胸痛的診療和鑒別診療專家講座

急性胸痛

の

診療與判別診療

胸痛的診療和鑒別診療專家講座第1頁

CHESTPAIN胸痛是指頸部與上腹之間不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致,少數(shù)為其它疾病引發(fā)。胸痛程度與個(gè)體痛閾相關(guān),與疾病輕重程度不完全一致。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第2頁急性胸痛在日常臨床工作中十分常見,在急診就診原因中占第二位。有些急性胸痛（尤其是心源性胸痛）,來勢洶洶,程度猛烈,假如不能得到及時(shí)有效診療和救治,勢必會(huì)危及患者生命。而同時(shí),首次誤診率到達(dá)60%以上。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第3頁國外有一個(gè)回顧性研究發(fā)覺,在最終確診為ACS15,608名急性胸痛病人中,有2,992人在急診科被診療為非心源性胸痛。另一個(gè)研究則顯示,快要3％在急診室被診療為“非心源性胸痛”病人,在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第4頁所以,在早期對急性胸痛患者進(jìn)行快速有效地診療顯得尤為主要。造成急性胸痛原因頗多,涵蓋了循環(huán)、消化、呼吸、血液內(nèi)分泌等多個(gè)系統(tǒng)以及皮膚肌肉骨骼等各個(gè)方面。疼痛原因包含外傷、炎癥、缺血、腫瘤以及一些理化刺激。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第5頁引發(fā)急性胸痛主要病因1.冠心病心絞痛及急性心肌梗死2.主動(dòng)脈夾層3.肺動(dòng)脈栓塞4.主動(dòng)脈瓣狹窄5.肥厚型心肌病胸痛的診療和鑒別診療專家講座第6頁6.急性心包炎7.帶狀皰疹8.肌肉、軟骨和骨骼病變引發(fā)急性胸痛9.呼吸系統(tǒng)疾?。庑亍⒎窝?、胸膜炎）10.消化系統(tǒng)疾病11.精神及心理疾病軀體化表現(xiàn)胸痛的診療和鑒別診療專家講座第7頁消化神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肌呼吸循環(huán)明確病因胸痛胸痛的診療和鑒別診療專家講座第8頁早期快速診療臨床思緒鑒別要素體格檢驗(yàn)詳問病史輔助檢驗(yàn)相結(jié)合，快判斷胸痛的診療和鑒別診療專家講座第9頁詳問病史1.胸痛部位很多疾病引發(fā)胸痛,常有一定部位,胸痛部位有利于病因判斷。如胸壁疾病所致胸痛常固定于病變部位,且局部多有顯著壓痛；食管、胃及縱膈病變引發(fā)胸痛多位于胸骨后,進(jìn)食或吞咽時(shí)癥狀可加重；氣胸、胸膜炎、肺栓塞胸痛普通位于患側(cè)腋前線和腋中線附近；胸痛的診療和鑒別診療專家講座第10頁冠心病心絞痛位置通常位于心前區(qū)、胸骨后或劍突下,放射部位多為頸部、下頜、肩膀及左上肢內(nèi)側(cè),疼痛范圍大小相當(dāng)于一個(gè)拳頭；心肌梗死時(shí)疼痛位置與心絞痛相同,但連續(xù)時(shí)間長,疼痛也愈加猛烈；主動(dòng)脈夾層疼痛部位普通位于胸背部,可向下放射至下腹、腰部,疼痛范圍擴(kuò)大多與夾層擴(kuò)張相關(guān)。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第11頁2.胸痛性質(zhì)胸痛性質(zhì)隨各種疾病而有差異,疼痛程度有利于了解病情危急情況。如帶狀皰疹疼痛呈刀割樣,猛烈難忍；消化道疾病引發(fā)疼痛則以燒灼感為主；經(jīng)典心絞痛及心肌梗死表現(xiàn)為絞榨痛、悶痛及重壓窒息感,甚至有瀕死感；胸痛的診療和鑒別診療專家講座第12頁肺癌患者有時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸部悶痛；胸膜炎疼痛呈猛烈尖銳刺痛及撕裂痛；主動(dòng)脈夾層或動(dòng)脈瘤破裂表現(xiàn)為難以忍受胸背部撕裂樣痛；肺栓塞疼痛也為猛烈刺痛或絞痛,同時(shí)伴有呼吸困難；焦慮、抑郁患者及神經(jīng)官能癥患者胸痛描述則缺乏特異性。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第13頁3.胸痛連續(xù)時(shí)間連續(xù)時(shí)間長短與胸痛產(chǎn)生原因親密相關(guān)。平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所引發(fā)疼痛為陣發(fā)性,所以諸如心絞痛、消化道疾病所引發(fā)疼痛經(jīng)常僅連續(xù)數(shù)分鐘；炎癥、腫瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引發(fā)疼痛則表現(xiàn)為連續(xù)性疼痛。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第14頁4.胸痛誘發(fā)、加劇和緩解原因勞累、擔(dān)心、猛烈活動(dòng)能夠誘發(fā)心肌缺血,引發(fā)心絞痛,而休息、含服硝酸酯類藥品則能夠緩解心絞痛發(fā)作。但對心肌梗死患者是無效；胸膜炎疼痛可因咳嗽、呼吸而加劇；反流性食管炎燒灼痛于飽餐后出現(xiàn),仰臥或俯臥位加重。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第15頁4.胸痛伴隨癥狀當(dāng)患者伴有吞咽困難、反酸、噯氣、惡心嘔吐等消化道癥狀時(shí),往往提醒存在消化系統(tǒng)疾病,如反流性食管炎、消化道潰瘍等。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難者,提醒發(fā)生了較大范圍肺部病變,如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、滲出性胸膜炎或肺栓塞等；胸痛的診療和鑒別診療專家講座第16頁心源性胸痛患者有時(shí)也會(huì)伴發(fā)心悸、呼吸困難等表現(xiàn)；當(dāng)患者出現(xiàn)蒼白、大汗、血壓下降甚至休克表現(xiàn)時(shí),多考慮心肌梗死、主動(dòng)脈夾層或夾層動(dòng)脈瘤或大塊肺栓塞等。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第17頁5.既往病史既往病史對胸痛診療含有主要參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況,控制好壞；肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長久臥床等；急性縱隔炎有頸部炎性病變及鄰近器官疾病病史。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第18頁體格檢驗(yàn)急性胸痛第一步檢驗(yàn),應(yīng)該針對一些急性危重疾病,如心肌梗死、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等,之后再考慮心包炎或其它非心源性疾病。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第19頁1.生命體征首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征檢驗(yàn),血壓檢驗(yàn)應(yīng)注意四肢血壓差異,注意有沒有奇脈；2.普通狀態(tài)包含有沒有皮膚蒼白,出汗、有沒有發(fā)紺、氣急、有沒有頸靜脈怒張、氣管移位對胸痛診療也有一定意義,不應(yīng)遺漏；

胸痛的診療和鑒別診療專家講座第20頁3.胸部檢驗(yàn)對于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變,往往經(jīng)視診及觸診即可做出診療,所以應(yīng)注意胸部有沒有皮疹、紅腫、局部壓痛等；仔細(xì)進(jìn)行心臟聽診及肺部觸診和聽診。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第21頁4.腹部體檢有沒有壓痛、反跳痛、肌擔(dān)心及莫非征等,有利于腹部疾病判別。5.其它部位另外還應(yīng)注意有沒有脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第22頁輔助檢驗(yàn)1.心電圖在全部輔助檢驗(yàn)中,心電圖檢驗(yàn)最為簡便,但也最為主要,這是尋找胸痛原因第一檢驗(yàn)伎倆；爭取在10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖胸痛的診療和鑒別診療專家講座第23頁如心肌梗死患者含有經(jīng)典心電圖動(dòng)態(tài)改變；肺栓塞患者常見是完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯;心包炎合病心肌炎,可表現(xiàn)為弓背向下ST段抬高。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第24頁2.放射性檢驗(yàn)胸部X線是一個(gè)常規(guī)伎倆。心源性疾病往往缺乏特異性胸片表現(xiàn),而胸片最大意義在于發(fā)覺并初步識別呼吸系統(tǒng)疾病,包含氣胸、肺栓塞或肺炎等。主動(dòng)脈增寬可提醒主動(dòng)脈夾層可能。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第25頁3.試驗(yàn)室檢驗(yàn)血常規(guī)生化心肌損傷標(biāo)志物檢測等胸痛的診療和鑒別診療專家講座第26頁改變特點(diǎn)心肌損傷標(biāo)志物肌紅蛋白（Mb）肌鈣蛋白I（cTnI）肌鈣蛋白T（cTnT）肌酸激酶同工酶（CK-MB）肌酸激酶（CK）天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）乳酸脫氫酶（LDH）2h內(nèi)升高,12h內(nèi)高峰,24~48h內(nèi)恢復(fù)正常3~4h后升高,11~24h高峰,7~10d恢復(fù)正常3~4h后升高,24~48h高峰,10~14d恢復(fù)正常4h內(nèi)升高,16~24h高峰,3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高,12h內(nèi)高峰,3~4d恢復(fù)正常6~10h后升高,24h內(nèi)高峰,3~6d恢復(fù)正常6~10h后升高,2~3d內(nèi)高峰,1~2w恢復(fù)正常胸痛的診療和鑒別診療專家講座第27頁4.其它超聲心動(dòng)圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)胸部CT腹部B超冠脈造影胸痛三聯(lián)CT等胸痛的診療和鑒別診療專家講座第28頁胸痛急性發(fā)病特點(diǎn)決定了我們在處理急性胸痛患者時(shí)要本著快速、便捷標(biāo)準(zhǔn),在最短時(shí)間內(nèi)完成明確診療或排除診療檢驗(yàn),“只求必需,不苛求全方面”。最慣用檢驗(yàn)有心電圖、化驗(yàn)、影像學(xué)、超聲。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第29頁舉例急性冠脈綜合癥（ACS）在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上,因?yàn)椴环€(wěn)定性斑塊破裂,引發(fā)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞）,而產(chǎn)生一組進(jìn)展性臨床綜合征。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第30頁ACS病理生理:斑塊破裂胸痛的診療和鑒別診療專家講座第31頁不穩(wěn)定斑塊主要特征包含:

(1)大脂質(zhì)池;(2)薄纖維帽;(3)豐富炎性細(xì)胞;(4)斑塊本身大多為造成血管腔輕中度狹窄病變;(5)輕易破裂。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第32頁不穩(wěn)定型心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛,范圍廣泛而無明確界限,病人慣用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射常因勞累、飽餐、嚴(yán)寒及情緒激動(dòng)而誘發(fā)連續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘,伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后快速消失重復(fù)發(fā)作胸痛的診療和鑒別診療專家講座第33頁心肌梗死劇痛、持久胸骨后絞痛可伴有發(fā)燒、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高,心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無效胸痛的診療和鑒別診療專家講座第34頁主動(dòng)脈夾層撕裂樣疼痛；可出現(xiàn)休克；不治療者,早期死亡率每小時(shí)達(dá)1%。

胸痛的診療和鑒別診療專家講座第35頁

本病因刺激血管外膜而呈胸骨后連續(xù)性劇痛,向背部放射,不隨呼吸及體位改變加重；病人成休克狀,但血壓仍較高,一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢驗(yàn)主動(dòng)脈增寬,心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第36頁肺栓塞（PE）PE是指各種栓子(包含血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進(jìn)入肺循環(huán)阻塞肺動(dòng)脈或其它分支,引發(fā)肺循環(huán)障礙臨床和病理生理綜合征。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第37頁P(yáng)E臨床癥狀:①呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后顯著；②胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；③咯血(30%)；④驚慌(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥暈厥(13%)等。臨床有經(jīng)典肺梗死三聯(lián)癥(呼吸困難、胸痛及咯血)患者不足1/3。胸痛的診療和鑒別診療專家講座第38頁診療:心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見肺型P涉及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱?/p>