醫(yī)療質(zhì)量及安全教育記錄

)抗菌藥物的合理應用（12）抗菌藥物的合理應用(間主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應用（1）一、嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用醫(yī)療機構要進一步加強氟喹諾酮類藥物臨床應用管理，嚴格掌握臨床應用指征，控制臨床應用品種數(shù)量。嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥。對已有嚴重不良反應報告的氟喹諾酮類藥物要慎重遴選，使用中密切關注安全性問題。二、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度“限制使用”和“特殊使用”的分級管理原則，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權限。“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機構藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)殊使用”抗菌藥物時要嚴格掌握適應證，藥師要嚴格審核處方。四、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制醫(yī)療機構要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》要求，加強臨.床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作。醫(yī)院要建立規(guī)范的臨床微生物要根據(jù)全國和本地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，結(jié)合本機構實際情況，建立、完善抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥預警機制，并采取相應的干（一）對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警（二）對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重經(jīng)驗用（三）對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試（四）對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停該類抗菌藥物的臨床應用，根據(jù)追蹤細菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復2015.2.102015.2.10地點醫(yī)生辦公室主持人高同林主要內(nèi)容：抗菌藥物的合理應用（2）常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇第一、二代頭孢菌素；頭孢部粘膜切口第一代頭孢菌素，可加用甲的大手術硝唑第一代頭孢菌素乳腺手術第一、二代頭孢菌素周圍血管外科手術第一代頭孢菌素腹外疝手術第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術第二代頭孢菌素或頭孢噻闌尾手術肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢曲松結(jié)、直腸手術或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素，有反復感肝膽系統(tǒng)手術染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(食管、第一、二代頭孢菌素，頭孢肺)曲松第一、二代頭孢菌素心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙泌尿外科手術沙星第一代頭孢菌素一般骨科手術應用人工植入物的第一、二代頭孢菌素，頭孢(骨折內(nèi)固骨科手術曲松定術、脊柱融合術、)關節(jié)置換術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道婦科手類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉2.3.對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置2015.3.112015.3.11地點醫(yī)生辦公室主持人高同林醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負責醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理作出評估，制定改進措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。醫(yī)教科、護理部、院感科、門診辦醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進措施。科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核?？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實行醫(yī)療質(zhì)量管理責任追究制。一、定義表明患者可能正“危急值”是指當某種檢驗或檢查結(jié)果出現(xiàn)時，如果迅速給予患者有效的干預措施或處于生命危險的邊緣狀態(tài)，治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。二、報告范圍心電檢查1.1.1急性心肌梗死。室性心動過速；顫動；1.2嚴重及惡性心律失常包括：心室撲動、間期延長；預激綜型室性早搏；頻發(fā)室性早搏以上的房室傳型及二度IIII合征伴快速心室率心房顫動；二度分動態(tài)心電圖停搏2.放射檢查（XCT、MR、線）中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下2.1腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)）；血>30ml。2.2骨關節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性氣2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動；急性主動脈夾層動脈瘤；2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/4.超聲檢查4.1夾層動脈瘤4.2盆腹腔出血大量心包積液，有心包填塞4.4.4.5急性動脈血栓5.檢驗檢查項目名稱電解質(zhì)血液生化項目警戒值范圍單位備注低值/L/L/L兒科：1.5/L葡萄糖/L膽紅素（新生8L肌酐L二氧化碳分壓氧分壓-gg血.血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60血紅蛋白濃度成人：50新生兒：60成科復查標本除功凝能科復查標本除功凝能三、報告病人“危急值”報診療過程中，如懷疑錄聯(lián)系方式，在采取相關施前，結(jié)合臨床情況，并告，必要關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是復檢。醫(yī)技科室工作人血小板計數(shù)血漿凝血酶原活化部分凝血活酶時間5/*10L9/*10L9秒秒“危急值”時，應詳細記“危急值”時，應詳細記患者在檢查（驗）時出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，非正常上班時間應向總值班報告，必要時門診應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。2.登記管理“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。1.臨床、醫(yī)技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告登記程序?？剖乙袑Ｈ素撠煴究剖摇拔＜敝怠眻蟾嬷贫嚷鋵嵡闆r，確保制度落實到位。醫(yī)務科將對各臨床醫(yī)技科室“危急值”報告制度的執(zhí)行情況進行檢查，提出“危急值”報告制度持續(xù)改進的具體措施。六、本制度由醫(yī)務科負責解釋。時間主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、1危重患者搶救制度、疑難病例討論制度、會診制度、醫(yī)師查房制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、知情同意有效防范、制度等，控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2．加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全3員質(zhì)量管理與改進的意識和參與人員“基礎理論、基本知識、基本技能”4必須人人達標。間主要內(nèi)容：臨床合理用藥管理制度為了加強醫(yī)院藥事管理工作，促進臨床合理用藥，保障臨床用《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的產(chǎn)生，全面提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《藥品管理法》、醫(yī)院合理用藥專家督導組負責全院合理用藥的日常監(jiān)督檢查工作。二、各臨床科室主任為科室合理用藥第一負責人，具體負責對本科合理用藥、大處方進行督導管理，及時糾正本科室臨床用藥中存在的問題。三、醫(yī)師在臨床診療過程中要按照藥品說明書所列的適應癥、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等制定合理用藥方案，超出藥品使用說明書范圍使用藥物，必須在病歷上作出分析記錄，執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應，根據(jù)必要的指標和檢驗數(shù)據(jù)及時修訂和完善原定的用藥方案。門診用醫(yī)師不得隨意擴大藥品說明書規(guī)定的適應癥，因醫(yī)療創(chuàng)新確需擴展藥品使用規(guī)定的，應報醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會審批并簽署患者知情同意書；使用中藥（含中藥飲片、中成藥）時，要根據(jù)中醫(yī)辯證施治的原則，注意配伍禁忌，合理選藥。四、醫(yī)師在使用有嚴重不良反應的藥品時應告知患者，并嚴格掌握適應癥、劑量和療程，避免濫用。使用肝、腎毒性藥品前應先進行肝、腎功能的檢查，使用中應定時監(jiān)測肝、腎功能的變化情況，并根據(jù)其變化情況及時調(diào)整用藥。使用貴重藥品、自費藥品和有嚴重不良反應的藥品必須征得患者或其經(jīng)濟賠償由責任醫(yī)師承擔。五、中、西藥劑科應根據(jù)臨床用藥需要對藥品進行拆零調(diào)配，并加強管理，杜絕藥品質(zhì)量事故的發(fā)生。中、西藥劑科必須按照《處方管理辦法》的要求對處方用藥進行適宜性和合理性審核，發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況告知開具處方的醫(yī)師，情況嚴重的應拒絕調(diào)配并向醫(yī)院合理用藥專家督導組報告。六、嚴格控制門診大處方處方一般不得超過一日用量；慢性病口服制劑處方用量可延長到15～30日用量，但醫(yī)師應當注明理由。除搶救病人和搶救藥品外，門診處方每張?zhí)幏浇痤~不得超過150元；如超過必須經(jīng)過科主任審批，并在病程記錄中有使用目的的記錄。違反上述規(guī)定的處方，藥師應當告知處方醫(yī)師，請其重新開具處方。如果醫(yī)師拒絕重新開具.處方，藥師有權拒發(fā)，并向病人說明情況。七、實行處方點評和病歷點評制度認真貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用管理辦法》和《醫(yī)療機構對不合格處方、不合格病歷進行匯總分析，尤其對不合理用藥進行每月點評和院內(nèi)公示。合理用藥指標如下：（一）處方指標1.每次就診人均用藥品種數(shù)2.每次就診人均藥費3.就診使用抗菌藥物的百分率4.就診使用注射藥物的百分率5.基本藥物占處方用藥的百分率（二）抗菌藥物用藥指標1.住院患者人均使用抗菌藥物品種數(shù)2.住院患者人均使用抗菌藥物費用3.住院患者使用抗菌藥物的百分率4.抗菌藥物使用強度5.抗菌藥物費用占藥費總額的百分率6.抗菌藥物特殊品種使用量占抗菌藥物使用量的百分率7.住院用抗菌藥物患者病原學檢查百分率（三）外科清潔手術預防用藥指標1.清潔手術預防用抗菌藥物百分率清潔手術預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)2.3.接受清潔手術者，術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率4.重點外科手術前0.5-2.0小時內(nèi)給藥百分率具體指標由醫(yī)院合理用藥專家督導組另行制定。八、嚴格控制藥品收入占業(yè)務總收入的比例醫(yī)院每年根據(jù)藥品和診療價格的調(diào)整情況確定各臨床科室藥品與診療收入的比例。逐年降低藥品收入比例，從而確?？咕幬锏人幤芬阉幤肥杖胝紭I(yè)務收入的比例（簡稱藥占比，下同）控制在規(guī)定的范圍。全院控制藥占比低于42%。各科室藥占比由財務科統(tǒng)計。藥占比超額部分按金額的20%從處方九、實行藥品超常預警與動態(tài)監(jiān)測制度物處方比例進行公示，對監(jiān)測到的不合理用藥積極進行干預。每月對藥品使用量前50名的醫(yī)生中藥占比超標的前10位醫(yī)生在院內(nèi)公示。對第二次進入前10位的醫(yī)生進行誡勉談話，三次進入前10位的醫(yī)生暫停處方權一月。十、加強藥物不良反應監(jiān)控工作臨床用藥中一旦出現(xiàn)明顯的不良反應必須報告藥劑科臨床藥學室并50扣當事醫(yī)生一次.2015.7.18點地醫(yī)生辦公室主持人高同林（一）醫(yī)療技術的管理醫(yī)院實行新業(yè)務、新技術準入制度。開展的醫(yī)療技術必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。每年年初由擬開展的科室到醫(yī)教科申報，初步審核后，報請院學術委員會審定批準后方能實施。任何科室和個人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二）基礎醫(yī)療質(zhì)量管理．醫(yī)教科、護理部、門診部等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)1量考核。每月一次基礎醫(yī)療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案室質(zhì)量管理小組應制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進方案，定期對2科室醫(yī)療質(zhì)量進行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。.不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限人2015.08.12點地醫(yī)生辦公室人主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療主要內(nèi)容：醫(yī)療質(zhì)量管理．認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，如首診負責制度、1三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全血2、重點部門和重要崗位（急診、與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操全3員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作基本技能”4必須人人達標。2015.9.06地點醫(yī)生辦公室主持人高同林主要內(nèi)容：危急值管理制度臨床“危急值”報告是衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準細則（年十二月十三日文件）文件如果迅速給予患者有效的干預措施或處于生命危險的邊緣狀態(tài)，治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。四、報告范圍1.心電檢查急性心肌梗死。1.1室性心合征伴快速心室率心房顫動；二度II型及二度II型以上的房室傳導阻滯；快頻率的竇性心動過速（>180次/分）以及顯著的竇性心動2.1中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括：嚴重的腦內(nèi)血腫、挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血腫急性期；腦疝、急性腦積水；顱內(nèi)急性）；血>30ml。2.2骨關節(jié)系統(tǒng)包括：脊柱骨折伴脊柱長軸成角畸形；椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊；骨盆環(huán)形骨折；胸外科多發(fā)肋骨骨折伴肺挫裂傷及2.3呼吸系統(tǒng)：氣管、支氣管異物；液氣胸>2/3，尤其是張力性氣2.4循環(huán)系統(tǒng)包括：心包填塞、縱膈擺動；急性主動脈夾層動脈瘤；2.5消化系統(tǒng)包括：消化道穿孔、急性腸梗阻（包出血壞死性胰腺炎；肝脾胰腎等腹腔臟器出血；腹膜后血腫。3.內(nèi)鏡檢查3.1食管或胃底重度靜脈曲張和/或明顯出血點和/或紅色征陽性和/4.超聲檢查4.1夾層動脈瘤4.2盆腹腔出血4.4大量心包積液，有心包填塞4.5急性動脈血栓6.檢驗檢查項目名稱電解質(zhì)血液生化項目警戒值范圍單位備注/L/L/L/L/L兒科：1.5葡萄糖葡萄糖88ggg--/*10L/*10L9血漿凝血酶原（）5/*10L9漿3.門、急診病人“危急值”報告程序門急診醫(yī)生在診療過程中，如懷疑“危急值”時，應詳細記錄患者的聯(lián)系方式，在采取相關治療措施前，結(jié)合臨床情況，并向上級醫(yī)生報告，必要時與有關人員一起確認標本采取、送檢等環(huán)節(jié)是否正常，以確定是否重新復檢。醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)門、急診患者在檢查（驗）時出現(xiàn)“危急值”情況，應及時通知門、急診醫(yī)生，由門、急診醫(yī)生及時通知病人或家屬取報告并及時就診，須將診治措施記錄在門診病歷中，一時無法通知病人時，應及時向門診部、醫(yī)務科報告，非正常上班時間應向總值班報告，必要時門診應幫助尋找該病人，并負責跟蹤落實，做好相應記錄。主要內(nèi)容：醫(yī)患溝通管理制度一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容（一）醫(yī)療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護人員主要應向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時就將病情、預后、治1.療方生、主治醫(yī)師2.是疑難、危重病人，和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由通。二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時，及時將病1.情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行小時內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住溝通交流；護士在病人入院12院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護理記錄上。住院期間溝通：在病人住院期主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發(fā)癥及防范措施及費用等內(nèi)容進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)集中溝通：對帶有共性的常見容記載在病程記錄、護理記錄上。3.病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、主管醫(yī)師、護士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。三、醫(yī)患溝通的技巧與方法（一）基本要求尊重、誠信、同情、耐心1.一個技巧傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——2.二個掌握掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費用的使用3.三個留意留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，4.四個避免避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對