康復(fù)醫(yī)院臨床護(hù)理制度

康復(fù)醫(yī)院

臨床護(hù)理制度

2017年9月26日

目錄

目錄.................................................2

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度.........................3

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理制度...........................3

護(hù)理部工作制度......................................7

護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度..............................8

病區(qū)搶救車管理辦法.................................10

護(hù)理查房制度.......................................11

病例討論制度........................................12

護(hù)理會(huì)診制度.......................................14

患者身份識(shí)別制度...................................15

查對(duì)制度............................................16

護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法..................17

患者墜床/跌倒防范管理制度.........................19

患者墜床與跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定制度................21

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理制度....................22

應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度.............................23

病房管理制度.......................................24

探視、陪護(hù)制度.....................................31

分級(jí)護(hù)理制度.......................................32

護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度

1、成立由分管護(hù)理副院長(zhǎng)、護(hù)理部主任（副主任）、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)

士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量管理組織，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

2、負(fù)責(zé)制定各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋。

3、質(zhì)量管理組織成員定期召開(kāi)會(huì)議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問(wèn)題，

分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4、實(shí)行護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)、科室三級(jí)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量管理，科室質(zhì)檢小組

每周至少檢查一次，各護(hù)理質(zhì)控小組每月檢查一次，護(hù)理部每季度檢

查一次，并有記錄。

5、將質(zhì)量檢查結(jié)果及時(shí)反饋給當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)記錄表的

形式反饋給相應(yīng)科室。

6、科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行改進(jìn)，并以質(zhì)量改進(jìn)記錄表的

形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理制度

為加強(qiáng)護(hù)理管理的內(nèi)涵建設(shè)，提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì)，保障護(hù)理工作的連

續(xù)性、規(guī)范性、安全性和對(duì)醫(yī)療的直接支持作用，特制訂護(hù)理質(zhì)量持

續(xù)改進(jìn)管理辦法。

一、護(hù)理質(zhì)量管理

1、目標(biāo)、患者和家屬對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度290%

2、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、危重患者護(hù)理合格率三95%（85分合格）

3、護(hù)理基礎(chǔ)、?？评碚摽己撕细衤?90%

4、護(hù)理技術(shù)操作合格率290%（85分合格）

5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率295%（90分合格）

6、健康教育覆蓋率100%,患者健康教育知曉率260%

7、病區(qū)管理合格率290%

8、急救物品完好率100%

9、病區(qū)毒、床、精神藥品管理合格率2100%

10、無(wú)菌物品滅菌合格率100%

11、一人一針一管執(zhí)行率100%

12、年護(hù)理嚴(yán)重差錯(cuò)發(fā)生率W0.2%

13、年護(hù)理一般差錯(cuò)發(fā)生率W0.4%

14、年護(hù)理事故發(fā)生率0

15、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率0

16、各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度完善

二、護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)辦法

護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)引入“追蹤方法學(xué)”以聚團(tuán)隊(duì)共識(shí)與默契，改善團(tuán)

隊(duì)溝通與協(xié)作模式，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量與病人滿意度,

保證護(hù)理質(zhì)量和病人安全。

1、健全護(hù)理質(zhì)量管理體系，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，層級(jí)負(fù)責(zé)，職責(zé)

明確。

（1）實(shí)施目標(biāo)管理，將醫(yī)院護(hù)理部的質(zhì)量管理整體目標(biāo)轉(zhuǎn)化成各護(hù)

理單元及護(hù)士的工作目標(biāo)，完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，高度重視基礎(chǔ)護(hù)

理、?？谱o(hù)理效果評(píng)價(jià)，重高護(hù)理行為的評(píng)價(jià)，保證護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改

進(jìn)。

(2)每季度由護(hù)理部召開(kāi)“護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)”，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量分析、

評(píng)價(jià)、制定整改方案。

(3)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》完善護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核

標(biāo)準(zhǔn)，建全質(zhì)量可追機(jī)機(jī)制。

(4)進(jìn)一步健全護(hù)理工作制度，護(hù)士的崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理

技術(shù)操作規(guī)程、工作規(guī)范、工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核標(biāo)準(zhǔn)，采取護(hù)理質(zhì)量

講評(píng)，護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，等方式讓全體護(hù)士知曉護(hù)理服務(wù)理念、并定

期考核落實(shí)情況。

(5)各科室針對(duì)?？谱o(hù)理工作潛在不安全因素制定、完善突發(fā)事件

的應(yīng)急預(yù)案，確保護(hù)理安全。

2、強(qiáng)化培訓(xùn)、提高全員參與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)意識(shí)。

(1)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員衛(wèi)生法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)《查對(duì)制

度》、《消毒隔離制度》等有關(guān)規(guī)定。

(2)培養(yǎng)護(hù)理人員樹(shù)立集成意識(shí)，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院及科室的利益，牢

固樹(shù)立以質(zhì)量求發(fā)展的服務(wù)意識(shí)，鼓勵(lì)護(hù)理人員全員護(hù)理質(zhì)量管理，

使病人對(duì)護(hù)理工作的意識(shí)和建設(shè)能得到及時(shí)的反饋，病人的投訴得到

及時(shí)有效的處理，充分體現(xiàn)以人為本的護(hù)理工作宗旨。

3、充分發(fā)揮三級(jí)護(hù)理管理職責(zé)，運(yùn)用PDCA循環(huán)，圍繞護(hù)理核心制度

對(duì)各護(hù)理單元進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)，抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改

進(jìn)三個(gè)關(guān)鍵過(guò)程，實(shí)行護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理安全責(zé)任制和責(zé)任追究制。

(1)護(hù)理部每周安排護(hù)士長(zhǎng)查夜，重點(diǎn)巡查護(hù)士崗位職責(zé)、規(guī)章制

度的落實(shí)情況，解決護(hù)理工作疑難問(wèn)題，臨時(shí)調(diào)配護(hù)理人員，指導(dǎo)或

參與危重患者的搶救并做好值班記錄。

(2)護(hù)理部每月組織對(duì)全院各護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)開(kāi)

展情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，并及時(shí)、準(zhǔn)確完成信息通報(bào)工作。

(3)每月組織1?2次“護(hù)理行政查房”針對(duì)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、病區(qū)

管理、護(hù)士崗位職責(zé)”等各項(xiàng)護(hù)理管理工作進(jìn)行檢查、督促、落實(shí)。

(4)節(jié)假日和雙休日組織護(hù)士長(zhǎng)對(duì)全院各病區(qū)進(jìn)行巡查，檢查各科

室班人員安排是否合理，護(hù)士工作狀態(tài)和規(guī)章制度的落實(shí)情況，指導(dǎo)

危險(xiǎn)患者護(hù)理，及時(shí)解決疑難問(wèn)題。

(5)針對(duì)護(hù)理文書(shū)薄弱的科室，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地運(yùn)行護(hù)理文書(shū)

督查指導(dǎo)”，規(guī)范護(hù)士的書(shū)寫(xiě)，提高護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量。

(6)注重環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段(午間、晚班、夜班、節(jié)假

日、節(jié)前、工作繁忙時(shí))，重點(diǎn)患者(新入院、年老體弱、特殊檢查、

危重患者、突然發(fā)生病情變化、有自殺傾向患者)、重點(diǎn)護(hù)士(護(hù)理

骨干、新招聘護(hù)士、遭遇生活事件的護(hù)士)的護(hù)理質(zhì)量管理，運(yùn)用科

學(xué)手段持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，落實(shí)《護(hù)理安全管理工作方案》。

(7)堅(jiān)持每周2—3次下病房參加科室晨交班，指導(dǎo)督促各項(xiàng)制)針

對(duì)護(hù)理文書(shū)薄弱的科室，有重點(diǎn)、有針對(duì)性地進(jìn)行“運(yùn)度、常規(guī)的落

實(shí)，防微杜漸，把隱患消滅在萌芽階段，確保醫(yī)療護(hù)理安全。

(8)客觀公正地評(píng)價(jià)各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量水平，建立質(zhì)量的數(shù)據(jù)

反饋統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，使質(zhì)量檢查控制做到科學(xué)化、數(shù)據(jù)化，每月檢查結(jié)果

以《護(hù)理質(zhì)量檢查反饋表》書(shū)面形式反饋各個(gè)護(hù)理單元并由科室制定

整改措施。

護(hù)理部工作制度

護(hù)理部是醫(yī)院管理職能部門之一，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量安全、護(hù)理服務(wù)、

護(hù)理人員繼續(xù)教育、護(hù)理人力資源管理、護(hù)理信息、護(hù)理文化建設(shè)、

護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研等工作。

一、護(hù)理部在業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，實(shí)行護(hù)理部主任T護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)負(fù)

責(zé)制。

二、護(hù)理部根據(jù)醫(yī)院工作要點(diǎn)，結(jié)合臨床醫(yī)療和護(hù)理工作實(shí)際，負(fù)責(zé)

全院護(hù)理工作的規(guī)劃、年度工作計(jì)劃和重點(diǎn)工作的部署。

三、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、疾病護(hù)理常規(guī)、護(hù)理操

作規(guī)范及各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)并督促落實(shí)。

四、進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制工作。

五、督促落實(shí)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)。

六、與人力資源部協(xié)作負(fù)責(zé)全院護(hù)理人力資源管理，包括人員的招聘、

培訓(xùn)、晉升、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。

七、負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的提升，包括組織護(hù)理人員

分層級(jí)培訓(xùn)及考核、組織護(hù)理查房與會(huì)診，定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行崗位

技術(shù)能力評(píng)價(jià)工作。

八、負(fù)責(zé)護(hù)理臨床教學(xué)管理，包括教師的培養(yǎng)、整體教學(xué)計(jì)劃的制定、

落實(shí)及教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控。

九、組織和領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理科研及護(hù)理新技術(shù)的推廣應(yīng)用。

十、負(fù)責(zé)護(hù)理信息管理，保證護(hù)理人員獲取及時(shí)有效的護(hù)理信息，推

動(dòng)護(hù)理工作信息化。

十一、負(fù)責(zé)護(hù)理文化建設(shè)，注重對(duì)護(hù)理人員的人文關(guān)懷，全面調(diào)動(dòng)護(hù)

理人員工作的積極性。

十二、組織召開(kāi)相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、（總）護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、

全院護(hù)士大會(huì)等。

護(hù)理人員執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入制度

一、新入院護(hù)理人員須經(jīng)嚴(yán)格崗前培訓(xùn)與考核，合格后方可上崗。

二、護(hù)理人員必須持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)并按規(guī)定注冊(cè)，具備專業(yè)護(hù)理能力，

方可獨(dú)立從事臨床護(hù)理工作。

三、參加科室及醫(yī)院組織的培訓(xùn)與考核，年度考核合格，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教

育合格。

四、護(hù)理人員的資質(zhì)（包括技術(shù)能力、服務(wù)品質(zhì)、職業(yè)道德等）至少

每3年重新認(rèn)定一次。

五、急診、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析等特殊崗位護(hù)理人員須符合相關(guān)準(zhǔn)

入條件。

（一）急診專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.急診專業(yè)護(hù)士長(zhǎng)必須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和2年

以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，具備一定的管理能力。

2.急診專業(yè)護(hù)士必須為具有3年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)崗位培

訓(xùn)合格的注冊(cè)護(hù)士。定期接受急救知識(shí)、技能的再培訓(xùn)與考核，再培

訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2年。

3.急診專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備的知識(shí)與技能：

(1)急診護(hù)理工作內(nèi)涵及流程，急診分診；

(2)急診科內(nèi)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制原則；

(3)常見(jiàn)危重癥的急救護(hù)理；

(4)創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理；

(5)急診危重癥患者的監(jiān)護(hù)技術(shù)及急救護(hù)理操作技術(shù)；

(6)急診各種搶救設(shè)備、物品及藥品的應(yīng)用和管理；

(7)急診患者心理護(hù)理要點(diǎn)及溝通技巧；

(8)突發(fā)事件和群傷的急診急救配合、協(xié)調(diào)和管理。

(二)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士準(zhǔn)入條件

1.重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士長(zhǎng)必須具備中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，且

在重癥監(jiān)護(hù)領(lǐng)域工作3年以上，具備一定的管理能力。

2.重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士必須為接受過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考

核合格的注冊(cè)護(hù)士。定期接受重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)、技能的再培訓(xùn)與考

核，再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過(guò)2年。

3.重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)護(hù)士應(yīng)具備的知識(shí)與技能：

(1)掌握重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)相應(yīng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識(shí)、病理生理學(xué)知識(shí)及

多?？谱o(hù)理知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。具有較強(qiáng)的評(píng)判性思維能力；

(2)掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)：

輸液泵的臨床應(yīng)用和護(hù)理，外科各類導(dǎo)管的護(hù)理，給氧治療、氣道管

理和人工呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)技術(shù)，循環(huán)系統(tǒng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)測(cè)及除

顫技術(shù)，血液凈化技術(shù)，水、電解質(zhì)及酸堿平衡監(jiān)測(cè)技術(shù)，胸部物理

治療技術(shù)，重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持技術(shù)，危重癥患者搶救配合技術(shù)等；

（3）除掌握重癥監(jiān)護(hù)的專業(yè)技術(shù)外，應(yīng)具備以下能力：

各系統(tǒng)疾病重癥患者的護(hù)理、重癥醫(yī)學(xué)科的醫(yī)院感染預(yù)防與控制、

重癥患者的疼痛管理、重癥監(jiān)護(hù)的心理護(hù)理等。

（一）護(hù)士根據(jù)其條件向病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理小組提出崗位準(zhǔn)入資質(zhì)申

請(qǐng)。

（二）病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理小組對(duì)其評(píng)價(jià)，提出審核意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)院護(hù)理

質(zhì)量管理委員審批。

（三）護(hù)理質(zhì)量管理委員審批通過(guò)后通知病區(qū)及本人，方可獨(dú)立值班。

病區(qū)搶救車管理辦法

一、搶救車須由專人管理、各種藥品、物品及數(shù)量按搶救需要配置，

并定位放置。

二、搶救車放置位置固定，不得隨意移動(dòng)，各值班人員要熟練掌握搶

救車內(nèi)備用藥品、物品情況并熟練應(yīng)用。

三、對(duì)搶救車任務(wù)重，搶救車使用頻次多的病區(qū)（如：急診科、監(jiān)

護(hù)室），采用每班交接的方法進(jìn)行管理，護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次搶救車

的管理落實(shí)情況，并做好記錄。

四、對(duì)于搶救任務(wù)相對(duì)較輕（普通病房）、搶救車使用頻次較少的

病區(qū)，采用封條管理辦法：

（一）在不改變搶救車結(jié)構(gòu)、內(nèi)容的情況下，用封條將搶救車的上蓋、

抽屜等相關(guān)位置進(jìn)行粘貼、封存、注明封閉時(shí)間，并做醒目標(biāo)識(shí)

“非搶救病人勿用”，由當(dāng)班護(hù)士和管藥責(zé)任護(hù)士?jī)擅o(hù)士簽字。

（二）每周由專人檢查搶救車封閉情況，封條是否處于完好狀態(tài)，并

記錄簽字。

（三）搶救急、危病人時(shí)，撕下封條取用物品。搶救結(jié)束后，及時(shí)

清理用物，做好補(bǔ)充。搶救車一旦開(kāi)啟使用后，應(yīng)在搶救藥品交接本

上注明開(kāi)啟人及開(kāi)啟時(shí)間，如夜間使用，及時(shí)記錄，當(dāng)班補(bǔ)充，由兩

人核對(duì)后貼上封條，注明封閉時(shí)間并簽字，同時(shí)做好記錄。

（四）在未使用的情況下，由專人負(fù)責(zé)，每班檢查封條，每月月底同

護(hù)士長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)不在班可指定專人貼）共同核對(duì)。

護(hù)理查房制度

（一）、行政查房

1、護(hù)理部主任每日巡視病房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩序和護(hù)士崗

位責(zé)任執(zhí)行情況。

2、查無(wú)菌技術(shù)操作，消毒隔離、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病區(qū)的執(zhí)行情況，

以危重護(hù)理、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容。

3、定期抽查護(hù)理表格書(shū)寫(xiě)情況和各種表格登記情況。

4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，記錄查

房結(jié)果，每月有檢查匯總及持續(xù)改進(jìn)反饋。

5、護(hù)士長(zhǎng)總值班時(shí)參加夜查房，工作日晚至少巡視一次，雙休日及

節(jié)假日至少巡視兩次，根據(jù)護(hù)理部要求，檢查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，病房秩

序、護(hù)士崗位責(zé)任執(zhí)行情況、護(hù)理管理制度的知曉度等。每班填寫(xiě)總

值班記錄，護(hù)理部每月將檢查結(jié)果匯總給科室，科室有反饋及持續(xù)改

進(jìn)。

（二）、業(yè)務(wù)查房

1、各病區(qū)每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，按計(jì)劃每月組織護(hù)理查房一次，

護(hù)理查房要體現(xiàn)?？铺厣?。

2、護(hù)理部每年制定護(hù)理查房計(jì)劃，各科室根據(jù)護(hù)理部的護(hù)理查房計(jì)

劃，選擇本科室的疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先將

準(zhǔn)備的護(hù)理查房資料送至護(hù)理部及各科室護(hù)士長(zhǎng)，并通知查房時(shí)間、

地點(diǎn)。

3、查房時(shí)由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)

要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、進(jìn)行護(hù)理體檢、告知診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措

施等，查房完畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

病例討論制度

一、危重特殊病例討論

1、臨床科室應(yīng)當(dāng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的護(hù)理病歷

討論，一般每三個(gè)月一次，如有需要隨時(shí)進(jìn)行護(hù)理病歷討論。

2、特別是對(duì)典型或特殊的罕見(jiàn)病例，應(yīng)組織全體護(hù)士并邀請(qǐng)醫(yī)生參

與討論。

3、每次討論前，必須事先做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，責(zé)任護(hù)士應(yīng)將病歷及

有關(guān)材料加以整理，作出書(shū)面摘要，發(fā)給參加討論的人員。

4、開(kāi)會(huì)時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)或高資歷?？谱o(hù)士責(zé)任解答有關(guān)疑難護(hù)理問(wèn)題的

提問(wèn)，并提出分析整改意見(jiàn)。

5、制定好相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并跟蹤觀察，及時(shí)總結(jié)護(hù)理后的效果。

6、討論內(nèi)容應(yīng)有詳細(xì)的記錄可查，整理后可以將部分重要內(nèi)容摘要

記錄護(hù)理記錄單上。

二、出院病例討論：

1、臨床科室應(yīng)每季度舉行一次出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔

的最后審查。

2、出院病例討論會(huì)可以由護(hù)士長(zhǎng)主持或分組由責(zé)任組長(zhǎng)主持，主管

病人的負(fù)責(zé)護(hù)士和實(shí)習(xí)護(hù)士或進(jìn)修護(hù)士參加。

3、應(yīng)對(duì)本月出院的病例依次進(jìn)行審查，特別是對(duì)死亡、病危及特一

級(jí)護(hù)理病例，更應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行審查：死亡病歷必須進(jìn)行討論分析。

(1)書(shū)寫(xiě)方法是否正確，內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤或遺漏。

(2)是否按規(guī)定順序排列。

(3)護(hù)理措施是否到位及時(shí)有效。

(4)從中應(yīng)吸取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

(5)今后需努力的方向。

(6)新技術(shù)、新理論學(xué)習(xí)討論會(huì)。

三、新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例要求

1、對(duì)科室開(kāi)展的醫(yī)療護(hù)理新業(yè)務(wù)必須事先進(jìn)行講課，由護(hù)士長(zhǎng)，專

科醫(yī)生或?qū)？谱o(hù)士主持，全科護(hù)士及相關(guān)人員參加，制定好相應(yīng)護(hù)理

方案與護(hù)理措施，護(hù)理要求等，并有記錄。

2、及時(shí)修訂新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的病例書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，科室內(nèi)進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

3、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)控員做好運(yùn)行期間的文件書(shū)寫(xiě)督查工作，

遇到問(wèn)題及時(shí)討論，修改。

護(hù)理會(huì)診制度

（一）、?？谱o(hù)理會(huì)診

1、由護(hù)理部組織，各科室護(hù)士長(zhǎng)為骨干，組成“護(hù)理會(huì)診組”，病

區(qū)遇有本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題時(shí)，在申請(qǐng)會(huì)診前需要填寫(xiě)“護(hù)理

會(huì)診單”。

2、護(hù)理會(huì)診由?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)主持，相關(guān)專業(yè)護(hù)士及病區(qū)相關(guān)護(hù)

理人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，提出解決問(wèn)題的方法或進(jìn)行調(diào)查研究。

3、進(jìn)行會(huì)診必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理,

盡可能做出書(shū)面摘要，并事先發(fā)給參加會(huì)診的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。

4、參加會(huì)診的人員應(yīng)根據(jù)會(huì)診需要解決的問(wèn)題認(rèn)真進(jìn)行準(zhǔn)備，討論

時(shí)由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療護(hù)理等方面的問(wèn)

題，參加人員對(duì)護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行充分的討論，并提出會(huì)診意見(jiàn)和建議。

5、會(huì)診結(jié)束時(shí)由?？谱o(hù)士或病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)，對(duì)會(huì)診過(guò)程、結(jié)果進(jìn)

行記錄并組織臨床實(shí)施，觀察護(hù)理效果。對(duì)一時(shí)難以解決的問(wèn)題可以

立項(xiàng)專門研究。

6、會(huì)診結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫(xiě)會(huì)診意

見(jiàn)，并簽名。

（二）、疑難病例護(hù)理會(huì)診

1、病區(qū)收治疑難病例時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)提出申請(qǐng)，由護(hù)理部組織護(hù)

理會(huì)診。內(nèi)容主要是正確評(píng)估病人，正確發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題和對(duì)病情轉(zhuǎn)

歸的判斷，提出有效的護(hù)理措施及注意問(wèn)題，根據(jù)臨床需要隨時(shí)進(jìn)行

護(hù)理會(huì)診，并在護(hù)理會(huì)診單中按要求記錄。

2、對(duì)特殊病例或典型病例，可由護(hù)理部負(fù)責(zé)組織全院性的護(hù)理會(huì)診。

會(huì)診前應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，會(huì)診結(jié)束時(shí)應(yīng)提供書(shū)面的會(huì)診意見(jiàn)。會(huì)診

結(jié)束后，由參加會(huì)診護(hù)士長(zhǎng)在“護(hù)理會(huì)診單”上填寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)，并簽

名。

患者身份識(shí)別制度

1、在實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，

作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

2、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理

活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)、性別、床號(hào)其中的兩種方法確

認(rèn)患者身份。

3、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、

產(chǎn)房之間流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。

4、對(duì)昏迷、神志不清、無(wú)自主能力，建立使用“腕帶”作為患者識(shí)

別標(biāo)識(shí)制度。在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前認(rèn)真核對(duì)患者腕帶信息，準(zhǔn)確確

認(rèn)患者的身份。

5、填入腕帶的識(shí)別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后方可使用，若損

壞需更新時(shí)，需要經(jīng)兩人重新核對(duì)。

6、腕帶填寫(xiě)的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無(wú)誤。項(xiàng)目包括：病區(qū)、床

號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等信息。

7、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無(wú)破損。

8、加強(qiáng)對(duì)患者腕帶使用情況的檢查，各級(jí)護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行

督導(dǎo)并有記錄。

查對(duì)制度

1.開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、

住院號(hào)（門診號(hào)）。

2.執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要嚴(yán)格進(jìn)行“三查八對(duì)”：操作前、操作中、操作后；

對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、有效期。

3.清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如

不符合要求，不得使用。

4.給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反

復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥

物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5.輸血時(shí)要嚴(yán)格三查十二對(duì)制度，確保輸血安全。

6.使用無(wú)菌物品時(shí)，要檢查包裝和容器是否嚴(yán)密，消毒日期和消毒效

果指示標(biāo)記是否達(dá)到要求。

護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告與管理辦法

一、護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生

的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、

靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑

脫、意外事件（燙傷、自殺、走失等）等情況。

二、不良事件分級(jí)

（一）警告事件——非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成

永久性功能喪失。

（二）不良事件——在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造

成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件——雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與

功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)。

（四）隱患事件——由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。

三、護(hù)理不良事件報(bào)告流程

（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)師，配合醫(yī)師及

時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度地減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理

記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施。

（二）護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)

在科室內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長(zhǎng)一周內(nèi)組織全體

護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件級(jí)別，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立

即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，通過(guò)不

良事件上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)。

（三）各護(hù)理單元要有防范處理護(hù)理不良事件的預(yù)案，定期演練；建

立登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。

（四）發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、

器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改銷毀。

（五）護(hù)理部每月匯總工作中護(hù)士發(fā)生的各類風(fēng)險(xiǎn)事件，包括護(hù)理風(fēng)

險(xiǎn)、醫(yī)技、信息、藥劑、檢驗(yàn)、后勤等系統(tǒng)造成的風(fēng)險(xiǎn)事件，及時(shí)與

相關(guān)部門溝通改進(jìn)，避免和減少其它部門給護(hù)理工作增加的風(fēng)險(xiǎn)系

數(shù)。

（六）護(hù)理部對(duì)嚴(yán)重不良事件組織各科護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行根因分析，尋找事

件發(fā)生的根本原因，有針對(duì)性地制定防范措施，修訂相關(guān)制度、流程，

防范類似事件再次發(fā)生。對(duì)造成的不良影響做好有關(guān)善后工作。

四、管理

加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)

生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性

不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。

（一）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措

施。

（二）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的

保密措施，并給予200元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理

不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)100元。

(三)如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取

積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)

任人處以扣罰獎(jiǎng)金或待崗、免職等處罰，并扣罰護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)

金。

患者墜床/跌倒防范管理制度

1.加強(qiáng)安全意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在導(dǎo)致患者跌倒、墜床的高危因素，

其中包括：

(1)意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、精神異常、肢體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙的

患者；

(2)體質(zhì)虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無(wú)

專人看護(hù)患者；年老和嬰幼兒無(wú)約束或無(wú)效約束患者；

(3)服用特殊藥物、近期有跌倒史(1周內(nèi))、以暈厥、黑蒙為主

要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者。

(4)病室地面潮濕或有積水未設(shè)防滑標(biāo)志等；

(5)患者穿的鞋底易滑跌等；

2.對(duì)具有跌倒、墜床危險(xiǎn)因素的患者，護(hù)士應(yīng)對(duì)病人或家屬進(jìn)行安

全教育并采取相應(yīng)防范措施。

3.對(duì)有跌倒、墜床的危險(xiǎn)因素的患者，需實(shí)施逐級(jí)上報(bào)和監(jiān)控。

4.加強(qiáng)病情觀察及預(yù)防跌倒、墜床措施的落實(shí)，并加以記錄。

5.各護(hù)理單元對(duì)已發(fā)生“患者墜床、跌倒”事件的，立即通知值班

醫(yī)生、科護(hù)士長(zhǎng)，并向業(yè)務(wù)部、護(hù)理部匯報(bào)備案。

6.按護(hù)理部標(biāo)準(zhǔn)，新病人入院時(shí)，對(duì)存在發(fā)生跌倒、墜床危險(xiǎn)因素

的高?；颊撸鶕?jù)《住院病人意外事件危險(xiǎn)因素評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，

并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

7.護(hù)士在護(hù)理意識(shí)不清、躁動(dòng)不安、癲癇發(fā)作、老年癡呆、精神異

常的患者，及無(wú)陪伴3歲以下嬰幼兒時(shí)必須用床欄或約束帶保護(hù)，床

尾掛標(biāo)識(shí)，并做好交班。

8.做好安全宣教工作，對(duì)長(zhǎng)期臥床的體質(zhì)虛弱者、近期有跌倒史（1

周內(nèi)）；以暈厥、黑蒙為主要癥狀者、經(jīng)常發(fā)生體位性低血壓者、肢

體活動(dòng)受限、視覺(jué)障礙及年老體弱等患者，護(hù)士應(yīng)告知其起床或行走

時(shí)應(yīng)由家屬或護(hù)士（按鈴呼叫護(hù)士）陪伴，如需沐浴必須在家屬陪伴

下進(jìn)行。

9.給幼兒測(cè)體重和沐浴時(shí)，護(hù)士必須守護(hù)在旁，不得擅自離開(kāi)。

10.必要時(shí)開(kāi)啟陪護(hù)證，先告知家屬留院陪護(hù)。

11.做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動(dòng)時(shí)穿防滑鞋。外出

檢查有專人陪同，檢查前更換外出鞋，行動(dòng)不便者準(zhǔn)備輪椅。

12.夜間應(yīng)開(kāi)啟床頭燈，保持病室、走廊和地面清潔、干燥、平整、

完好、通道內(nèi)不隨便堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地

或打蠟后應(yīng)放置“小心地滑”的警示牌。

12.中夜班加強(qiáng)巡視，必要時(shí)為病人準(zhǔn)備床欄并拉起。

14.對(duì)服用特殊藥物者（如安眠藥、降糖藥、降壓藥等），加強(qiáng)觀察。

15.一旦患者出現(xiàn)跌倒、墜床等事件，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑落

實(shí)各項(xiàng)治療和護(hù)理。

患者墜床與跌倒報(bào)告及傷情認(rèn)定制度

1患者發(fā)生跌倒或墜床事件后，護(hù)士應(yīng)立即赴現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)了解發(fā)生跌倒

或墜床的經(jīng)過(guò)，并在第一時(shí)間通知醫(yī)生。

2.醫(yī)生趕到現(xiàn)場(chǎng)后，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生詳細(xì)描述事件的經(jīng)過(guò)，并協(xié)助醫(yī)生

對(duì)患者進(jìn)行救治及傷情的判斷。

3.醫(yī)生到場(chǎng)后應(yīng)立即監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸、神志、意識(shí)等生

命體征，并根據(jù)患者的傷情實(shí)施必要的體格檢查，以便對(duì)其傷情做出

初步的判斷。

4.如病情許可，護(hù)士和醫(yī)師可將病人移至病床/推車，并進(jìn)行后續(xù)治

療及必要的輔助檢查和檢驗(yàn)。

5.當(dāng)班護(hù)士立即通知患者家屬，告知患者發(fā)生跌倒或墜床的經(jīng)過(guò)、目

前的傷情、治療措施、預(yù)后等，并向家屬做好解釋工作。

6.立即報(bào)告：

a）口頭報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)生或發(fā)現(xiàn)者立即（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告科護(hù)士長(zhǎng)

或當(dāng)班主管護(hù)士、相關(guān)醫(yī)生、科主任；科護(hù)士長(zhǎng)接報(bào)后立即（1小時(shí)

內(nèi)）將該事件報(bào)告護(hù)理部主任及相關(guān)職能部門匯報(bào)。

b）書(shū)面報(bào)告時(shí)間節(jié)點(diǎn)：發(fā)現(xiàn)者8小時(shí)內(nèi)完成并交予科護(hù)士長(zhǎng)；科護(hù)士

長(zhǎng)在接單后的24小時(shí)內(nèi)交予護(hù)理部。

7.認(rèn)真記錄患者墜床或跌倒的經(jīng)過(guò)，傷情與搶救記錄。

8.執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者的情況，結(jié)合檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，依據(jù)《醫(yī)療

事故處理?xiàng)l例》、《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)

患者的傷情如實(shí)、科學(xué)、合理地作出輕、中、重程度的判定；必要時(shí)

請(qǐng)相關(guān)的科室醫(yī)生會(huì)診，共同判斷患者的傷情。

9.如患方不能認(rèn)同院方的傷情判定結(jié)果，可通過(guò)司法鑒定等相關(guān)法律

程序依法主張其合法權(quán)利。

壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、報(bào)告與管理制度

（一）對(duì)壓瘡、難免壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告實(shí)行二級(jí)監(jiān)控及管理。

（二）各病房對(duì)臥床患者、危重患者、低蛋白水腫及手術(shù)時(shí)間超過(guò)4

小時(shí)的患者，必須進(jìn)行壓瘡篩查并登記。

（三）對(duì)有可能發(fā)生難免壓瘡的高?；颊?，須申報(bào)難免壓瘡。

1、申報(bào)范圍：對(duì)被迫體位、危重、低蛋白水腫及的患者，使用Braden

評(píng)分表進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。Braden評(píng)分＜12分，患者高度水腫、極度

消瘦等，申報(bào)難免壓瘡。

2、申報(bào)程序：病房護(hù)士填寫(xiě)難免壓瘡申報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)審核并填寫(xiě)意

見(jiàn)后上報(bào)護(hù)理部登記在案。

3、監(jiān)控處理：病房護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定預(yù)防措施，必

要時(shí)可申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)護(hù)理會(huì)診，護(hù)士長(zhǎng)督查措施的落實(shí)并進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，

護(hù)理部定期檢查危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)情況。

（四）對(duì)已上報(bào)的難免壓瘡患者，病房要加強(qiáng)管理，床旁懸掛壓瘡警

示標(biāo)志，加強(qiáng)健康宣教并積極采取有效措施，繼續(xù)監(jiān)控和評(píng)估，Braden

評(píng)分218分，可停止監(jiān)控。護(hù)理質(zhì)量管理組及壓瘡監(jiān)控組不定期到

各病房進(jìn)行檢查。

（五）患者發(fā)生壓瘡或患者入院時(shí)帶入壓瘡，須報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，在24

小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)“壓瘡報(bào)告表”，經(jīng)科護(hù)士長(zhǎng)審核后上報(bào)護(hù)理部，并在護(hù)

理記錄單上做好記錄。

（六）發(fā)生患者皮膚壓瘡的科室應(yīng)主動(dòng)上報(bào)，有意隱瞞不報(bào)，事后發(fā)

現(xiàn)將按情節(jié)輕重給予嚴(yán)肅處理，并納入護(hù)士長(zhǎng)及科室績(jī)效考核。

（七）各病房設(shè)立壓瘡、難免壓瘡登記本，對(duì)壓瘡、難免壓瘡進(jìn)行登

記，護(hù)士長(zhǎng)要定期組織科室人員認(rèn)真討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷改進(jìn)

護(hù)理質(zhì)量。

應(yīng)用保護(hù)性約束管理制度

一、保護(hù)性約束是指在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)患者病情的特殊情

況對(duì)其緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性的最大限度限制其行為活動(dòng)的醫(yī)療保

護(hù)措施。

二、保護(hù)性約束使用指征：

1、對(duì)患者實(shí)施約束必須嚴(yán)格掌握指征，并在使用其它幫助性措施無(wú)

效的情況下才可以使用；

2、嚴(yán)重認(rèn)知障礙或身體功能障礙的患者；

3、認(rèn)知障礙的患者使用醫(yī)療設(shè)備如監(jiān)護(hù)儀；

4、精神紊亂，影響治療護(hù)理工作正常進(jìn)行的患者。

三、醫(yī)師或護(hù)士發(fā)現(xiàn)有需要采取措施約束患者行為的情況時(shí)，醫(yī)護(hù)之

間相互溝通，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師要向患者/家屬說(shuō)明約束患者的必

要性，并征得患者/家屬的同意，簽署《保護(hù)性約束告知書(shū)》。

四、由醫(yī)師下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑，醫(yī)囑要注明限制患者行為的持續(xù)時(shí)間，最

長(zhǎng)不得超過(guò)24小時(shí)。若限制患者行為的持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，醫(yī)師

必須對(duì)限制患者行為的必要性進(jìn)行評(píng)估，并記錄在病程記錄中。

五、護(hù)士遵醫(yī)囑采取約束患者行為，至少每小時(shí)在《護(hù)理記錄單》中

記錄一次，記錄使用保護(hù)具的原因、時(shí)間、每次觀察結(jié)果、相應(yīng)的護(hù)

理措施、解除約束的時(shí)間等。連續(xù)約束患者，每2小時(shí)松解一次，時(shí)

間15-30分鐘，被約束肢體必須定時(shí)被動(dòng)活動(dòng)，至少4小時(shí)活動(dòng)一次。

六、病情穩(wěn)定，評(píng)估可解除約束時(shí)，護(hù)士要通知醫(yī)師檢查患者，由醫(yī)

師決定是否解除約束。

七、在約束患者的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵守《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，

執(zhí)行《保護(hù)性醫(yī)療制度》，充分尊重患者及家屬的價(jià)值觀、宗教信仰

和文化背景，注意對(duì)患者個(gè)人隱私的保密。

病房管理制度

一、病房環(huán)境管理

1、整潔：病區(qū)整潔主要指病區(qū)的空間環(huán)境及各類陳設(shè)的規(guī)格統(tǒng)一，

布局整齊，清潔衛(wèi)生。

保潔的措施：

(1)物有定位，用后歸位;

(2)病室內(nèi)墻定期除塵，地面及所有物品用濕式清掃法;

⑶及時(shí)清除治療護(hù)理后的廢棄物及病人的排泄物。

2、安靜：安靜的環(huán)境能減輕病人煩躁不安，使之得到充分休息，同

時(shí)也是病人康復(fù)、醫(yī)護(hù)人員能夠?qū)Ｗ⒂行虻赝度牍ぷ鞯闹匾ＷC。

具體措施：

⑴控制噪音，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到說(shuō)話、走路、操作、關(guān)門輕。

⑵椅腳應(yīng)釘橡膠墊，推車的輪軸、門窗交合鏈應(yīng)定期滴注潤(rùn)滑油。

⑶積極開(kāi)展保持環(huán)境安靜的教育和管理。

3、舒適：舒適的環(huán)境主要指病人能置身于恬靜、溫濕度適宜、空氣

清新、用物清潔、生活方便的環(huán)境中。病室適宜的溫度冬季為18

?22℃,夏季19?24℃,相對(duì)濕度為50%?60%,應(yīng)根據(jù)季節(jié)因地

制宜地開(kāi)窗通風(fēng)、地面灑水等，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，使病人感到心境愉

悅。病室空氣流通可以調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度，增加空氣中的含氧量，利于

病體康復(fù)。合理的做法是：根據(jù)氣候變化情況定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，冬季一

般每次通風(fēng)30分鐘左右；不得在室內(nèi)吸煙。

4、病區(qū)安全管理工作是消除一切妨礙病人安全的因素。

(1)避免各種因素所致的意外損傷。

(2)杜絕醫(yī)源性損害。避免粗心大意引發(fā)的護(hù)理差錯(cuò)、事故。

⑶提醒病人保管好自己的貴重物品，嚴(yán)防醫(yī)媒、醫(yī)托行騙而影響健

康。

二、病房護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)管理

1、臨床護(hù)理管理核心是指以病人為中心，滿足其生理、心理需要的

主動(dòng)護(hù)理。臨床護(hù)理的管理重點(diǎn)是：

(1)護(hù)士應(yīng)培養(yǎng)主動(dòng)護(hù)理意識(shí)。由于病人的需求有潛在性、階段性、

情緒性、壓抑性的特點(diǎn)。因此，只有主動(dòng)關(guān)心病人，想病人所想，急

病人所急，才能滿足病人所需。

(2)給予足夠的時(shí)間保證。通過(guò)周密的計(jì)劃安排，除完成指定的技

術(shù)工作外，應(yīng)將主動(dòng)護(hù)理列入自己的工作日程，結(jié)合病人的實(shí)際情況，

主動(dòng)進(jìn)行臨床護(hù)理，才能使病人成為真正的護(hù)理受益者。

2、重癥、特別護(hù)理管理：特護(hù)是指病情危重的病人，由專職護(hù)士負(fù)

責(zé)全程護(hù)理。對(duì)特別護(hù)理的管理原則是：及時(shí)擬定護(hù)理計(jì)劃，全力落

實(shí)護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理效果，根據(jù)病情變化及治療需要適時(shí)地補(bǔ)

充、修改護(hù)理計(jì)劃；嚴(yán)密觀察病情變化，做到五知道(即知道診斷、

病情、治療、檢查結(jié)果及護(hù)理要求)；做好晨、晚間護(hù)理，保證病人

舒適，頭發(fā)、口腔、皮膚應(yīng)清潔、無(wú)破潰、無(wú)壓傷、指(趾)甲短而潔；

各種引流管通暢，呈有效引流狀態(tài)；搶救技術(shù)熟練，急救藥品齊備，

急救設(shè)備、器材完好率達(dá)100%;無(wú)并發(fā)癥，無(wú)壓瘡。

三、護(hù)理技術(shù)管理：臨床護(hù)理技術(shù)有：

1、基本護(hù)理技術(shù)；

2、專科護(hù)理技術(shù)，護(hù)理技術(shù)的管理原則是：學(xué)習(xí)了解《醫(yī)療護(hù)理技

術(shù)操作常規(guī)》對(duì)各項(xiàng)技術(shù)操作的規(guī)范要求，熟知各種常見(jiàn)病、多發(fā)病

的護(hù)理常規(guī)，了解疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的一般規(guī)律；在工作中既要

運(yùn)用常規(guī)指導(dǎo)實(shí)際工作又要注意發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，重視實(shí)踐資料的積累，以

便總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

四、病房護(hù)理制度管理

1、交接班制度：嚴(yán)格交接班制度，做到書(shū)面、床邊、口頭三交清。

交接班的重點(diǎn)是：重癥、病情變化者，手術(shù)前后和新入院等病人。

2、查對(duì)制度：查對(duì)制度是杜絕護(hù)理差錯(cuò)、事故，保證醫(yī)療、護(hù)理安

全的重要措施。

3、病房安全制度

(1)病人安全教育

①評(píng)估病人安全危險(xiǎn)因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工

作。

②兒童、老年病人、意識(shí)障礙和需要臥床休息的病人，應(yīng)設(shè)提示牌，

加護(hù)欄等，落實(shí)床邊安全護(hù)理措施，并向病人做好解釋，防墜床、跌

倒等意外事件發(fā)生。向病人解釋呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，

護(hù)士隨叫隨到。

③落實(shí)病人請(qǐng)假外出制度，并做好解釋。

④告知病人不要使用熱水袋，如確定必須使用，使用時(shí)應(yīng)告知護(hù)士，

嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并向家屬做好解釋工作，交代注意事項(xiàng)。對(duì)使用

熱水袋的病人要經(jīng)常觀察、加強(qiáng)巡視，防止?fàn)C傷，做好書(shū)面記錄及床

邊交班。

(2)環(huán)境安全制度

①病區(qū)物品固定放置，不影響病人行走，保證病人的行動(dòng)安全；病房

走廊要求地面保持清潔、干燥，拖地時(shí)要放防滑標(biāo)志，防止病人滑倒，

跌傷。

②病人使用的物品合理放置，便于病人拿取。

③提供足夠的照明措施。

④洗手間、浴室要有防燙防滑標(biāo)志，熱水器要有操作指引。

(3)防火安全制度

①病房?jī)?nèi)一律不準(zhǔn)吸煙，禁止使用電爐、酒精燈及點(diǎn)燃明火，以防失

火。

②防火通道保持通暢，有明顯的標(biāo)志，不堆、堵雜物。

③消防設(shè)施應(yīng)完好齊全(如滅火器等)。

④有火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案。

⑤醫(yī)護(hù)人員能熟練應(yīng)用消防設(shè)施和熟知走火通道。

(4)停電安全制度

①有停電的應(yīng)急措施，病房應(yīng)備應(yīng)急燈或其他照明設(shè)施。

②有停電的應(yīng)急預(yù)案。

(5)氧氣安全制度

①防火標(biāo)志明確。

②氧房要上鎖，做好交接工作。

③有氧、無(wú)氧牌標(biāo)志清楚。

④使用中的氧氣筒標(biāo)有四防標(biāo)識(shí)。

⑤對(duì)用氧病人宣教應(yīng)進(jìn)行注意事項(xiàng)宣教。

(6)防盜安全制度

①做好陪護(hù)人員的管理。

②晚上9點(diǎn)以后應(yīng)及時(shí)清理病房探視人員，并勸導(dǎo)其按時(shí)離開(kāi)病區(qū)。

③病人貴重物品勸其不要放在病房，做好個(gè)人物品上鎖保管及防盜措

方也。

④加強(qiáng)巡視，如發(fā)現(xiàn)可疑人員，及時(shí)報(bào)告保衛(wèi)處。

⑤空病房要及時(shí)上鎖。

五、病房搶救室工作制度

1、一切搶救藥品、物品、器械、敷料均須放在指定位置，并有明顯

標(biāo)記，不準(zhǔn)任意挪用或外借，所有搶救設(shè)施處于應(yīng)急狀態(tài)。

2、藥品、器械用后均需及時(shí)清理、消毒，消耗部分應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充，放

回原處，以備再用。

3、急救車內(nèi)的急救物品、器材每日檢查一次，并記錄簽名，做到賬

物相符。

4、無(wú)菌物品須注明滅菌日期及有效期。

5、參加搶救人員必須明確分工，緊密配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位，

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。醫(yī)生未到之前，護(hù)理

人員應(yīng)根據(jù)緊急需要，采取必要的急救措施。

6、及時(shí)與病人家屬及單位聯(lián)系。

7、搶救完畢除做好搶救記錄和物品清理消毒外，并須做好搶救小結(jié)，

以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)工作。

8、急救物品、藥品的準(zhǔn)備要適用于?？萍本取?/p>

9、所有急救器械專人保管，定期保養(yǎng)，保持性能良好。

六、麻醉藥品、第一類精神藥品管理

麻醉藥品、第一類精神藥品嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精

神藥品管理規(guī)定》（衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2005】438號(hào)文件）進(jìn)行管理，

做到專人、專冊(cè)、專柜、專鎖、專處方。

1、各病區(qū)存放麻醉藥品、第一類精神藥品應(yīng)當(dāng)配備必要的防盜設(shè)施。

應(yīng)專人負(fù)責(zé)，明確責(zé)任，交接班有記錄。專柜專鎖，班班交接，做到

賬數(shù)相符。

2、病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品僅供住院患者按醫(yī)囑使用，其他

人員不得私自取用、借用。

3、醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑及專用處方后，方可給病人使用，必須保留空安言瓦，

用后及時(shí)補(bǔ)充，憑處方、領(lǐng)藥單和空安者瓦到中心藥房領(lǐng)藥。

4、發(fā)現(xiàn)下列情況，應(yīng)當(dāng)立即向護(hù)理部和藥品監(jiān)督管理部門報(bào)告：發(fā)

生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶；發(fā)現(xiàn)騙取或者冒

領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品。

5、麻醉藥品、第一類精神藥品要定期檢查，如出現(xiàn)過(guò)期、變質(zhì)應(yīng)及

時(shí)更換。

6、建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記部，注明患者姓名、床

號(hào)、使用藥名、劑量、用法、使用日期、時(shí)間、執(zhí)行者和核對(duì)者簽名，

并記錄藥物用后余量及處理情況。

7、護(hù)士長(zhǎng)必須加強(qiáng)麻醉藥品、第一類精神藥品的管理，每周檢查并

記錄。

探視、陪護(hù)制度

1、為建立良好的治療休養(yǎng)環(huán)境，減輕患者負(fù)擔(dān)，醫(yī)院要通過(guò)落實(shí)基

礎(chǔ)護(hù)理工作，盡量減少陪護(hù)?；颊呤欠裥枰襞阕o(hù)由主管醫(yī)生根據(jù)病

情決定，同時(shí)尊重患者及其家人的意愿，一名患者最多只能留一個(gè)陪

護(hù)。重癥監(jiān)護(hù)室（含?？票O(jiān)護(hù)病房）不留陪護(hù)。

2、在查房及治療檢查時(shí)間，督促陪護(hù)暫時(shí)離開(kāi)房間，如需了解患者

情況，查房結(jié)束后可向醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)。

3、探視和陪護(hù)者必須遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得擅自翻閱病歷和其他

醫(yī)療記錄；不私自將患者帶出院外；不在病室內(nèi)談?wù)撚械K患者健康和

治療的事宜；不擅自離開(kāi)患者；不坐臥在患者床上。

4、探視和陪護(hù)者只允許到所探視、陪護(hù)的病房，不得進(jìn)入其他病房

或進(jìn)入辦公區(qū)域逗留。

5、保持病室清潔、安靜。探視和陪護(hù)者不得在病室內(nèi)吸煙，不隨地

吐痰、丟紙屑和往窗外潑水丟物，愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。

6、在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下，陪護(hù)協(xié)助做好患者的思想工作，傾聽(tīng)患者的

感受，不得干涉醫(yī)療工作，不私自請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)師會(huì)診。

7、探視者要按照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間探視，學(xué)齡前兒童不宜帶入病區(qū)，

每次探視不得超過(guò)2人。

8、探視和陪護(hù)者發(fā)生傳染性疾?。ㄈ缟虾粑栏腥緯r(shí)），不得探視

和

陪護(hù)。

9、危重患者家屬可持病危通知單隨時(shí)探視。如病情不宜探視，醫(yī)護(hù)

人員應(yīng)向患者及其親友做好解釋宣傳工作。傳染病患者一般不予探視

和陪伴。

10、陪護(hù)違反院規(guī)或影響醫(yī)院治安，經(jīng)勸說(shuō)教育無(wú)效，取消其陪護(hù)資

格，與有關(guān)部門聯(lián)系處理。

11、若探視和陪護(hù)者損壞、丟失醫(yī)院物品，應(yīng)照價(jià)賠償。

12、重癥監(jiān)護(hù)室執(zhí)行相應(yīng)的探視管理制度：

a.重癥監(jiān)護(hù)室屬特殊病室，因此禁止陪護(hù)，家屬請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生指定地點(diǎn)休

息，勿隨意離開(kāi)，以便聯(lián)系，配合醫(yī)護(hù)工作。

b.家屬請(qǐng)?jiān)谝?guī)定時(shí)間內(nèi)探視，每次只可一人，患感染性疾病、傳染病

者請(qǐng)勿入室探視，以確保病人安全，避免交叉感染。

c.探視者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室須聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員安排，請(qǐng)穿戴好隔離衣、帽、鞋。

d.在規(guī)定探視時(shí)間內(nèi)，如正值搶救病人，則暫停探視，請(qǐng)家屬諒解并

配合工作。

e.探視者請(qǐng)勿翻閱病歷、挪動(dòng)儀器或管道，并請(qǐng)保持病室內(nèi)安靜、整

潔，請(qǐng)勿吸煙。

分級(jí)護(hù)理制度

為加強(qiáng)臨床護(hù)理工作，規(guī)范臨床分級(jí)護(hù)理及護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，保證

護(hù)理質(zhì)量，保障病人安全，根據(jù)衛(wèi)生部制定的《綜合醫(yī)院