住院病歷書寫規(guī)范課件

住院病歷書寫規(guī)范024701

住院病歷書寫規(guī)范住院病歷書寫規(guī)范024702住院病歷基本要求（一）1、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。2、書寫病歷時，除醫(yī)囑需要“取消”（含簽名）時使用紅色墨水外，住院病歷書寫包括上級醫(yī)師修改在內(nèi)，一律使用藍(lán)黑墨水。3、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。住院病歷書寫規(guī)范024703住院病歷基本要求（二）4、病歷書寫嚴(yán)禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，并加以糾正。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。5、除日常病程記錄可由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外，書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格，并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。住院病歷書寫規(guī)范024704住院病歷基本要求（三）6、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員：7、試用期醫(yī)務(wù)人員：8、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員：9、經(jīng)治醫(yī)師：指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并注冊登記，在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的，對特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師住院病歷書寫規(guī)范024705住院病歷基本要求（四）10、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，實習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及在本院尚未取得處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書寫病歷的日常病程記錄部分，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。11、上級醫(yī)師修改病歷時，使用藍(lán)黑墨水，如系錯字、錯句，雙線劃在錯字、錯句上，如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書寫，注明修改時間、修改處數(shù)并簽名住院病歷書寫規(guī)范024706住院病歷基本要求（五）12、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周至少2次。13、“因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫住院病歷書寫規(guī)范024707住院病歷基本要求（六）14、對于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，在患者本人簽字的同時，要求其近親屬或法定代理人簽字。若簽字人是文盲的可按手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。15、實施“保護(hù)性醫(yī)療措施’是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書。

住院病歷書寫規(guī)范024708個人史、婚育史、月經(jīng)史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史婚育史：結(jié)婚年齡、愛人(配偶)健康情況，有無子女及子女健康情況。計劃生育情況。月經(jīng)史：經(jīng)期（天）初潮年齡-----末期月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛：白帶（量、氣味）住院病歷書寫規(guī)范024709既往史內(nèi)容包括1.既往健康情況、疾病史2.急、慢性傳染病史急傳染病接觸史3.預(yù)防接種史4.外傷手術(shù)史5.食物中毒和輸血史6.藥物過敏史：有過敏史者，應(yīng)寫過敏原，發(fā)生時間和癥狀7.長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物住院病歷書寫規(guī)范024701024小時內(nèi)入出院記錄說明（一）（另頁）

24小時內(nèi)入出院記錄說明屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄。24小時內(nèi)入出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及診療或搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。住院病歷書寫規(guī)范024701124小時內(nèi)入出院記錄說明（二）（另頁）“出院情況”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風(fēng)險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復(fù)診”。住院病歷書寫規(guī)范024701224小時內(nèi)入院死亡記錄說明（一）（另頁）24小時內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應(yīng)書寫死亡記錄。住院病歷書寫規(guī)范024701324小時內(nèi)入院死亡記錄說明（二）（另頁）24小時內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果。“死亡原因”要求寫明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和/或并發(fā)癥?！八劳鲈\斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。住院病歷書寫規(guī)范0247014首次病程記錄內(nèi)容及說明

首次病程記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡

病例特點

診斷

診斷依據(jù)

鑒別診斷

診療計劃

醫(yī)師簽名

住院病歷書寫規(guī)范0247015日常病程記錄內(nèi)容及說明

記錄時間

記錄內(nèi)容

醫(yī)師簽名…

住院病歷書寫規(guī)范0247016上級醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說明

記錄時間

上級醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)查房記錄

記錄內(nèi)容

上級醫(yī)師簽名／醫(yī)師簽名

住院病歷書寫規(guī)范0247017交（接）班記錄內(nèi)容及說明交（接）班記錄

記錄時間

姓名、性別、年齡、入院日期、交（接）班時間

主訴

入院情況

入院診斷

診療經(jīng)過

目前情況

目前診斷

交班注意事項（或接班診療計劃）

醫(yī)師簽名

住院病歷書寫規(guī)范0247018轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明

轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄記錄時間姓名、性別、年齡入院日期、轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）時間主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過目前情況目前診斷轉(zhuǎn)科目的及注意事項（或轉(zhuǎn)入診療計劃）醫(yī)師簽名

住院病歷書寫規(guī)范0247019階段小結(jié)內(nèi)容及說明（l）階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對住院時間長（住院時間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計劃。（2）階段小結(jié)內(nèi)容包括7個項目，主要是對原診斷的修改及新診斷和新的治療方案的提出，并要求說明理由。（3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書寫階段小結(jié)時間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計算。住院病歷書寫規(guī)范0247020搶救記錄內(nèi)容及說明

搶救記錄記錄時間參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等病情變化開始時間及情況、搶救時間及措施

醫(yī)師簽名住院病歷書寫規(guī)范0247021會診記錄說明（另頁）會診記錄應(yīng)分別記錄申請會診科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。書寫會診意見內(nèi)容應(yīng)包括會診醫(yī)師對病史的補(bǔ)充、會診體檢、對病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見。多專業(yè)學(xué)科同時會診時，其會診記錄按疑難病例討論記錄格式及內(nèi)容書寫，標(biāo)題為“大會診紀(jì)錄”。申請會診科室醫(yī)師應(yīng)對會診意見的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中。會診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。住院病歷書寫規(guī)范0247022術(shù)前小結(jié)格式、內(nèi)容及說明（另頁）術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)?！白⒁馐马棥睓谥幸笥涗浭中g(shù)過程中可能發(fā)生的疑難問題和重大風(fēng)險，以及防范重大風(fēng)險的措施。如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，應(yīng)與術(shù)前討論意見的記錄一致。住院病歷書寫規(guī)范0247023術(shù)前討論記錄說明（另頁）因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。要在科主任主持下，對擬實施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、不良后果和應(yīng)對措施進(jìn)行討論。討論意見只要求有綜合意見，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。術(shù)前討論要求另頁書寫，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書寫術(shù)前小結(jié)。住院病歷書寫規(guī)范0247024麻醉記錄單說明（一）（1）麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。（2）吸入和非吸入麻醉藥物的填寫應(yīng)一律用中文。（3）各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫要求：有劑量，用藥時間記錄到分鐘。（4）血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、SPO2、PCH3、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號填寫。住院病歷書寫規(guī)范0247025麻醉記錄單說明(二)（5）附記的填寫要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。（6）輸血、輸液的填寫要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫輸血的血型、編號以及血量，輸液的種類，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用品、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。（7）手術(shù)總時間以手術(shù)劃刀時間到縫完皮膚的時間計算為準(zhǔn)。（8）手術(shù)者應(yīng)填寫手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)主要填寫洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。（9）麻醉記錄單的原件歸入病歷，復(fù)印件可留存在科室。住院病歷書寫規(guī)范0247026手術(shù)記錄內(nèi)容說明（另頁）手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)經(jīng)過包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒、切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。②術(shù)中所施行手術(shù)的名稱及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過的描寫要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。③術(shù)畢時患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱、型號、產(chǎn)地、期限等說明貼在手術(shù)記錄頁中，以便備查。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，并且另頁書寫。住院病歷書寫規(guī)范0247027術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說明術(shù)后首次病程記錄記錄時間姓名手術(shù)時間術(shù)中診斷手術(shù)方式麻醉方式手術(shù)簡要經(jīng)過術(shù)后處理措施術(shù)后注意觀察事項醫(yī)師簽名住院病歷書寫規(guī)范0247028

有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名住院病歷書寫規(guī)范0247029有創(chuàng)操作記錄格式年、月、日、時、分有創(chuàng)診療（操作名稱）記錄患者一般情況、體位、定位及進(jìn)路；無菌操作施行程序；選用器械藥物；麻醉實施（藥物、過程）；診斷治療具體過程；是否順利；結(jié)果（各種獲得數(shù)據(jù)、標(biāo)本性狀和數(shù)量，送檢項目等）；術(shù)終患者情況；術(shù)后觀察處理；注意事項是否向患者說明。醫(yī)師簽名：住院病歷書寫規(guī)范0247030有創(chuàng)診療、操作知情同意書

——————醫(yī)院有創(chuàng)診療、操作同意書住院號：姓名性別年齡科別病區(qū)床號臨床診斷擬定于——年——月——日在——麻醉下行——（檢查/治療），該檢查/治療有發(fā)生以下情況的危險性：1.過敏性休克2.各種感染（細(xì)菌、真菌、病毒等）3.操作部位的損傷出現(xiàn)大出血、臟器穿孔及損傷鄰近臟器等4.出現(xiàn)或誘發(fā)呼吸、循環(huán)、心、肝、腎、腦等重要系統(tǒng)或臟器的功能衰竭等并發(fā)癥5.實施麻醉可引起麻醉并發(fā)癥或麻醉意外，出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，將會導(dǎo)致功能殘疾、昏迷或死亡6.術(shù)后功能障礙7.空氣、脂肪栓塞8.發(fā)生其他難以預(yù)料。危及患者生命或致殘的意外情況對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受該項檢查/治療。并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險

患者或法定代理人簽名：醫(yī)師簽名與患者本人關(guān)系：上級醫(yī)生簽名：談話地點：___年-_月_日_時_分___年_月_日_時_分住院病歷書寫規(guī)范0247031各種知情同意書的說明（一）臨床常見知情同意書包括：手術(shù)(或組織活檢)知情同意書、特殊檢查（治療）知情同意書、治療方案知情同意書和麻醉知情同意書等。上述知情同意書基本格式主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險及原因等）的說明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)并發(fā)癥和不良后果；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險以及對醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時間。住院病歷書寫規(guī)范0247032各種知情同意書的說明（二）常規(guī)談話方式：如系《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對象獲得患者的書面特別授權(quán)委托書。住院病歷書寫規(guī)范0247033各種知情同意書的說明（三）選擇近親屬的順序如下:（1）患者為無民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：①配偶；②父母；③成年子女；④其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；⑤朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會、村民委員會同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：①祖父母、外祖父母；②兄、姐；③關(guān)系密切的其他親屬；④朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會、村民委員會同意。住院病歷書寫規(guī)范0247034出院記錄內(nèi)容說明（一）出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對患者住院診療情況的總結(jié)（也稱出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。出院記錄可復(fù)寫一式兩份，復(fù)寫件交患者，原件附于住院病歷首頁之后。出院記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁一致。住院病歷書寫規(guī)范0247035出院記錄內(nèi)容說明（二）診療經(jīng)過要求簡明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無副作用，以供復(fù)診參考）。出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯字或錯句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級醫(yī)師書寫錯誤當(dāng)時可以修正并簽名有效。住院病歷書寫規(guī)范0247036死亡記錄內(nèi)容說明（一）死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。死亡記錄不交給、也不復(fù)制給死亡患者近親屬。死亡記錄應(yīng)客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁一致。住院病歷書寫規(guī)范0247037死亡記錄內(nèi)容說明（二）死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院情況及搶救經(jīng)過：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過）；病情轉(zhuǎn)危過程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。住院病歷書寫規(guī)范0247038死亡病例討論記錄格式、內(nèi)容

姓名科室病區(qū)床號住院號死亡討論記錄時間：地點參加人員（姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）主持人：（姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）病例報告人：病歷摘要：發(fā)言人：姓名及專業(yè)技術(shù)職稱主持人總結(jié)意見：死亡原因：經(jīng)驗教訓(xùn)：簽名：主持人/記錄人住院病歷書寫規(guī)范0247039疑難病例討論內(nèi)容、格式姓名科室病區(qū)床號住院號疑難病例討論記錄時間：地點：參加人員：（全名或職稱）主持人：（實際主持人、專業(yè)技術(shù)職務(wù)）病例報告人：病例摘要：（姓名、性別、年齡、病情簡介并提出需要討論的問題）發(fā)言人：（全名及職稱）總結(jié)意見：（主持人的總結(jié)意見）簽名：主持人/記錄著

住院病歷書寫規(guī)范0247040病危告知書內(nèi)容及格式————醫(yī)院病危告知書住院號：姓名性別年齡科別病區(qū)床號臨床診斷雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時會出現(xiàn)以下一種或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1.肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象。2.上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗死、腦疝。3.感染中毒性休克、過敏性休克、心源性休克。4.彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）5.多器官功能衰竭。6.糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷。7.其它上述胡情況一旦發(fā)生會嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會全力搶救，其中包括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時起搏器等措施。根據(jù)我國法律規(guī)定。為搶救患者。醫(yī)師可以在不征得您的同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療?；颊呋蚍ǘù砣撕灻t(yī)師簽名與患者本人關(guān)系談話地點聯(lián)系人電話年月日時分年月日時分

住院病歷書寫規(guī)范0247041入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（一）————醫(yī)院入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書住院號：姓名性別年齡科別病區(qū)床號臨床診斷目前患者病情危重，需進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）進(jìn)行搶救或密切監(jiān)護(hù)。醫(yī)護(hù)人員將根據(jù)患者的病情需要進(jìn)行多種搶救治療，在搶救過程中可能需要進(jìn)行一些有創(chuàng)或有潛在危險的診療項目，包括：氣管插管及機(jī)械通氣治療；纖維支氣管鏡檢查及治療；動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈監(jiān)測；持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療；心外按壓和電除顫等。

住院病歷書寫規(guī)范0247042入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（二）ICU是高投入的診療區(qū)，配有持續(xù)心電、血壓、氧飽和監(jiān)護(hù)儀，呼吸機(jī)，監(jiān)護(hù)中心，透析儀器等貴重儀器及高級設(shè)施，并且配有護(hù)士專人看護(hù)，所需費用較高。?？漆t(yī)師和ICU醫(yī)師將根據(jù)患者病情制定最佳治療方案，合理選擇藥物及檢查、檢驗項目。為保證對患者診治工作的順利進(jìn)行，請及時交納有關(guān)費用。住院病歷書寫規(guī)范0247043入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（三）

有創(chuàng)操作潛在風(fēng)險和對策：如下有操作可能發(fā)生一些風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的操作方式根據(jù)不同患者的情況略有所不同。凡進(jìn)行以下有創(chuàng)操作前，須簽署相關(guān)操作同意書。1.任何麻醉都存在風(fēng)險。任何所用藥物都可能產(chǎn)生不良反應(yīng)，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。住院病歷書寫規(guī)范0247044入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（三）2.有創(chuàng)操作可能發(fā)生的風(fēng)險：(1)氣管插管及機(jī)械通氣治療可能引起的意外與并發(fā)癥：①刺激迷走神經(jīng)引起呼吸心跳驟停；②口腔局部損傷和牙齒脫落；③咽部感染、喉頭水腫及聲帶損傷；④氣管軟骨脫位；⑤誤吸、肺部感染和肺不張⑥黏液栓、痰栓等引起急性呼吸道阻塞；⑦誤入食管；⑧插管失敗；⑨呼吸機(jī)誘發(fā)的肺損傷，相關(guān)性肺部感染；⑩呼吸機(jī)依賴；?循環(huán)功能障礙；?呼吸功能衰竭繼續(xù)加重；?患者需要約束治療；?皮下氣腫、縱隔氣腫；?氣管食管瘺；其他不可預(yù)見的意外。住院病歷書寫規(guī)范0247045入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（四）（2）纖維支氣管鏡檢查及治療可能引起的意外與并發(fā)癥：①麻醉意外；②喉頭水腫、痙攣、窒息；③咯血④肺部感染擴(kuò)散；⑤支氣管痙攣、呼吸驟停；⑥氣胸；⑦加重缺氧；⑧嚴(yán)重心律失常、心搏驟停；⑨血壓升高、腦血管意外；⑩氣管插管意外脫出；?其他不可預(yù)見的意外。（3）動脈穿刺置管及有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測可能引起的意外與并發(fā)癥：①麻醉意外；②出血、局部血腫；③感染；④血栓形成；⑤神經(jīng)損傷；⑥動脈供血區(qū)缺血致局部壞死；⑦操作失?。虎嗥渌豢深A(yù)見的意外；住院病歷書寫規(guī)范0247046入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（五）（4）持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可能引起的意外與并發(fā)癥：①呼吸循環(huán)抑制；②惡心嘔吐；③鎮(zhèn)痛不全；④蘇醒延遲；⑤譫妄；⑥其他不可預(yù)見的意外。（5）血液透析治療可能引起的意外及并發(fā)癥：①血流動力學(xué)不穩(wěn)定；②凝血功能障礙，紅細(xì)胞及血小板破壞；③出血，如腦出血、有創(chuàng)傷口出血、血腫等；④感染：包括局部穿刺部位感染及血行性感染；⑤氣栓、血栓；⑥管路、濾器破損；⑦過敏；⑧低體溫；⑨營養(yǎng)物質(zhì)丟失；⑩失衡綜合征（腦?。?其他難以預(yù)料的意外。住院病歷書寫規(guī)范0247047入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（五）（6）心外按壓和電除顫可能引起的意外與并發(fā)癥：①肋骨骨折；②氣胸、血胸、軟組織挫傷；③電灼傷；④心肌損傷；⑤除顫無效。（7）在有創(chuàng)操作中醫(yī)師可以根據(jù)患者的病情對預(yù)定的有創(chuàng)操作方案作出調(diào)整，經(jīng)法定代理人簽字后實施。（8）有創(chuàng)操作需要多位醫(yī)務(wù)人員共同進(jìn)行。（9）有創(chuàng)操作無法達(dá)到100％成功。（10）授權(quán)醫(yī)師對有創(chuàng)操作中切除的病變器官、組織活標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。

住院病歷書寫規(guī)范0247048入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）知情同意書（六）（11）其他：對于上述可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外情況我表示理解，同意接受入住重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），并愿意承擔(dān)因此而帶來的各種風(fēng)險?；颊呋蚍ǘù砣撕灻t(yī)師簽名與患者本人關(guān)系談話地點年月日時分年月日時分住院病歷書寫規(guī)范0247049各種檢查申請單填寫說明（一）各種檢查申請單均由經(jīng)治醫(yī)師填寫，特殊情況下可由試用或醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師書寫，應(yīng)有上級醫(yī)師審核簽名。項目應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確、不能遺漏、字跡要清楚。各級醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。需在床邊或急需檢查的患者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在申請單的左上角注明“床頭！”或“急！”住院病歷書寫規(guī)范0247050各種檢查申請單填寫說明（二）需要填寫的病史、體征或體格檢查，應(yīng)簡明扼要。臨床診斷指初步診斷。申請檢查的部位、目的和特殊要求要注明。住院病歷書寫規(guī)范0247051各種檢查報告單填寫說明（一）各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫，特殊情況必須上級醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各種檢查報告單應(yīng)按其所列項目逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。住院病歷書寫規(guī)范0247052各種檢查報告單填寫說明（二）按一定順序描寫檢查（圖像）所見，必要時附圖說明，正常者可酌情簡化。病變描寫要詳盡，以說明問題，如實反映情況為原則。應(yīng)提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。住院病歷書寫規(guī)范0247053各種檢查報告單填寫說明（三）凡復(fù)查病例，應(yīng)注意前后對比，詳盡描述病變的變化情況。除檢驗報告、X線透視報告一般可寫一份外，X線照片、特殊造影、其它影像檢查、心電圖檢查、肺功能檢查、腦電圖檢查、內(nèi)鏡檢查、病理學(xué)檢查等檢查報告告單均須復(fù)寫兩份，副頁粘貼申請單并隨同圖紙或照片裝入袋內(nèi)，保存?zhèn)洳?。住院病歷書寫規(guī)范0247054各種檢查報告單填寫說明（四）各種檢查報告單，均須經(jīng)核對無誤后及時發(fā)出。一般來說，凡注有“急”’的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報告。各種檢查結(jié)果均應(yīng)登記入冊，以便必要時核對。檢查報告單應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師按照時間順序粘貼于報告單粘貼線，不得丟失或缺項。住院病歷書寫規(guī)范0247055授權(quán)委托書填寫說明（一）1、委托書基于對患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。2、委托書適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書的情況。住院病歷書寫規(guī)范0247056授權(quán)委托書填寫說明（二）3、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。4、委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書均應(yīng)為特別授權(quán)。住院病歷書寫規(guī)范0247057授權(quán)委托書填寫說明（三）5、委托書要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人以上），并注明二者的關(guān)系。6、委托人如為2人或者2人以上，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。住院病歷書寫規(guī)范0247058患者住院須知（一）1、“患者住院須知”系患者人院后對其基本的權(quán)利和義務(wù)的告知。

2、“患者住院須知”基本內(nèi)容包括患者應(yīng)遵守的病房制度，近親屬探視管理制度，保護(hù)人身安全和財產(chǎn)安全的權(quán)利和義務(wù)，授權(quán)告知，在醫(yī)療過程中患者應(yīng)有