手術(shù)同意書(子宮腺肌病全子宮切除術(shù))

手術(shù)同意書（子宮腺肌病全子宮切除術(shù)）術(shù)前診斷：

擬行手術(shù)名稱：

患者因患疾病，需行手術(shù)治療。本醫(yī)師針對患者病情，告知了目前可行的治療方案、替代方案，且說明了優(yōu)、缺點(diǎn)。經(jīng)向患方充分告知，醫(yī)患達(dá)成一致，選擇上述治療方案。由于病情的關(guān)系及個(gè)體差異，依據(jù)現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的條件，施行該手術(shù)可能出現(xiàn)無法預(yù)料或者不能防范的不良后果和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。本醫(yī)師已充分向患者（患者近親屬、代理人）交代并說明，一旦發(fā)生所述情況，可能加重原有病情、出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命，醫(yī)務(wù)人員將按醫(yī)療原則予以盡力搶救，但仍可能產(chǎn)生不良后果。是否同意手術(shù)，請書面表明意愿并簽字。手術(shù)者簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽名：日期：年月日時(shí)分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，在貴院治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我選擇手術(shù)治療。對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共條告知內(nèi)容及替代方案，我已充分理解，且愿意承擔(dān)上述風(fēng)險(xiǎn)，同意醫(yī)師實(shí)施上述手術(shù)方案，同時(shí)授權(quán)委托醫(yī)師根據(jù)術(shù)中病情判斷和患者利益，調(diào)整手術(shù)方案，并授權(quán)委托醫(yī)師對已切除的器官、組織進(jìn)行合理的處理。因系本人意愿，目前及以后不再對上述問題提出異議?；颊撸ù砣耍┖灻夯颊呓H屬簽名：與患者的關(guān)系：日期：年月日時(shí)分本人系患者（代理人），（患者）因患右顳枕部硬膜外血腫疾病，需治療。經(jīng)醫(yī)師向我說明各種治療方案及替代方案的優(yōu)、缺點(diǎn)后，我拒絕手術(shù)治療。對醫(yī)師以上說明及本頁背面舉例講解的共條告知內(nèi)容，并充分理解拒絕手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，仍決定拒絕接受上述手術(shù)治療并承擔(dān)相應(yīng)后果。因系本人意愿，目前及以后對此不提出異議。

患者（代理人）簽名：

患者近親屬簽名：與患者的關(guān)系：

日期：年月日時(shí)分手術(shù)談話內(nèi)容

手術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果包括但不限于下列條款列舉的內(nèi)容：1、手術(shù)本身是一種損傷，用損傷的方法治療您的疾病，可能出現(xiàn)新的病變（損害）甚至危及生命；2、術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生隱性疾患突發(fā)，致猝死或功能障礙；3、大出血，致失血性休克可危及生命，必要時(shí)需輸血治療；4、因解剖變異、嚴(yán)重粘連，可能無法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官，如：膀胱，輸尿管或腸管等，則術(shù)中作相應(yīng)處理，術(shù)后可能出現(xiàn)尿瘺，糞瘺等，必要時(shí)再次手術(shù)；5、麻醉意外，致呼吸、心跳驟停，死亡或多臟器功能障礙，全麻后咽部不適，偶爾會(huì)有術(shù)后惡心、嘔吐；6、外科電損傷（電刀，電凝，超聲刀等）；7、血栓形成，栓子脫落致心腦血管意外，下肢靜脈血栓，患肢壞死或功能障礙；8、術(shù)后腸粘連、腸梗阻、腸壞死等，經(jīng)保守治療無效時(shí)需手術(shù)治療；9、術(shù)后感染、發(fā)熱，肺部感染，傷口感染或脂肪液化等致傷口延期愈合；10、術(shù)后可能繼發(fā)盆腔粘連，甚至炎性包塊或包裹積液等，需進(jìn)一步治療；11、行全子宮切除，術(shù)后喪失生育能力及器官功能、無月經(jīng)來潮，近期可能發(fā)生陰道殘端出血、感染、血腫或肉芽形成，遠(yuǎn)期可能發(fā)生盆底臟器脫垂，必要時(shí)需再次手術(shù)等；術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連嚴(yán)重，可能無法切除宮頸，只能行次全子宮或部分子宮體切除；12、術(shù)中探查雙側(cè)附件（輸卵管、卵巢），若有病變，則行病灶清除術(shù)，若病變嚴(yán)重?zé)o法清除，則切除患側(cè)附件，術(shù)后內(nèi)分泌功能減退，可能出現(xiàn)發(fā)熱，面色潮紅，脾氣改變等植物神經(jīng)功能紊亂癥狀，必要時(shí)需激素替代治療；若外觀正常，則保留，保留的內(nèi)生殖器官有再發(fā)各種良惡性疾病的可能；13、術(shù)后標(biāo)本送病檢，若提示惡性病變（宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌或肉瘤），則需進(jìn)一步治療；14、若存在（盆腔）子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后可能出現(xiàn)周期性腹痛，有時(shí)可放射至?xí)幉?、肛門及大腿，需配合藥物治療；15、患者因盆腔子宮內(nèi)膜異位癥及盆腔粘連嚴(yán)重，術(shù)中可能導(dǎo)致輸尿管、膀胱及腸道等臟器損傷，術(shù)中需請相關(guān)科室專家協(xié)助手術(shù)，如泌尿外科或胃腸外科醫(yī)師，必要時(shí)需3-6個(gè)月再次二次手術(shù)行膀胱、腸道修補(bǔ)手術(shù)，后續(xù)治療費(fèi)用高。甚至因盆腔粘連嚴(yán)重，僅僅開關(guān)腹；16、患者術(shù)中證實(shí)合并盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，但患者較年輕（小于45歲），不適用于根治性手術(shù)，術(shù)后盆腔外任何部位有異位內(nèi)膜種植生長時(shí)，均可在局部出現(xiàn)周期性疼痛、出血和腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀；腸道內(nèi)異癥可出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘或周期性少量便血，嚴(yán)重者可因腫塊壓迫腸腔出現(xiàn)梗阻癥狀；膀胱內(nèi)異癥常在經(jīng)期周期出現(xiàn)尿痛和尿頻，異位病灶侵犯或壓迫輸尿管時(shí)，可引起輸尿管狹窄、阻塞，出現(xiàn)腰痛和血尿，甚至形成腎盂積水和繼發(fā)性腎萎縮；17、患者術(shù)后可出現(xiàn)性交不適，因直腸子宮凹陷有異位病灶或因局部粘連嚴(yán)重，性交時(shí)碰撞引起疼痛，月經(jīng)周期前性交痛最明顯；18、手術(shù)瘢痕異位癥常在手術(shù)切口處出現(xiàn)周期性瘢痕疼痛，并隨病程遷移，在瘢痕深部可出現(xiàn)壓痛包塊，遂時(shí)間延長，包塊逐漸增大，疼痛加劇，必要時(shí)再次手術(shù)；19、術(shù)中若發(fā)現(xiàn)其他異常，依據(jù)醫(yī)療原則作相應(yīng)處理，或需改變手術(shù)方式，則再次與患者家屬談話或并簽字；患者已經(jīng)授權(quán)委托人全權(quán)處理