安徽護理文書規(guī)范

安徽省護理文書書寫規(guī)范

目錄

第一節(jié)基本要求

第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）

第三節(jié)醫(yī)囑單

第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單

第五節(jié)生活自理能力評估單

第六節(jié)壓瘡風險評估單

第七節(jié)管道滑脫危（wei）險因素評估單

第八節(jié)跌倒/墜床風險評估單

第九節(jié)住院患者護理記錄單

第十節(jié)手術護理記錄單

第十一節(jié)產科護理記錄單

第十二節(jié)特殊護理記錄單

第十三節(jié)住院病人健康教育評價單

第十四節(jié)護理會診單

第十五節(jié)各種告知允許

1

護理文書是護士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護

理措施等護理工作的全面記錄。

隨著優(yōu)質護理的深入和以病人為中心理念在臨床中的運用，

以及《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2022年版）》對護理工

作的具體要求，全省泛博護理工作者迫切需要規(guī)范的護理文書書

寫，為此受安徽省衛(wèi)生廳指派，護理質量控制中心集合安徽護理

專家學習評審標準精神和2022年《衛(wèi)生部關于印發(fā)〈病歷書寫

基本規(guī)范〉的通知》制定了本規(guī)范，希冀泛博護理工作者以此規(guī)

范為范本，結合醫(yī)院實際，確保病人安全和護士安全，更好地提

供符合病人需求的護理服務。

第一節(jié)基本要求

L護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

2.護理文件書寫應當使用藍黑筆，記錄者須簽全名。實習、

進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經過本醫(yī)

療機構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆

書寫，簽于書寫者的左側。

3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，標

點符號應用正確。

4.書寫過程中浮現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記

錄者本人用藍黑筆劃雙橫線，修改者用紅色筆劃雙橫線），然

2

后更正，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改日期、時間、修改

人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法編或者抹去原來的字跡。

5.因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在

搶救后6小時內及時據實補記，并注明搶救完成時間和補記時

間。

6.文件書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用

公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。

第二節(jié)生命體征觀察單（體溫單）

生命體征觀察單（體溫單）用于記錄住院病人體溫、脈搏、

呼吸、血壓及各種相關數(shù)據，為醫(yī)療護理提供病人最基本的信息。

各醫(yī)院可根據醫(yī)院情況選擇其中之一。

一、書寫內容及要求

L用藍黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、

住院號、住院日期和住院天數(shù)。住院日期首頁第一天及跨年度第

一天需寫年、月、日。每頁生命體征觀察單的第一天及跨月份的

第一天需寫月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內

容包括：楣欄各項及患者住院周數(shù)、入院日期、住院日數(shù)、手術

后日數(shù)、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大

便次數(shù)、等。

SP02.CVP

2.住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。手術后天

數(shù)：自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行

3

第2次手術，則在第一次手術日數(shù)的后面畫n線，再填寫〃口”。

例如，術后日數(shù)：12345/□6/17/28

/3,更換體溫單時只寫第二次手術日期。產后天數(shù)：自分娩次

日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天。

3.40042(之間的記錄：應當用紅色筆在40℃-42(之間

縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。入院、

死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，

轉科或者搬床后，須在原床號、科室后加()，并寫明新的床號、

科室。死亡時間應當以"死亡于X時X分"的方式表述。

4.新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次

(7:00,15:00)，連續(xù)3天，體溫正常的患者每天測量體溫、脈

搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5(及以上者、大手術、病

?；颊呙咳諟y體溫、脈搏、呼吸3次(7:00,15:00,19:00);體

溫達38.5℃及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次(至

少每日5次，若23:00體溫在38.5℃以下，3:00可以不測)，

至體溫降至38.5℃以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3

次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5C及以上者

須遵醫(yī)囑行物理或者藥物降溫。

5.體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛圖的繪制：

5.1體溫曲線的繪制：

5.1.1用藍筆將所測體溫繪于體溫單上?？跍赜帽硎?，腋

溫用"X"表示，肛溫用表示，兩次體溫之間用弱瞳。

4

5.1.2物理降溫或者藥物降溫半小時后，所測的體溫畫在物

理降溫前的同一縱格內，以紅"。"表示，并用紅虛線相連，下

一次體溫應與降溫前體溫相連。降溫后，若體溫不降或者上升者,

可不繪制降溫體溫，在護理記錄中作相應的記錄。

5.1.3體溫不升/氐于35℃者，在35℃處用藍筆寫"不升"。

5.1.4患者由于診療活動而外出、拒測等原因未測體溫時，

在35T線以下相應時間欄內用藍黑筆縱向填寫〃外出"、"拒測’等

字樣，先后兩次體溫曲線斷開不相連,每天最多寫2次外出(7:00,

15:00)。暫時外出回病房后一定要補測。

5.2脈搏、心率曲線的繪制：

5.2.1脈搏用紅表示，兩次脈搏之間用紅線相連。

5.2.2如脈搏與體溫重疊，則先畫體溫，再將脈搏用紅圈畫

于其外。

523脈搏短細的患者,其心率用紅"?！北硎?兩次心率之間

也用紅直線相連，在心率與脈搏曲線之間用紅斜線填滿。

524使用心臟起搏器的患者，心率應以表示，相鄰/心、率

用紅線相連。

5.3呼吸曲線的繪制：

5.3.1呼吸用藍表示,兩次呼吸之間用藍直線相連。

5.3.2使用呼吸機的患者，呼吸應以"R"表示，相鄰兩次呼吸

用藍線相連。

5

5.3.3如呼吸與體溫重疊，則先畫體溫，再將呼吸用藍圈畫

于其外。

5.4疼痛曲線的繪制：

5.4.1疼痛評分用"p"表示,用藍筆［等疼痛評分繪于體溫單上，

相鄰兩次疼痛評分之間用藍線相連。

5.4.2重度疼痛處理后（鎮(zhèn)痛藥口服lh后、皮下30min后、

靜脈15min后）復評的疼痛分值畫在鎮(zhèn)痛處理前的同一縱格內,

并用紅虛線相連，下一次疼痛評分應與疼痛處理前疼痛評分相

連。

5.5血壓曲線的繪制：收縮壓"八"、舒張壓"V"標示，兩次

血壓之間用藍線相連。

6.在體溫單繪制圖以下欄內用藍黑筆記錄大便次數(shù)、尿量、

血氧飽和度等，病人無相關檢測項目可以不寫。項目欄已注明計

量單位名稱的，只需填數(shù)字，不必寫單位。

7.大便次數(shù)均于下午測體溫時問詢，結果記入當天的大便

欄內。大便轉或者人造肛門者用"*"表示，；蹣用“E”表示；灌

腸后照更一次用"\/E"表示。導尿以"C"表示：保留導尿，需記

尿量以ml/c記錄，小便作用師表示。

8.新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體

溫單相應欄內。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二

次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上

至￡^）者j可在護理記^里士填寫。

早期預警評分系統(tǒng)（MEWS評分表）

6

項目3210123

體溫（℃）<35.035.1-3636.1-3838.1-38.5>38.6

呼吸（次/分）<89-1415-2021-29>30

心率（次/分）<4041-5051-100101-110111-130>130

帆壓

<7070-8081-100101-199>200

(mmHg)

對聲音對疼痛

意識水平清醒無反應

有反應有反應

9.住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重

患者或者不能下地活動者,應以“臥床"表示。

10.藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏

試驗的相應日期欄內；若入院評估有過敏史，將藥物名稱填在入

院當天的過敏史欄內），并于每次更換體溫單時轉寫。

11.出量:24小時（7:00~次日7:00）統(tǒng)計總量一次,夜班

于次日晨7:00把數(shù)字填入前一日欄內。按醫(yī)囑要求，記錄各

種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統(tǒng)一，如"腹腔引流"

"胃管引流""胸腔引流（左）/佑）""T管引流”等。

12.改良早期預警評分（ModifiedEarlyWarningScore,簡

稱MEWS）,是對發(fā)現(xiàn)病情風險的一種評估，以意識、體溫、

呼吸頻率、心率、收縮壓組成，具體評分詳見下表。

MEWS使用范圍和方法

7

使用范圍：MEWS只合用于年齡＞14歲的患者，重癥監(jiān)護病房

患者、產科住院患者、終末期患者不合用該評分表。使用方法:

MEWS評分》4分，應即將通知醫(yī)生，及早采取措施。MEWS

評分＞分，建議將患者收入?？撇》炕蛘?/p>

5ICU0

意識狀態(tài)分靈敏(Alert)以A表示；對言語有反應(response

toverbal)以V表示;對疼痛有反應(responsetopain)以P

表示；無反應(unresponsive)以U表示，根據評估結果記錄

相應代號于相應欄內。

二、

生命體征觀察單格式見表1

體溫單格式見表2

第三節(jié)醫(yī)囑單

醫(yī)囑是醫(yī)師根據病人和病情需要在醫(yī)療活動中為診治病人

而下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和暫時醫(yī)囑單。

-長期醫(yī)囑單

長期醫(yī)囑是醫(yī)師根據患者病情需要下達的按時間反復執(zhí)行

的書面醫(yī)囑，有效時間在24小時以上，需定期執(zhí)行的醫(yī)囑，如

果未住手則向來有效。

1.書寫內容及要求

1.1長期醫(yī)囑單一律用藍黑色筆書寫。

1.1.1楣欄：由醫(yī)生負責填寫，護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否

完整與正確。

8

112起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。

護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。

1.1.3醫(yī)囑欄：由醫(yī)生負責填寫。護士在執(zhí)行時,應當理解、

判斷醫(yī)囑內容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯(lián)系。

1.1.4住手欄：住手日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。

護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名?；颊呤中g、轉科（由轉出科室）

或者重整醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表住手以前所

有長期醫(yī)囑。

1.1.5簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數(shù)條醫(yī)囑，且

日期時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中

間打雙點。如有進修、實習學生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽

名，右下角由執(zhí)行學生簽名，中間以斜線相隔。

1.2醫(yī)囑的執(zhí)行應準確、無誤，并在有效時間內完成。醫(yī)囑

須經兩人核對并簽名。

1.3普通情況下，護士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。醫(yī)師因搶救急危

重癥患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，醫(yī)師確認無誤

后執(zhí)行；搶救結束后應即刻據實補記。

2格式

長期醫(yī)囑單見表3

二、暫時醫(yī)囑單

暫時醫(yī)囑是醫(yī)師根據患者病情需要確定的，有效時間24小

時之內，普通僅執(zhí)行一次的書面醫(yī)囑。

L書寫內容及要求

9

1.1一律用藍黑色筆填寫。

1.2楣欄、簽名(同長期醫(yī)囑單)

L3開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及暫時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填

寫，護士執(zhí)行暫時醫(yī)囑應注意醫(yī)囑內容是否規(guī)范，如有疑問，與

醫(yī)生聯(lián)系。

1.4執(zhí)行欄：護士執(zhí)行暫時醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時間及執(zhí)行者

全名。

1.5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在〃執(zhí)行簽

名欄’內簽名。

1.6各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性

結果用紅筆記錄為"(+y；陰性結果用藍黑筆記錄為"(-yo

其執(zhí)行時間欄內簽寫皮試時間，雙人簽名。

1.7暫時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在

該醫(yī)囑欄寫〃取銷"，并簽時間及全名。

2格式

暫時醫(yī)囑單見表4

三、備用醫(yī)囑內容及要求

L長期備用醫(yī)囑(PRN)

1.1有效期在24小時以上，無住手時間醫(yī)囑向來有效。

1.2需要時使用，按長期醫(yī)囑處理。

2.暫時備用醫(yī)囑(SOS)

2.1在12小時內有效。

2.2日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，至下午7時自動失效；

10

夜間的備用醫(yī)囑僅夜間有效，如夜間未用，至次晨7時自動失效。

2.3暫時備用醫(yī)囑執(zhí)行后，按暫時醫(yī)囑處理。如在規(guī)定的時

間內未執(zhí)行，則由護士在該項醫(yī)囑欄內用紅筆寫"未用"兩字，

并在執(zhí)行者欄內簽全名。

第四節(jié)住院患者入院護理評估記錄單

病人入院評估單是患者入院后由責任護士書寫的第一次護

理過程記錄，應在本班內評估完畢，普通分通用入院護理評估記

錄單、產科入院患者護理評估記錄單、兒科入院護理評估記錄

單、新生兒入院護理評估記錄單。凡是辦理入院手續(xù)的患者都要

建立本單。

一、書寫內容及要求

1.入院普通狀態(tài)評估

1.1判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思

維、反應、情感、計算力及定向力等方面的情況。

L2可通過外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌

肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

1.3檢查皮膚彈性常取手背上或者上臂內側部位，用食指和

拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性

良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)絹、色素

沉著或者色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。

1.4壓瘡患者應評估壓瘡部位、范圍及程度。

1.5住院患者生活自理能力按《生活自理能力（ADL）評估

11

單》評分。

1.6跌倒墜床按Morse《跌倒/墜床風險評估單》評分。

1.7管道滑脫按《管道滑脫危（wei）險因素評估單》評分。

2.采用表格形式，一律用藍黑色筆書寫，凡欄目有選項的均

在評估出的選項上打卬”，若無合適選項，應在其他欄內描述清

楚，有橫線的地方根據評估結果，填寫具體內容，病人不需作評

■勺項目戈「7"。

3.凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術

室按手術室護理記錄單記錄。

4.各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、

查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫(yī)師的

病歷內容，可參預醫(yī)師病歷采集和查房，共同問詢病史，與護理

有關內容應獨立完成。

5.急診病人無陪護或者神志不清的病人可先填基本資料，待

病人能與護士交談或者有陪護再填心理、社會方面內容。

6.經過評估發(fā)現(xiàn)病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體

征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應視情況

制定相應護理計劃。根據護理計劃施行的措施和效果應在護理單

中有追蹤記錄及評價。

二、格式

通用入院護理評估記錄單見表5

產科入院護理評估記錄單見表6

兒科入院護理評估記錄單見表7

12

新生兒入院護理評估記錄單見表8

第五節(jié)生活自理能力評估單

一、書寫內容及要求

L患者入院后由責任護士根據《生活自理能力（ADL）評估單》

評估患者運動、自理、交流等一系列基本活動的分值。

2.Barthel指數(shù)＜60分，需要協(xié)助完成日常生活。

二、格式

生活自理能力（ADL）評估單見表9

第六節(jié)壓瘡風險評估單

一、書寫內容及要求

L患者入院后由責任護士根據《壓瘡風險評估單》評估患者

帶入的壓瘡或者院內易發(fā)生壓瘡的分值。藍黑色筆填寫患者基本

信息、診斷、上報時間、壓瘡類別、部位、分期、范圍、填報

人、填報日期等。勾選壓瘡或者將發(fā)生壓瘡的部位及護理措施。

范圍欄填寫具體部位和范圍大小，具體到cm。

2.兒童Braden-Q壓瘡風險評分417分、成人患者Braden

壓瘡風險評分13-17分每周評估1次；評分412分的每周評估2

次，建立動態(tài)評估。病情變化隨時評估。將評估日期、時間、評

分、局部情況、范圍、簽名欄正確填寫，特殊情況在備注標注。

3.新生兒根據《新生兒皮膚風險評估計表》進行評分，總

13

分之13分采取措施，建立動態(tài)評估，每周評估1次。

二、格式

外帶壓瘡及高?；颊咴u估追蹤記錄單見表10

兒童壓瘡風險評估單見表口

新生兒皮膚風險評估單見表12

第七節(jié)管道滑脫危（wei）險因素評估單

一、書寫內容及要求

L患者入院后由責任護士根據《管道滑脫危（wei）險因素

評估表》評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、

年齡、住院號、診斷等。

2.管道評分總分之13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評

估?？剖颐恐苡涗洠u估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄

進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫。

3.發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。

二、

管道滑脫危（wei）險因素評估單見表13

第八節(jié)跌倒/墜床風險評估單

一、書寫內容及要求

L患者入院后由責任護士根據Morse《跌倒/墜床風險評估

單》評估患者的分值。評估環(huán)節(jié)：入院時、轉入時、病情發(fā)生變

化時。

14

2.Morse評分“5分每周評估一次。

3.兒童根據《兒童跌倒/墜床風險評估單》評估，總分＞7分為

高危人群，同成人動態(tài)評估。

二、格式

Morse跌倒/墜床風險評估單見表14

兒童跌倒/墜床風險評估單見表15

第九節(jié)住院患者護理記錄單

住院患者護理記錄單是護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者住院

期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等的客觀動態(tài)記錄。

一、內科、外科住院患者護理記錄單

1.書寫內容及要求

1.1日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。按楣欄內容：科別、

姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記

錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。

1.2項目內容包括日期、時間、生命體征、基礎護理、病情

觀察、護理措施及效果、護士簽名等。

1.3手術前護理記錄內容：手術前記錄病人心理狀態(tài)、術前

準備情況（備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、

導尿等）、術前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排

痰等）、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情變化（發(fā)

熱、感冒、月經來潮等）。

15

L4手術后記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、

麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術后體位、引

流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術后排尿時間、

禁食進食時間、引流管拔除時間等。

2.式

內科住院患者護理記錄單見表16

外科住院患者護理記錄單見表17

圍手術期護理記錄單見表18

心臟介入圍手術期護理記錄單見表19

二、危重患者護理記單

危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑對患者護理過程的客觀

記錄。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫（參照CCU、

NICU危重患者護理記錄單）。

L書寫內容及要求

1.1內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或者病案號）、

床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意

識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護理措施和效果、護

士簽名等。

1.2病危患者應每日統(tǒng)計出入量。白班小計出入量（畫一藍

橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7:00總結24小時出入

量（雙藍橫線中出入量），并同時轉記到體溫單上。不足24小

時則總結、填寫實際小時數(shù)出入量。

16

1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN（胃腸內營

養(yǎng)）、輸入液量、輸血等。口服入液量應使用可計量的容器測量。

固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。

1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減

壓、腹腔抽出液及各種引流量等。

1.5.危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用普通護理記錄

單，頁碼接上續(xù)編，并在護理記錄結束時注明"下接XX護理記錄

單'字隹

1.6病?；颊呙堪嘀辽儆涗?次，特級護理患者每小時至少

記錄一次。

2格式

危重患者護理記錄單見表20

CCU患者護理記錄單見表21

NICU患兒護理記錄單見表22，使用呼吸機病?；純阂姳?/p>

23

第十節(jié)手術護理記錄單

-書寫內容及要求

I.手術護理記錄是手術期間對患者的護理記錄，由病房護

士、手術室巡回護士、麻醉復蘇室護士共同書寫。

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2.術前交接內容包括：患者基本資料、診斷、手術部位、

手術名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學資料、手術部位/術

前準備核查、術前宣教和傳染病及感染情況等。

3人手術室后，由巡回護士期患者"時間、患者過敏史、

有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或者物

品及手術用物評估。

4.巡回護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術

開始前和病人離室前共同核對并記錄手術安全核查表。

5.術中護理記錄包括預防患者低體溫措施、體位、電刀

和止血帶使用情況，完成術中觀察巡視項目（手術時間小于1

小時不填）。

6.術畢巡回護士應如實記錄手術患者基本生命體征、有無氣

管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。

入復蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關內容。

二、

手術護理記錄單見表24

手術安全核查表見表25

介入手術護理記錄單見表26

心臟介入手術護理記錄單見表27

第十一節(jié)產科護理記錄單

一、產程觀察記錄單

產程觀察記錄單是助產士對臨產后進入產房待產的產婦在

18

整個產程中客觀與動態(tài)的記錄。

1.書寫內容及要求

L1包括產婦的生命體征、胎心音的變化、子宮收縮情況、

宮口大小、胎膜情況、檢查方式、胎先露下降情況、羊水情況、

體位改變的記錄以及病情觀察、異常情況的處理等。

1.2宮口開大3cm前，30分鐘至1小時記錄一次。肛門、

陰道檢查后隨時記錄。宮口開大3cm,15分鐘至30分鐘記錄一

次。宮口開全后5分鐘記錄一次。

2.格式

產程觀察護理記錄單見表28

產程圖見表29

二、產科護理記錄單

1、書寫內容及要求

1.1護士根據醫(yī)囑與護理常規(guī)對保胎、妊娠高血壓癥、其他

合并癥有特殊醫(yī)囑產婦的護理和處置的記錄，包括生命體征、出

入量、子宮收縮、切口情況、陰道出血等情況的如實記錄。特殊

用藥如安寶、利喜定、硫酸鎂、白蛋白等需記錄。

1.2剖宮產術后按醫(yī)囑記錄生命體征、宮縮、宮底高度、陰

道流血情況。

2.格式

產科住院患者護理記錄單見表30

三、新生J講1理記錄單

1、書寫內容及要求

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1.1新生兒護理記錄單包括新生兒24小時監(jiān)護記錄單、新

生兒護理記錄單。

1.2出生24小時內普通2小時記錄一次，大小便均已解者

轉’新生?講理稼

1.3新生兒護理記錄普通4小時記錄一次，主要記錄大小便、

嘔吐、黃疸、臍滲血等情況，異常情況隨時記錄。

2格式

新生兒24小時護理記錄單見表31

新生兒護理記錄單見表32

第十二節(jié)特殊護理記錄單

一、血液透析護理記錄單

血液透析護理記錄單是指對腎臟功能衰竭等病人在進行血

液透析治療時的原始記錄。

L書寫內容及要求

1.1血液透析記錄單應用于所有血液透析患者。

L2楣欄內容按照患者真實情況填寫?？剖?、病人姓名、性

別、年齡、日期、住院號、診斷、透析次數(shù)、床號由護士在透析

前填好。

1.3病人體重欄由護士根據病人實際體重填寫，體重精確到

0.1kg。

1.4病人情況中水腫、心力衰竭和出血傾向進行勾選，特殊

情況在其他欄進行描述。透析方式、透析時間、抗凝方法遵醫(yī)囑

20

期。

1.5病人上機后常規(guī)每小時測量1次血壓、脈搏，記錄機溫、

靜脈壓、跨膜壓、超濾量、肝素用量、鈉濃度等。

1.6透析中病情變化、突發(fā)狀況和暫時用藥等護士可直接記

錄在備注欄內并簽名。

1.7內瘦穿刺項和下機拔針項進行勾選并簽名，若有機器故

障標明機型、機號，詳細描述原因。

2格式

血液透析護理記錄單見表33

二、PICC穿刺記錄

PICC穿刺記錄護理單用于進行PICC導管置入術的患者狀

況、導管信息及手術過程如實記錄。

L書寫內容及要求

1.1PICC穿刺記錄的內容包括：患者的普通情況資料、導管

置入日期、手術者及助手姓名、采用導管類型及規(guī)格、置管部位

及血管的選擇、導管置入長度、外露刻度和臂圍的記錄、導管穿

刺方式的選擇、預沖管液的選擇及有無麻醉應用、穿刺次數(shù)、術

中患者主訴以及包扎方式、交待穿刺后注意事項、術后X線片

拍攝時間及導管尖端位置等其他需記錄特殊情況。

1.2如果B超輔助穿刺，應該記錄靜脈直徑、皮下深度。

1.3PICC穿刺記錄單反面粘貼導管及改良型塞丁格穿刺套

件的條形碼，存檔備案，方便追蹤調查。

2.格式

21

PICC穿刺記錄單見表34

三、急診、危重病人搶救護理記錄單

1.書寫內容及要求

1.1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。

L2根據醫(yī)囑或者每15~30min測量生命體征、心電、

SPO2并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。

L3神志記錄為清醒、意識含糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深

昏迷等。

1.4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在

解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄，單位為"mm",對光反

射存在用,對光反射I■用，對光反射遲鈍用"士"礪。

1.5用藥欄內記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。

1.6病情及搶救措施欄內記錄：簡要病史、陽性體征、輔助

檢查結果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。

1.7轉科欄內記錄：科別、住院號。

1.8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、

瞳孔等情況，如實記錄。

2格式

急診、危重病人搶救護理記錄單見表35

四、（急診、危重、普通）病人轉運交接單

1.書寫內容及要求

1.1由搶救室護士和/或者科室轉運護士填寫轉運交接單。

1.2電話通知接收科室并如實記錄：告之診斷、性SU、年齡、

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神志、特殊管道及用藥、需要準備的急救物品。

1.3普通資料欄內：姓名、性別、年齡、到診時間、出科時

間、陪同人員等。

1.4轉運病人欄內：轉運方式及攜帶的急救藥械，到接收科

室時間。

1.5交接欄內：腕帶、輸液、管道、皮膚、傷口敷料、患者

就診病歷資料等情況并雙方確認簽名。

2格式

（急診、危重、普通）病人轉運交接單見表36

第十三節(jié)住院病人健康教育評價單

健康教育評價單記錄護士對病人實施健康教育、病人對教育

知識的掌握情況，以及護士、管理者對健康教育的交燥進彳亍平價。

根據病人需求份內科住院病人健康教育評價單、外科住院病人健

康教育評價單、產科住院病人健康教育評價單、