤切除后骨盆重建的術(shù)式較多，包括有：（1）骨關(guān)節(jié)融合；（2）股骨頭曠置；（3）假關(guān)節(jié)成形；（4）同種異體或自體骨移植；（5）半骨盆假體；（6）人工假體置換等。根據(jù)經(jīng)典的骨盆腫瘤Enneking分區(qū)法，可將骨盆分為4個(gè)區(qū)，其中Ⅰ區(qū)和Ⅲ區(qū)為非負(fù)重區(qū)，Ⅱ區(qū)和Ⅳ區(qū)為負(fù)重區(qū)。因此，對(duì)于骨盆惡性巨細(xì)胞瘤，要依據(jù)腫瘤的位置，采用不同的手術(shù)策略。髂骨區(qū)腫瘤的切除（Ⅰ區(qū)）：腫瘤侵犯外側(cè)髂骨翼時(shí)，需根據(jù)后髖臼上方那部分骨質(zhì)是否保留來(lái)決定需不需要骨盆重建，因?yàn)轺墓呛髢?nèi)部分骨質(zhì)是負(fù)重骨，承擔(dān)應(yīng)力傳導(dǎo)。如該部分骨質(zhì)被保留，則無(wú)需重建骨盆，只需行單純病灶切除術(shù)；如不能保留，骨盆環(huán)完整被破壞，需要病灶切除的基礎(chǔ)上行骨盆重建，采用自體骨或異體骨植入，并用螺釘固定，還可用骨水泥包裹克氏針來(lái)重塑骨盆的完整性。髖臼周圍腫瘤切除（Ⅱ區(qū)）：?jiǎn)伟l(fā)于髖臼周圍腫瘤較少見(jiàn)，往往聯(lián)合其他區(qū)域同時(shí)存在，髂骨腫瘤侵犯髖臼（Ⅰ區(qū)+Ⅱ區(qū)）或恥骨及坐骨腫瘤侵犯髖臼（Ⅱ區(qū)+Ⅲ區(qū)）。在整個(gè)骨盆腫瘤中，骨盆Ⅱ區(qū)腫瘤的外科治療是最具挑戰(zhàn)性的。而髖臼周圍腫瘤切除的難點(diǎn)就在于腫瘤切除術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能和骨盆的穩(wěn)定性，目前腫瘤行廣泛切除后有假關(guān)節(jié)形成、瘤段骨殼滅活再植、異體半骨盆、人工半骨盆移植或人工關(guān)節(jié)置換等方法進(jìn)行重建。每種方法均有其優(yōu)勢(shì)及弊端。Enneking早在1978年提出對(duì)于髖臼周圍腫瘤行腫瘤切除后將股骨頭曠置，然后利用周圍瘢痕組織固定股骨頭，此方法的不良后果是雙下肢不等長(zhǎng)，術(shù)后患者跛行明顯。Harrington報(bào)道髖臼腫瘤切除后，將自體瘤段骨殼滅活后再植或異體骨植入重塑骨缺損。該方式術(shù)后并發(fā)癥較多。Nieder等最先將馬鞍式假體應(yīng)用于髖臼部腫瘤切除后的重建中，但術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯。近些年，隨著假體制造的不斷成熟及外科技術(shù)的進(jìn)步，組配式人工假體半骨盆置換術(shù)在骨盆Ⅱ區(qū)腫瘤切除中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，該方法安裝操作簡(jiǎn)單，可隨意調(diào)整假體位置及角度，盡可能恢復(fù)正常的髖臼旋轉(zhuǎn)中心，術(shù)后效果滿意。隨著3D打印技術(shù)的成熟，3D個(gè)體化假體越來(lái)越多的應(yīng)用于骨盆腫瘤的治療中。本例患者即采用組配式人工假體半骨盆置換術(shù)治療巨大坐骨巨細(xì)胞瘤。坐骨和恥骨周圍腫瘤切除（Ⅲ區(qū)）：當(dāng)腫瘤僅發(fā)生于坐骨和（或）恥骨時(shí)，手術(shù)切除范圍可從恥骨聯(lián)合到恥骨體交界處、恥骨下肢到坐骨體。由于該部分區(qū)域?yàn)榉秦?fù)重區(qū)，重力可通過(guò)股骨-骶骨傳導(dǎo)，因此，無(wú)需骨盆重建。該手術(shù)對(duì)下肢功能影響較小，但切除盆底的坐恥骨后，盆腔器官容易受重力作用下垂，因此，術(shù)中對(duì)于軟組織的處理尤為重要。骶骨翼腫瘤切除（Ⅳ區(qū)）：當(dāng)腫瘤病灶發(fā)生在骶骨翼周圍，切除腫瘤后會(huì)造成骶骨缺損較大，一般采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)將骨盆殘余骨質(zhì)和腰椎連接固定，此固定方式牢固有效。骨盆巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素

有研究發(fā)現(xiàn)，GCT局部復(fù)發(fā)時(shí)間一般在首次治療后2年內(nèi)，如復(fù)發(fā)時(shí)間超過(guò)3年，則應(yīng)懷疑發(fā)生惡變的可能。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，影響骨盆響骨巨細(xì)胞瘤患者預(yù)后的因素有：腫瘤類型、Campanacci分級(jí)、病灶部位、病灶的體積、合并病理性骨折、外科切除范圍、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、輔助治療等。尤其是外科手術(shù)方式是最重要的影響因素。有研究報(bào)道，對(duì)于骨巨細(xì)胞瘤，采用瘤內(nèi)病灶刮除術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率為18%~40%；采用腫瘤擴(kuò)大切除術(shù)，其術(shù)后復(fù)發(fā)率低至3%~9%。瘤內(nèi)病灶刮除時(shí)可能會(huì)因手術(shù)操作不當(dāng)殘留隱匿的腫瘤間隔，導(dǎo)致病灶刮除不完全，成為腫瘤復(fù)發(fā)的根源。因此，合理的手術(shù)方式及安全的外科邊界可以明顯減少腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)于合并病理性骨折的GCT患者，術(shù)后復(fù)發(fā)率也相對(duì)較高，因?yàn)椴±硇怨钦蹠?huì)致使腫瘤向鄰近的組織發(fā)生轉(zhuǎn)移。有學(xué)者認(rèn)為，GCT的復(fù)發(fā)與Campanacci分級(jí)有關(guān)，認(rèn)為分級(jí)越高，對(duì)周圍軟組織侵及范圍越大，越易發(fā)生局部復(fù)發(fā)。但也有部分學(xué)者認(rèn)為，Campanacci分級(jí)與骨巨細(xì)胞瘤的局部復(fù)發(fā)無(wú)相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，骨盆骨巨細(xì)胞瘤的復(fù)發(fā)率高于其他部位，主要因?yàn)橛捎诠桥枘[瘤位置較深，覆蓋有豐富的肌肉組織，且骨盆內(nèi)的血管、神經(jīng)相毗鄰，手術(shù)不易完整切除。本例患者術(shù)后未行輔助放