血液內(nèi)科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤病例分析專題報(bào)告

血液內(nèi)科醫(yī)師晉升副（主）任醫(yī)師血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤病例分析專題報(bào)告血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤是彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)罕見的亞型，本病發(fā)病率低，一般在尸檢中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)僅報(bào)告十余例[1]。血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤臨床表現(xiàn)多樣，沒有明顯特異性，極易導(dǎo)致漏診或誤診，本病具有高度侵襲性，對化療不敏感，延誤診斷對患者危害極大[2]。組織病理檢查和基因分析對IVLBCL診斷具有重要價(jià)值?，F(xiàn)將我院近期確診2例患者報(bào)告如下，以提高醫(yī)生在臨床工作中對本病的重視。1病歷資料例1.女，65歲。因雙下肢暗紅色結(jié)節(jié)及丘疹5個(gè)月伴發(fā)熱1周。5個(gè)月前患者無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙下肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)暗紅色皮下結(jié)節(jié)及丘疹，未予診治。皮損逐漸增大、增多，融合成斑塊，就診于某醫(yī)院皮膚科，診斷為“血管炎、狼瘡性脂膜炎”，經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)（具體不詳）。并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，咳嗽，雙下肢水腫，為進(jìn)一步明確診斷于2013年2月25日來我院就診。體格檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及增大，心、肺、腹無異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：雙下肢彌漫性暗紅色皮下結(jié)節(jié)，臀部及股外側(cè)丘疹融合成50cm×30cm大斑塊（圖1A），表皮萎縮，凹陷、質(zhì)韌、毳毛脫落，雙下肢凹陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.4×1012/L[正常值（3.5~5.0）×1012/L，以下同]，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，血小板計(jì)數(shù)58×109/L[（100~300）×109/L]，Hb70g/L（110~150g/L）。乳酸脫氫酶（LDH）9.936μmol/（S·L）[1.904~4.008μmol/（S·L）]，紅細(xì)胞沉降率55mm/1h（≤20mm/1h），抗核抗體陽性，滴度1∶80，總IgE1000IU/mL（≤100IU/mL）。肺部CT示：肺間質(zhì)性改變、胸腔積液、葉

間積液。皮損組織病理：皮下脂肪組織間血管增生，小血管內(nèi)可見數(shù)量不等的不典型淋巴樣瘤細(xì)胞，核大，染色深，部分呈空泡狀（圖1B）。免疫病理：CD20（+）（圖1C）、CD79α（+）、白血病共同抗原（LCA）（+）（圖1D）、細(xì)胞核增殖指數(shù)（Ki-67）（+）＞90%，CD38（-）、CD10（-）、CD68（-），角蛋白P（CK-P）（-），髓過氧化物酶（MPO）（-），CD34（血管壁+），上皮細(xì)胞膜抗原（EMA）（-），B淋巴細(xì)胞瘤-2基因（bcl-2）（少數(shù)+）。熒光定量PCR檢測EB病毒（Epstein-Barrvirus）DNA測定（-），基因重排：IgH基因?yàn)閱慰寺⌒灾嘏?。骨髓涂片：骨髓增生活躍，未見異常細(xì)胞。診斷：血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤。例2.女，83歲。下肢暗紅色結(jié)節(jié)及紅斑3個(gè)月余?；颊?個(gè)月前無明顯誘因右下肢出現(xiàn)暗紅色斑及結(jié)節(jié)，無痛癢，后皮損漸增大、融合成片，曾于某省級醫(yī)院皮膚科就診，診斷為“血管炎、脂膜炎”，給予氨苯砜及糖皮質(zhì)激素治療（具體不詳），療效不佳，于2016年6月來我院就診。皮膚科檢查：右下肢可見暗紅色皮下結(jié)節(jié)、紅斑（圖2A），部分融合成5cm×10cm斑塊，質(zhì)地硬，境界較清楚。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：抗人免疫缺陷病毒（HIV）抗體、快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片實(shí)驗(yàn)（RPR）均陰性。肺部CT示肺紋理增強(qiáng)。皮損組織病理：表皮正常，真皮深層脂肪組織間毛細(xì)血管增生，管腔內(nèi)可見淋巴樣單一核細(xì)胞分布，核大，深染（圖2B）。免疫病理：CD3（少數(shù)+）、CD20（+）（圖2C）、CD38（零星+）、CD68（零星+）、Ki-67（+）90%、bcl-2（少數(shù)）、bcl6（部分+）、CD10（-）、多發(fā)性骨髓瘤癌基因（mum）-1（散在+）、周期素D（CyclinD）（-）、c-myelocytomatosisoncogene（C-myc）（少數(shù)+）、P53（+）80%，基因重排檢測結(jié)果陰性。Ki-67高達(dá)90%，且大部分細(xì)胞表達(dá)p53蛋白（圖2D），提示該腫瘤惡性程度高。診斷：非霍奇金惡性淋巴瘤（WHO分型可歸為血管內(nèi)大B細(xì)胞性淋巴瘤）。2討論血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤以往曾稱為惡性血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤，直到免疫組化技術(shù)的發(fā)展才確定其為B細(xì)胞源性淋巴瘤的一種亞型[3]。本病發(fā)病年齡范圍廣（6個(gè)月~84歲），多為中老年，累及各個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，其特點(diǎn)是腫瘤細(xì)胞只累及小血管，通常表現(xiàn)為皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[4]，無明顯特異性，故診斷很困難，極易造成漏診、誤診。兩例患者誤診原因分析：①本病雖早在80年代已明確為血管內(nèi)淋巴瘤的一種獨(dú)立亞型，但因其發(fā)病率低、報(bào)道少，病程短，死亡率高，故臨床醫(yī)生對其臨床表現(xiàn)認(rèn)識不夠；②IVLBCL可累及全身各個(gè)器官，尤其是肺部及腎臟等毛細(xì)血管豐富的器官，侵及皮膚多表現(xiàn)為皮下結(jié)節(jié)和多發(fā)性不規(guī)則形丘疹、紅斑，極易與其他皮膚病相混淆。此兩例患者都因首發(fā)癥狀為常見的紅斑及結(jié)節(jié)，未經(jīng)組織病理檢查的情況下誤診為血管炎和脂膜炎。提醒臨床醫(yī)生對有皮膚紅斑、脂膜炎樣改變的患者尤其是伴有原因不明發(fā)熱及咳嗽癥狀者，必須做組織病理、免疫病理及基因分析避