內(nèi)科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)專業(yè)實(shí)踐能力第03章 消化系統(tǒng)

消化內(nèi)科

單元知識(shí)點(diǎn)名稱（細(xì)目/節(jié)）

1.慢性胃炎*

一、胃、十二指腸疾病2.消化性潰瘍*

3.胃癌*

二、肝臟疾病1.肝硬化*

三、胰腺疾病1.急性胰腺炎*

1.克羅恩病*

四、腸道疾病

2.潰瘍性結(jié)腸炎*

五、消化道出血L上消化道出血*

知識(shí)點(diǎn)一慢性胃炎

L邀主要一一幽門螺旋桿菌（Hp）感纓

2.十二指腸-胃反流

病因

3.自身免疫：壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體（惡性貧血）

4.年齡因素和胃黏膜營養(yǎng)因子缺乏

①胃竇炎，多由HP感染所致

②胃體炎，多與自身免疫有關(guān)

③全胃炎，可由HP感染擴(kuò)展而來。

病理（一）炎癥以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主

（二）化生腸上皮化生、假幽門腺化生

（三）萎縮病黏膜變薄

（四）異型增生癌前病變

臨床表現(xiàn)上腹不適，泛酸、曖氣萎縮性胃炎可伴貧血

（1）HP檢測：多呈陽性

（2）胃酸測定：淺表性胃炎胃酸分泌正常或增高

實(shí)驗(yàn)室檢查（3）血清胃泌素測定：胃竇炎正常，胃體胃炎升高

診斷要（4）自身抗體：萎縮性胃炎，壁細(xì)胞抗體、內(nèi)因子抗體

點(diǎn)（5）血清維生素肌及葉酸測定：惡性貧血的診斷

胃鏡檢查和黏崩電活檢：

（1）淺表性胃炎：黏膜粗糙不平、紅斑、出血點(diǎn)或斑，病理可呈Hp陽性

（2）萎縮性胃炎：黏膜血管顯露，色澤灰暗，皺裳細(xì)小。病理改變有胃黏膜中至重度萎

縮、腸化生、不典型增生及Hp陽性

二、慢性胃炎

1.成功根除幽門螺桿菌

2.功能性消化不良的經(jīng)驗(yàn)性治療抑酸或抗酸藥、促胃腸動(dòng)力藥、胃黏膜保護(hù)藥、中藥均可試

治用

療3.自身免疫性胃炎的治療惡性貧血的治療

4.異型增生的治療定期隨訪，對(duì)肯定的重度異型增生則宜予預(yù)防性手術(shù)，目前多采用內(nèi)鏡

下胃黏膜切除術(shù)

（P2題共用題干）

女性，56歲。間斷上腹脹10年，加重1周。無腹瀉、便秘、惡心、嘔吐。既往體健。查體：T36.5°C,

P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg,血紅蛋白86g/L,MCV102fh雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音,

心律齊。腹軟，無壓痛。胃腸檢查：胃黏膜菲薄，黏膜下血管透見。黏膜活組織病理檢查可見腸上皮化生。

1.適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦?/p>

A.內(nèi)鏡下治療腸上皮化生病灶

B.應(yīng)用抗膽堿能藥物

C.應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物

D.應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑

E.胃大部切除術(shù)

『正確答案JC

2.該患者應(yīng)主要補(bǔ)充的維生素是

A.維生素C

B.維生素A

C.維生素E

D.維生素K

E.維生素B12

『正確答案」E

知識(shí)點(diǎn)二消化性潰瘍

（1）幽門螺桿菌HP感染：是消化性潰瘍的主要病因

病因（2）胃酸和胃蛋白酶：最終形成是由于胃酸和胃蛋白酶自身消化所致。

（3）其他因素:吸煙：遺傳；急性應(yīng)激；胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常

DU多發(fā)生在球部，前壁比較常見

GU多在胃角和胃竇小彎，組織學(xué)上在幽門腺區(qū)（胃竇）與泌酸腺區(qū)（胃體）交界處的幽

病理

門腺區(qū)一側(cè)

老年患者GU的部位多較高

臨床表上腹痛：慢性

現(xiàn)周期性：季節(jié)性、精神情緒不良或過勞

節(jié)律性胃潰瘍（進(jìn)食一一疼痛一一緩解），餐后痛（半小時(shí)）

十二指腸潰瘍（疼痛一一進(jìn)食一一緩解），饑餓痛（餐后2小時(shí)）、空腹痛、夜間痛

胃鏡檢查是確診消化性潰瘍首選的檢查方法

X線領(lǐng)餐檢查

龕影是潰瘍的直接征象，是診斷本病的可靠依據(jù)

局部痙攣、激惹和十二指腸球畸形為潰瘍的間接征象

輔助檢查

幽門螺桿菌檢測

侵入性---快速尿素酶試驗(yàn)、組織學(xué)檢查

非侵入性——13c或"C尿素呼氣試驗(yàn)及血清學(xué)試驗(yàn)等

血清胃泌素測定懷疑有胃泌素瘤時(shí)，應(yīng)作此項(xiàng)檢查

臨床表現(xiàn)：慢性病程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹疼痛

且上腹痛可為進(jìn)食或抗酸藥所緩解

診斷

輔助檢查：胃鏡檢查。

X線領(lǐng)餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影

胃癌內(nèi)鏡或X線檢查見到胃的潰瘍，必須進(jìn)行良性潰瘍（胃潰瘍）與惡性潰瘍（胃癌）

鑒別診

的鑒別

斷

胃泌素瘤亦稱ZollingerEllison綜合征，是胰腺非B細(xì)胞瘤分泌大量胃泌素所致

出血：最常見（胃小彎、球部后壁），嘔血、黑便

確診：胃德

穿孔：多發(fā)生于十二指腸前壁，而引起急性腹膜炎

肝濁音區(qū)消失，確診：腹部立位平片

并發(fā)癥

幽門梗阻：嘔吐，發(fā)酵、酸臭味隔夜宿食，振水音、胃蠕動(dòng)波

確診：胃腸減壓后做胃鏡檢查

癌變：胃潰瘍，胃角潰瘍最易癌變抑酸劑無效、糞便隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性

確診：胃鏡活檢

抑制胃酸分泌4?6周，部分需上一受體拮抗劑（Hz-RA）

鹿子泵抑制劑（PPI）

要8周

兩種抗生素聯(lián)用

藥物治療及根除Hp治療療程1-2周

阿莫西林、克拉霉素、甲硝嘎

療程

銹劑

保護(hù)胃黏膜弱堿性抗酸劑:鋁碳酸鎂、磷酸鋁、硫糖鋁、氫氧

化鋁凝膠

適當(dāng)休息，減輕精神壓力；

患者教育停服不必要的NSAIDs,如必要服用，加用抑酸和胃黏膜的藥物；

改善進(jìn)食規(guī)律、戒煙、戒酒及少飲濃咖啡等

反復(fù)潰瘍復(fù)發(fā)、Hp陰性及己去除危險(xiǎn)因素的患者，較長時(shí)間服用維持劑量的也受

維持治療

體拮抗劑

手術(shù)大出血、穿孔、幽門梗阻、癌變等并發(fā)癥

（1~4題共用題干）

男性，35歲。反復(fù)上腹痛伴反酸15年，疼痛于空腹時(shí)加重，飯后緩解，近來疼痛加劇，服抗酸藥等不

能緩解。近7天來上腹痛伴嘔吐，嘔吐有酸臭味

1.以下治療錯(cuò)誤的是

A.山葭若堿

B.西咪替丁

C.硫糖鋁

D.膠體次枸椽酸鈿

E.奧美拉嚏

r正確答案』A

2.為明確診斷，該患者需采取的措施是

A.腹部B超

B.上消化道氣根雙重造影

C.腹部MRI

I）.胃腸減壓后內(nèi)鏡檢查

E.腹部CT

r正確答案』D

3.上述病例最可能的診斷是

A.幽門管潰瘍

B.胃竇癌伴幽門梗阻

C.胃潰瘍

D.膽汁反流性胃炎

E.十二指腸潰瘍伴幽門梗阻

『正確答案JE

4.下列不符合該患者實(shí)際情況的是

A.可聞及振水音

B.嘔吐物中有食物和膽汁

C.可見胃型及蠕動(dòng)波

D.嘔吐物中有宿食

E.可出現(xiàn)低氯低鉀性堿中毒

［正確答案」B

（廣4題共用題干）

男，32歲。突發(fā)上腹劇痛2小時(shí)，蔓延至右下腹及全腹。既往有“胃痛”病史10余年，未診治。查體:

板塊腹，壓痛、反跳痛（+）,肝濁音界消失。

1.初步診斷應(yīng)首先考慮

A.急性闌尾炎合并穿孔

B.絞窄性腸梗阻

C.胃十二指腸潰瘍急性穿孔

D.急性出血壞死

E.急性膽囊炎合并穿孔

『正確答案JC

2.首選的檢查方法是

A.腹部CT

B.立位腹部X線平片

C.血生化

D.血淀粉酶

E.腹部B超

［正確答案』B

3.決定是否手術(shù)治療，術(shù)前最長的觀察治療時(shí)間（指上腹劇痛）是

A.6~8小時(shí)

B.10?12小時(shí)

C14?16小時(shí)

D.3~5小時(shí)

E.1?2小時(shí)

『正確答案」A

4.非手術(shù)治療中最重要的措施是

A.低壓灌腸

B.胃腸減壓

C.洗胃

D.止痛

E.抗生素治療

［正確答案」B

知識(shí)點(diǎn)三胃癌

1.環(huán)境和飲食因素

2.幽門螺桿菌感染

病因

3.遺傳因素胃癌有明顯的家族聚集傾向。

4.癌前狀態(tài)腸上皮化生、萎縮性胃炎、異型增生、胃息肉，胃潰瘍，殘胃炎

最常見的好發(fā)部位胃竇（58%）

早期胃癌、進(jìn)展期胃癌

擴(kuò)散方式

病理1.直接蔓延侵襲至相鄰器官

2淋.巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，Virchow淋巴結(jié)

3.血行播散肝轉(zhuǎn)移

4.種植轉(zhuǎn)移種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤

臨床表現(xiàn)中老年+上腹痛+體重減輕+抑酸劑無效+糞隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性

實(shí)驗(yàn)室檢查缺鐵性貧血

肝功能異常提示可能有肝轉(zhuǎn)移

糞便隱血實(shí)驗(yàn)常呈持續(xù)陽性，有輔助診斷意義

確診胃鏡活檢

1.內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）

治療2.手術(shù)治療

3.化學(xué)治療

（1~2題共用題干）

男，64歲。上腹部不適、隱痛2個(gè)月。逐漸加重，有脹滿感，食欲下降，曾服多種藥物治療無好轉(zhuǎn)。

無胃病史。查體：略消瘦，腹部未見陽性體征，化驗(yàn)血Hb100g/L,糞隱血（+）。

1.首先考慮的診斷是

A.慢性胃炎B.胃潰瘍

C.胃黏膜脫垂I）.胃癌

E.急性胃黏膜病變

『正確答案」D

2.其轉(zhuǎn)移灶最常見的部位是

A.骨

B.胰

C.肺

D.肝

E.腦

「正確答案JD

知識(shí)點(diǎn)四肝硬化

病因病毒性肝炎、酒精、肝淤血、藥物、寄生蟲、營養(yǎng)代謝

病理假小葉形成

肝功能減退

①消化不良：食欲減退、惡心、厭食，腹脹，餐后加重，葷食后易瀉

②營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良：消瘦、乏力，精神不振，皮膚干枯或水腫

③黃疸：皮膚、鞏膜黃染、尿色深

④出血和貧血：鼻腔、牙齦、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑、消化道出血

⑤內(nèi)分泌失調(diào)

臨床表現(xiàn)失代償期

1）雌激素增多，蜘蛛痣及肝掌、男性乳房發(fā)育、女性月經(jīng)失調(diào)

2）腎上腺皮質(zhì)功能減退皮膚色素沉著、肝病面容。

3）抗利尿激素增多促進(jìn)腹水形成。

4）甲狀腺激素Ts減少，T,正?；驕p少（嚴(yán)重者T,降低）

⑥不規(guī)則低熱：致熱因子等滅活降低，還可由繼發(fā)性感染所致

⑦低白蛋白血癥：患者常有下肢水腫及腹水

門靜脈高壓

1.腹水①門靜脈高壓（最主要）

②有效循環(huán)血容量不足，腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

③低白蛋白血癥

臨床表現(xiàn)失代

④肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激素滅能作用減弱

償期

⑤肝淋巴液生成增多

2.門-腔側(cè)支循環(huán)開放食管胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張、痔靜脈擴(kuò)張、腹膜后吻

合支曲張、脾腎分流

3.脾功能亢進(jìn)及脾大

①上消化道大出血一最常見,食管胃底靜脈曲張破裂

②膽石癥：膽汁酸減少，降低了膽紅素以及膽固醇的溶解性

③感染：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、膽道、肺部、腸道、泌尿感染

④門靜脈血栓形成或海綿樣變：突發(fā)腹痛、脾大，頑固性腹水

并發(fā)癥⑤電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀、低氯、代謝性堿中毒

⑥肝腎綜合征：少尿、無尿、氮質(zhì)血癥

⑦肝肺綜合征：呼吸困難、發(fā)組、杵狀指

⑧原發(fā)性肝癌：肝增大、血性腹水、肝區(qū)疼痛

⑨肝性腦?。撼Ｒ娝劳鲈颍瑩湟順诱痤?、意識(shí)障礙

血液：血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少

實(shí)驗(yàn)室腹水：多為漏出液

檢查自發(fā)性腹膜炎滲出液、漏出液之間

血性腹水，肝癌、門靜脈血栓形成、結(jié)核性腹膜炎

影像學(xué)超聲、CT及MRI少量腹水、脾大、肝臟形態(tài)變化、門靜脈屬支形態(tài)

鑒別肝硬化上消化道出血的具體原因如食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病、消化性

胃鏡

潰瘍、糜爛出血性胃炎及上消化道惡性腫瘤等

臨床癥狀+影像學(xué)肝硬化征象

診斷

影像學(xué)依據(jù)不足，肝穿刺活檢

1.引起腹水和腹部膨隆的疾病與結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤、腎病綜合征、縮窄性心包

炎和巨大卵巢囊腫等鑒別。

2.肝大應(yīng)除外原發(fā)性肝癌、慢性肝炎、血吸蟲病和血液病等

鑒別診3.肝硬化并發(fā)癥

斷①上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別

②肝性腦病應(yīng)與低血糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等鑒別

③肝腎綜合征應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別

④肝肺綜合征注意與肺部感染、哮喘等鑒別

1.去除或減輕病因：抗HBV、抗HCV治療

2.慎用損傷肝臟的藥物

保護(hù)或改善肝功能

3.維護(hù)腸內(nèi)營養(yǎng)

4.保護(hù)肝細(xì)胞

1.腹水

(1)限制鈉水?dāng)z入：氯化鈉1.2?2.Og/d,入水量V1000ml/d左右,如

有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml以內(nèi)

治

(2)利尿：常聯(lián)合使用保鉀及排鉀利尿劑，利尿速度不宜過快，以免誘

療

發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征等

門靜脈高壓癥狀及

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)(TIPS)

其并發(fā)癥治療

(4)排放腹水加輸注白蛋白

(5)自發(fā)性腹膜炎：如頭抱哌酮或哇諾酮類藥物等，療效不滿意時(shí)，根

據(jù)治療反應(yīng)和藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整

2.食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預(yù)防對(duì)因治療、口服PPI或均受體

拮抗劑、非選擇性B受體拮抗劑和內(nèi)鏡結(jié)扎治療

1.膽石癥應(yīng)以內(nèi)科保守治療為主。

2.感染自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、膽道及腸道感染的抗生素選擇，應(yīng)遵循廣譜、足量、肝

腎毒性小的原則首選第三代頭抱菌素，如頭抱哌酮+舒巴坦。

3.門靜脈血栓形成

(1)抗凝治療

其他并發(fā)

(2)溶栓治療

癥治療

(3)經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)TIPS：：血栓形成時(shí)間較長、出現(xiàn)機(jī)化的患者

(4)腸切除：腸系膜血栓致腸壞死

4.肝硬化低鈉血癥

5.肝腎綜合征

6.肝肺綜合征

男，45歲。HBsAg(+)20年。超聲檢查：肝臟回聲不均勻，脾大，門靜脈增寬，中等量腹水。肝穿刺

病理的特征性發(fā)現(xiàn)是

A.肝細(xì)胞變性壞死

B.彌漫性肝纖維化

C.肝細(xì)胞氣球樣變

D.毛細(xì)膽管膽汁淤積

E.假小葉形成

『正確答案』E

男性，40歲。乏力、反復(fù)牙齦出血及皮膚出血點(diǎn)1年。乙型肝炎病史10余年。查體：左肋下可觸及包

塊，邊界清，質(zhì)地韌，有切跡。隨呼吸移動(dòng)，無壓痛。該包塊可能是

A.左腎

B.胰腺癌

C.脾臟

D.胃癌

E.肝臟左葉

［正確答案JC

男，55歲。慢性乙型肝炎病史15年，乏力、間斷下肢水腫5年。腹瀉4天，發(fā)熱、腹脹、尿少3天。

查體：全腹壓痛，移動(dòng)性濁音陽性。最可能的診斷是

A.急性細(xì)菌性痢疾

B.急性腎功能衰竭

C.結(jié)核性腹膜炎

D.自發(fā)性腹膜炎

E.肝癌

r正確答案」D

知識(shí)點(diǎn)五急性胰腺炎

1.膽道疾病——我國首要原因

2.飲酒

3.胰管阻塞

4.十二指腸降段疾病球后穿透潰瘍、鄰近十二指腸乳頭的憩室炎。

5.手術(shù)與創(chuàng)傷損傷胰腺組織、導(dǎo)致胰腺嚴(yán)重血液循環(huán)障礙。

病因6.代謝障礙高甘油三酯血癥、甲狀旁腺腫瘤、維生素D過多等所致的高鈣血癥可致胰管

鈣化、促進(jìn)胰酶提前活化而促發(fā)本病。

7.藥物嚷嗪類利尿劑、硫嚶喋吟、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等藥物。

8.感染及全身炎癥反應(yīng)可繼發(fā)于急性流行性腮腺炎、甲型流感、肺炎衣原體感染、傳染

性單核細(xì)胞增多癥、柯薩奇病毒感染等，常隨感染痊愈而自行緩解。

9.其他各種自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞等血管病變可影響胰腺血供

1.水腫型：腫大、充血、水腫和炎癥細(xì)胞浸潤，可有輕微局部壞死

病理2.出血壞死型：胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死。出血嚴(yán)重者，胰腺棕黑色并

伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細(xì)胞浸潤

急性劇烈腹痛，中、左上腹、甚至全腹，向背部放射伴有惡心、嘔吐,

輕癥急性胰腺炎

輕度發(fā)熱

(MAP)

常見體征：中上腹壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌

腹痛持續(xù)不緩、腹脹逐漸加重卡倫征(Cullen征)、格雷特諾征(Grey

—Turner征)

臨床表重癥急性胰腺炎胰腺局部并發(fā)癥

現(xiàn)分型(SAP)

臨床表現(xiàn)介于MAP與SAP之間，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上。器官衰竭多在

中度重癥急性胰腺

48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)

炎(MSAP)

恢復(fù)期出現(xiàn)胰屢或胰周膿腫等局部并發(fā)癥

急性胰腺炎致胰管破裂，胰液從胰管漏出＞7天

胰內(nèi)瘦：胰腺假性囊腫SAP病程4周左右出現(xiàn)，液體積聚，無囊壁，內(nèi)無菌生

胰座

長，含有胰酶。

并發(fā)

胰外瘦：胰液經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表

癥

胰腺膿腫發(fā)熱、腹痛、消瘦及營養(yǎng)不良癥狀

左側(cè)門靜脈胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，繼而脾大、胃底靜脈曲張，

高壓破裂后可發(fā)生致命性大出血

1.淀粉酶

血清淀粉酶2?12小時(shí)開始升高，48小時(shí)開始下降，持續(xù)3?5天。

胰源性胸、腹水和胰腺假性囊腫中的淀粉酶常明顯升高。

急性胰腺炎的2.脂肪酶

重要標(biāo)志物血清脂肪酶于起病后24~72小時(shí)開始升高，持續(xù)7?10天。

輔助

兩種胰酶超過正常值3倍才可診斷急性胰腺炎。

檢查

血清淀粉酶、脂肪酶的高低與病情程度無確切關(guān)聯(lián)，部分患者的兩種胰酶

可不升高

1.腹部超聲常規(guī)初篩影像學(xué)檢查。

了解胰腺等臟

2.腹部CT確定有無胰腺炎，胰周炎性改變及胸、腹腔積液；增強(qiáng)CT有助

器形態(tài)改變

于確定胰腺壞死程度，一般應(yīng)在起病1周左右進(jìn)行

監(jiān)護(hù)生命征、病情變化

治1.液體復(fù)蘇糾正組織缺氧,維持血容量及水、電解質(zhì)平衡。如心功能容許，

療器官支持在最初的48小時(shí)靜脈補(bǔ)液量為200?250ml/h,或使尿量維持在＞0.5ml/

(kg?h)e

2.呼吸功能支持輕癥患者可予鼻導(dǎo)管、面罩給氧，力爭使動(dòng)脈氧飽和度〉

95%。當(dāng)出現(xiàn)急性肺損傷、呼吸窘迫時(shí)，應(yīng)給予正壓機(jī)械通氣

3.腸功能維護(hù)導(dǎo)瀉及口服抗生素

4.連續(xù)性血液凈化當(dāng)患者出現(xiàn)急性腎功能不全時(shí)，連續(xù)性血液凈化通過選

擇或非選擇性吸附劑的作用，清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，達(dá)到

凈化血液目的

1.禁食

2.抑制胃酸

減少胰液分泌

3.生長抑素及其類似物生長抑素250?500mg/h,或生長抑素類似物奧曲肽

25?50ug/h,持續(xù)靜脈滴注

肌肉注射哌替咤止痛，每次50?100mg。

鎮(zhèn)痛由于嗎啡可增加Oddi括約肌壓力，膽堿能受體拮抗劑如阿托品可誘發(fā)或加

重腸麻痹，故均不宜使用

急診內(nèi)鏡或手術(shù)

ERCP治療膽總管結(jié)石性梗阻、急性化膿性膽管炎、膽源性敗血癥

去除病因

①導(dǎo)瀉清潔腸道，33%硫酸鎂每次30?50ml/次或芒硝

②盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)

預(yù)防和抗感染

③胰腺感染后，喳諾酮類或頭胞類聯(lián)合抗厭氧菌的甲硝嚶。嚴(yán)重?cái)⊙Y或上

述抗生素?zé)o效時(shí)應(yīng)使用亞胺培南等

MAP患者，在短期禁食期間可通過靜脈補(bǔ)液提供能量即可。SAP時(shí)，在腸蠕

營養(yǎng)支持

動(dòng)尚未恢復(fù)前，應(yīng)先予腸外營養(yǎng)

擇期內(nèi)鏡、腹腔

膽總管結(jié)石、胰腺分裂、胰管先天性狹窄、膽囊結(jié)石、慢性胰腺炎、壺腹周

鏡或手術(shù)去除病

圍癌，胰腺癌在急性胰腺炎恢復(fù)期擇期手術(shù)

因

胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染：高熱+腹膜刺激征充分抗生素治療后，若膿

腫不能吸收，可行腹腔引流或灌洗，如果仍不能控制感染，應(yīng)施行壞死組織

清除和引流手術(shù)

胰腺局部并發(fā)癥

腹腔間隔室綜合征：腹部嚴(yán)重膨隆經(jīng)皮穿刺減壓或腹部手術(shù)減壓

胰腺假性囊腫：V4cm的囊腫幾乎均可自行吸收。＞6cm者或多發(fā)囊腫則自

行吸收的機(jī)會(huì)較小，在觀察6?8周后，若無縮小和吸收的趨勢，需要引流

男性，22歲。大量飲酒后突發(fā)上腹部脹痛，伴惡心、嘔吐2小時(shí)。查體：P102次/分，BP110/60mmHg,

雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心律齊。上腹部壓痛明顯，腸鳴音減弱。血、尿常規(guī)及尿淀粉酶檢查，

立位腹部X線片均未見異常。最可能的診斷是

A.急性腸梗阻

B.膽囊結(jié)石

C.急性胰腺炎

D.急性膽囊炎

E.上消化道穿孔

『正確答案』C

女性，40歲。確診為急性胰腺炎，內(nèi)科正規(guī)治療2周后上腹部壓痛明顯。體溫仍在38?39℃,血淀粉

酶256U/L,血常規(guī):WBC26X109/LO可能性最大的是

A.敗血癥

B.病情遷延未愈

C.合并急性膽囊炎

D.并發(fā)胰腺假性囊腫

E.并發(fā)胰腺膿腫

『正確答案JE

女，42歲。突發(fā)上腹劇痛6天，加重伴發(fā)熱2天。查體：T38℃,BP76/50mmllg?面色蒼白，嗜睡,

脈搏細(xì)速，尿少。中上腹壓痛（+）,伴反跳痛。上腹部可觸及腫塊，不活動(dòng)。B超示胰腺周圍液性包塊,

直徑10cm。尿淀粉酶10000U/L血WBC18X107L,引起該患者感染的致病菌最可能是

A.結(jié)核桿菌B.大腸埃希菌

C.溶血性鏈球菌D.白色念珠菌

E.腸球菌

『正確答案1B

知識(shí)點(diǎn)六炎癥性腸病

克羅恩病

部位回腸末端，右下腹痛

病變分布節(jié)段性、跳躍性分布

病理改變非干酪樣肉芽胖

腹痛、腹瀉、腹部包塊、屢管形成、腸梗阻發(fā)熱、營養(yǎng)障礙（體重下降、貧血、

臨床癥狀低蛋白血癥）

腸外表現(xiàn)：口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、皮膚結(jié)節(jié)紅斑

結(jié)腸鏡（確診）縱行潰瘍，鵝卵石樣

克羅恩病

活動(dòng)期:輕度5-ASA美沙拉嗪（SASP）

中重度糖皮質(zhì)激素

免疫抑制劑：硫理喋吟或疏喋吟

激素?zé)o效或激素依賴

抗菌藥物：硝基咪噗類、口奎諾酮類

治療控制炎癥反應(yīng)

生物制劑：英夫利昔單抗

緩解期:5-ASA和糖皮質(zhì)激素取得緩解者，5-ASA維持

糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依賴加硫哇喋吟或疏喋吟取得

緩解者，繼續(xù)相同劑量硫哇喋吟或疏喋吟維持

維持緩解治療用藥時(shí)間可至3年以上

糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

貧血：可輸血

低蛋白血癥：輸注入血清白蛋白

對(duì)癥治療

重癥患者：要素飲食或全胃腸外營養(yǎng)

腹痛、腹瀉；抗膽堿能藥物或止瀉藥

感染：靜脈廣譜抗生素

手術(shù)治療完全性腸梗阻、疹管與腹腔膿腫、急性穿孔不能控制的大量出血

潰瘍性結(jié)腸炎

病變分布彌漫性、連續(xù)性

結(jié)腸鏡（確診）彌漫隹,顆粒狀

病理特點(diǎn)局限于黏膜、黏膜下層，隱窩膿腫

腹痛、黏液膿血便，腹痛-排便-緩解發(fā)熱、營養(yǎng)不良

臨床表現(xiàn)

腸外癥狀：關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)紅斑

并發(fā)癥中毒性巨結(jié)腸，腸穿孔少見

潰瘍性結(jié)腸炎

①初發(fā)型：無既往史的首次發(fā)作

②慢性復(fù)發(fā)型:最多見，發(fā)作期與緩解期交替

臨床類③慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間以加重的急性發(fā)作

型④急性型：急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗

血癥等并發(fā)癥

上述各型可相互轉(zhuǎn)化

輕度：腹瀉V4次/日，便血輕或無，無發(fā)熱，貧血無或輕，血沉正常

嚴(yán)重程重度：腹瀉＞6次/日，有明顯黏液膿血便，體溫＞37.5'C、脈搏＞90次/分，血紅蛋白

度<100g/L,血沉>30mm/h

史度J介于輕度與重度之間

病變范

直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)）、全結(jié)腸炎

圍

病情分

活動(dòng)期、緩解期

期

潰瘍性結(jié)腸炎

黏液膿血便、腹痛、發(fā)熱、結(jié)腸鏡檢查

1.急性細(xì)菌性結(jié)腸炎:糞便可分離出致病菌，抗生素治療有良好效果，通常在4周內(nèi)痊愈

鑒別

2.阿米巴腸炎:糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。血清

診斷

抗阿米巴抗體陽性?？拱⒚装椭委熡行?/p>

3.血吸蟲病:有疫水接觸史，肝脾大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛慟陽性。直腸鏡

檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒，活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵

4.克羅恩

5.大腸癌:中年以后，經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊，結(jié)腸鏡及活檢可確診。須注意UC也可發(fā)

生結(jié)腸癌變

6.腸易激綜合征:結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)

7.其他

潰瘍性結(jié)腸炎

1.5-氨基水楊酸（5-ASA）

（1）柳氮磺毗咤（SASP）：療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解的重度UC

常用藥物

（2）奧沙拉嗪：適宜于對(duì)SASP不能耐受者

控制炎癥反

（3）美沙拉嗪：灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者，栓劑適用于病變

應(yīng)

局限在直腸者

治2.糖皮質(zhì)激素：急性發(fā)作期重度的患者

療3.免疫抑制劑：硫喋噤吟或毓噂吟

激素治療不佳或激素依賴的慢性持續(xù)型

及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂

對(duì)癥治療貧血者可輸血；低蛋白血癥者應(yīng)補(bǔ)充白蛋白

病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營養(yǎng)治療

大量出血、腸穿孔、中毒性巨結(jié)腸、癌變

手術(shù)治療

內(nèi)科治療效果不佳

（1~2題共用題干）

男，25歲。腹痛、膿血便、發(fā)熱2個(gè)月，大便10次/日，體溫39co糞鏡檢及培養(yǎng)未見病原體。結(jié)腸

鏡檢查示結(jié)腸彌漫分布的糜爛及淺潰瘍。病理學(xué)提示重度慢性炎癥。左氧氟沙星聯(lián)合甲硝哇治療1周癥狀

無緩解。

1.最可能的診斷是

A.阿米巴腸病

B.腸易激綜合征

C.慢性細(xì)菌性痢疾

D.結(jié)腸癌

E.潰瘍性結(jié)腸炎

『正確答案JE

2.最適宜的治療藥物是

A.潑尼松

B.柳氮磺口比咤

C.硫喋喋吟

D.美沙拉嗪

E.美沙拉嗪聯(lián)合美沙拉嗪栓

『正確答案JA

知識(shí)點(diǎn)七上消化道出血

消化性潰瘍(最常見)、肝硬化、急性胃炎、胃癌等

病因

其他病因：食管、胃十二指腸其他疾病、膽道出血，胰腺疾病累及十二指腸

嘔血、黑糞

失血性周圍循環(huán)衰竭：頭昏、心慌、乏力，突然起立發(fā)生暈厥、肢體冷感、心率加快、

血壓偏低，甚至休克

臨床表

貧血和血象變化：急性出血，正細(xì)胞正色素性貧血

a慢性失血，小細(xì)胞低色素性貧血

發(fā)熱：24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)3?5天后降至正常

氮質(zhì)血癥

確定消化道出血嘔血、黑糞

＞5ml,糞便潛血試驗(yàn)陽性

＞50ml,黑糞

出血程度的評(píng)估和周圍循環(huán)胃內(nèi)積血量＞250ml,嘔血

狀態(tài)的判斷出血量＜400ml,不引起全身癥狀

出血量＞400ml,頭昏、心悸、乏力

短時(shí)間內(nèi)出血量＞1000ml,休克

①反復(fù)嘔血或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音