婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)-課件第十九章-子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病

第十九章子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位時(shí)稱為子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis)。當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。兩者均由具有生長功能的異位子宮內(nèi)膜所致，臨床上可以并存。第一節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥是激素依賴性疾病,多發(fā)生于25-45歲婦女，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐漸萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暫時(shí)阻止本病的發(fā)展。是良性疾病，但異位具有生長功能，可侵犯全身任何部位。一、發(fā)病機(jī)制異位子宮內(nèi)膜的來源至今尚未完全闡明，目前主要學(xué)說有：（一）子宮內(nèi)膜種植學(xué)說（二）淋巴及靜脈播散學(xué)說（三）體腔上皮化生學(xué)說（四）免疫學(xué)說另外，有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥還有家族聚集性，血管生成也參與其發(fā)病。二、病理子宮內(nèi)膜異位癥的主要病理變化為異位的子宮內(nèi)膜隨卵巢激素周期性變化而發(fā)生出血和周圍組織纖維化。在病變部位可形成紫褐色斑點(diǎn)或小泡，甚至發(fā)展成為大小不等的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊。二、病理（一）大體病理1．卵巢最易被侵犯，約50％的患者雙側(cè)卵巢同時(shí)受累。微小病灶型;卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫(卵巢巧克力囊腫)。根據(jù)囊腫大小和異位病灶浸潤程度分為：Ⅰ型；Ⅱ型（ⅡA型、ⅡB型、ⅡC型）二、病理2．子宮骶骨韌帶、直腸子宮陷凹和子宮后壁下段。早期表現(xiàn)為直腸子宮陷凹、子宮后壁下段或子宮骶骨韌帶有散在、紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在分布的觸痛性、堅(jiān)實(shí)結(jié)節(jié)。隨病變進(jìn)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺甚至消失，嚴(yán)重者異位內(nèi)膜向直腸陰道隔發(fā)展，可在隔內(nèi)形成包塊并向陰道后穹隆或直腸腔凸出，但一般不繼續(xù)發(fā)展至穿破陰道或直腸黏膜。二、病理3．盆腔腹膜外觀形態(tài)各異，可分為色素沉著型和無色素沉著型兩種。腹腔鏡下可見前者為典型病灶，呈黑色、紫藍(lán)色腹膜異位結(jié)節(jié)；后者為早期病變，較前者更為活躍，表現(xiàn)形式有紅色火焰樣、腺體樣、息肉樣、白色透明樣、黃棕色腹膜斑等病變。無色素沉著型繼續(xù)發(fā)展6～24個(gè)月可發(fā)展為色素沉著型。二、病理4．其他少見。大多僅侵犯輸卵管漿膜層，管腔通暢。宮頸的異位病灶呈暗紅色或紫藍(lán)色顆粒狀，可被誤認(rèn)為宮頸腺囊腫。侵犯闌尾、膀胱、直腸的異位病灶呈紫藍(lán)色或紅棕色點(diǎn)、片狀，很少穿透臟器黏膜層。二、病理（二）鏡下檢查典型的異位內(nèi)膜組織在鏡下可見子宮內(nèi)膜的腺體、上皮、內(nèi)膜間質(zhì)、纖維素及出血成分。只要在鏡下找到少量內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞即可確診。若臨床表現(xiàn)和術(shù)中所見很典型，即使鏡下僅能在卵巢囊壁上找到紅細(xì)胞或含鐵血黃素細(xì)胞，也可視為內(nèi)異癥。異位的內(nèi)膜可隨卵巢周期變化而有增生和分泌改變，但其改變多與在位內(nèi)膜不一致，常為增生期改變，且很少惡變。三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1．痛經(jīng)典型癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)，進(jìn)行性加重。2．不孕3．月經(jīng)失調(diào)4．性交不適5．其他癥狀盆腔外異位內(nèi)膜生長時(shí)均可在相應(yīng)部位出現(xiàn)周期性疼痛、出血或腫塊，并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。三、臨床表現(xiàn)（二）體征較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在婦科檢查時(shí)于附件區(qū)可觸及與子宮相連的囊性包塊，有輕壓痛。破裂時(shí)可有腹膜刺激征。陰道或?qū)m頸部位的病灶，在陰道后穹隆或?qū)m頸黏膜下可看到凸出的紫藍(lán)色或暗紅色小結(jié)節(jié)。典型盆腔子宮內(nèi)膜異位癥雙合診檢查：子宮后傾固定，直腸子宮陷凹、子宮骶骨韌帶或子宮后壁下方可觸及痛性結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則；一側(cè)或雙側(cè)附件可觸及囊實(shí)性包塊，活動(dòng)度差。腹壁瘢痕、會(huì)陰側(cè)切等處的子宮內(nèi)膜異位癥可于經(jīng)期觸及腫大的結(jié)節(jié)。四、診斷育齡期婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)、進(jìn)行性加重、不孕病史或慢性盆腔痛，雙合診檢查發(fā)現(xiàn)子宮后傾固定、附件區(qū)有與子宮相連的囊性包塊或直腸子宮陷凹有觸痛結(jié)節(jié)，即可初步診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。但確診和確定臨床分期需經(jīng)腹腔鏡檢查和活組織病理檢查。以下輔助檢查可協(xié)助診斷：（一）影像學(xué)檢查（二）血清CA125測(cè)定（三）抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)測(cè)定（四）腹腔鏡檢查（五）病理檢查五、鑒別診斷（一）卵巢惡性腫瘤（二）盆腔炎性包塊（三）子宮腺肌病六、臨床分期AFS修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法（1985）患者姓名

日期

I期(微型)：1～5分；腹腔鏡

剖腹手術(shù)

病理

Ⅱ期(輕型）6～15分；推薦治療

Ⅲ期（中型)：16～40分；

Ⅳ期：＞40分總分

預(yù)后

注：若輸卵管全部被包裹，應(yīng)為16分。七、治療子宮內(nèi)膜異位癥的治療應(yīng)根據(jù)患者年齡、病變部位和范圍、癥狀輕重以及對(duì)生育的要求等全面、綜合考慮，以達(dá)到“縮減和去除病灶，減輕和控制疼痛，治療和促進(jìn)生育功能，預(yù)防和減少復(fù)發(fā)”的目的。治療的原則是：無癥狀或癥狀輕的輕微病變患者應(yīng)隨訪觀察，盡早受孕；有生育要求的輕度患者可先行藥物治療；有生育要求的重度患者應(yīng)行保留生育功能手術(shù)；年輕且無生育要求的重度患者可行保留卵巢功能的手術(shù)，并輔以激素治療；癥狀及病變均嚴(yán)重且無生育要求者可考慮行根治性手術(shù)。七、治療（一）隨訪觀察每半年隨訪1次，適用于盆腔病變不嚴(yán)重、無癥狀或癥狀輕微者。輕微痛經(jīng)者，可給前列腺素合成酶抑制劑及解熱鎮(zhèn)痛藥。希望生育者應(yīng)盡早受孕。一旦妊娠，異位內(nèi)膜病灶壞死、萎縮，分娩后癥狀緩解甚至完全消失不再復(fù)發(fā)。七、治療（二）藥物治療適用于慢性盆腔痛、痛經(jīng)癥狀明顯、有生育要求及無卵巢囊腫形成或囊腫直徑小于5cm者的患者。但對(duì)盆腔包塊較大、性質(zhì)不明或肝功能異常者，不宜用藥物治療。目前臨床上常用方法如下：1．假孕療法2．假絕經(jīng)療法：達(dá)那唑(Danazol)、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素類似物七、治療（三）手術(shù)治療適用于藥物治療后痛經(jīng)癥狀不緩解、不孕、盆腔內(nèi)膜異位包塊大于5cm或懷疑有異位囊腫惡變者。腹腔鏡手術(shù)是治療本病的首選方法。目前認(rèn)為腹腔鏡確診、手術(shù)＋藥物治療是內(nèi)異癥診治的金標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)方式有三種：1．保守性手術(shù)即保留生育功能手術(shù)，適用于藥物治療無效、年輕和有生育要求的患者。2．半根治性手術(shù)即保留卵巢功能手術(shù)，適用于45歲以下，癥狀明顯且無生育要求的Ⅲ、Ⅳ期患者。3．根治性手術(shù)即切除子宮、雙附件及盆腔內(nèi)所有異位內(nèi)膜病灶，適用于45歲以上重度患者。七、治療（四）藥物與手術(shù)聯(lián)合治療手術(shù)治療前用3～6個(gè)月達(dá)那唑或GnRH－a藥物治療可以使內(nèi)膜異位灶軟化、縮小，腹腔內(nèi)充血減少，有可能縮小手術(shù)范圍利于手術(shù)操作。對(duì)于手術(shù)不徹底或術(shù)后疼痛不緩解者也可術(shù)后給予6個(gè)月的藥物治療，使肉眼看不見的或深部無法切除的病灶萎縮、退化，從而降低復(fù)發(fā)率。七、治療（五）不孕的治療治療原則是：1、全面的不孕檢查，排除其他不孕因素；2、單純藥物治療無效；3、腹腔鏡檢查可用于評(píng)估內(nèi)異癥病變及分期；4、年輕的輕中度內(nèi)異癥這，術(shù)后期待自然受孕半年，并給以生育指導(dǎo)；5、有高危因素者，應(yīng)積極采用輔助生殖技術(shù)助孕。七、治療（六）內(nèi)異癥復(fù)發(fā)是指在手術(shù)和規(guī)范藥物治療后病灶縮小或消失以及癥狀緩解后，再次出現(xiàn)臨床癥狀且恢復(fù)至治療前水平或加重，或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位病灶。在治療方面基本遵循初治原則，但應(yīng)個(gè)體化。八、預(yù)防（一）防止經(jīng)血逆流（二）防止醫(yī)源性種植（三）適齡結(jié)婚和藥物避孕第二節(jié)子宮腺肌病子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層時(shí)，稱為子宮腺肌病(adenomyosis)。該病好發(fā)于30～50歲經(jīng)產(chǎn)婦，常合并子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌瘤。該疾病對(duì)孕激素不敏感。一、病因至今發(fā)病原因尚不清楚。認(rèn)為基底層子宮內(nèi)膜侵入肌層生長是導(dǎo)致本病的主要原因。多次妊娠及分娩、人工流產(chǎn)、慢性子宮內(nèi)膜炎等可導(dǎo)致子宮基底層的損傷，與本病的發(fā)生有密切的關(guān)系。高水平雌、孕激素也可能是促進(jìn)內(nèi)膜向肌層生長的原因之一。二、病理（一）彌漫型多數(shù)異位內(nèi)膜彌漫性生長于子宮肌層，累及后壁尤甚，子宮呈均勻增大，呈球形，一般不超過妊娠3個(gè)月子宮大小，切面見肌層顯著增厚且硬，無漩渦狀結(jié)構(gòu)，有散在的紫褐色斑點(diǎn)和微囊腔。與子宮平滑肌瘤合并時(shí)子宮可不均勻增大。

二、病理（二）局限型少數(shù)子宮內(nèi)膜在子宮肌層中呈局限性生長形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，類似子宮肌壁間肌瘤，稱為子宮腺肌瘤(adenomyoma)，因局部反復(fù)出血導(dǎo)致病灶周圍纖維組織增生，與周圍肌層無明顯界限，更無子宮肌瘤的包膜樣組織，因而手術(shù)時(shí)難以將其自肌層剝出。在結(jié)節(jié)內(nèi)可有陳舊性出血灶。鏡檢可見子宮肌纖維中島狀分布的子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)。由于異位內(nèi)膜細(xì)胞屬基底層內(nèi)膜，對(duì)孕激素反應(yīng)不敏感，故常呈增生期改變，偶見局部區(qū)域有分泌期改變。三、臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長以及逐年加劇的進(jìn)行性痛經(jīng)，痛經(jīng)位于下腹中部，常于經(jīng)前1周開始至月經(jīng)干凈結(jié)束。雙合診檢查子宮呈均勻增大或有局限性結(jié)節(jié)隆起。質(zhì)硬，壓痛陽性，經(jīng)期壓痛尤為顯著。無癥狀的患者有時(shí)與子宮肌瘤不易鑒別。四、診斷根據(jù)典型臨床特點(diǎn)，即月經(jīng)量增多、進(jìn)行性加劇痛經(jīng)、婦科檢查子宮呈均勻性增大或有局限性隆起結(jié)節(jié)，質(zhì)硬而有壓痛，可做出初步臨床診斷。B型超聲有一定幫助。確診需