胰腺癌臨床路徑

胰腺癌臨床路徑一、胰腺癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為胰腺癌（ICD-10：C25.0）行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)(ICD-9-CM-3:52.5-52.7)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.主要癥狀：上腹疼痛不適、食欲不振、腹脹、消化不良、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等消化道癥狀；消瘦、乏力、體重下降，晚期可以出現(xiàn)惡病質(zhì)。2.體征：進(jìn)行性加重的黃疸、肝大、膽囊腫大，晚期患者可以捫及上腹部腫塊。3.影像學(xué)檢查：B超或內(nèi)鏡超聲；胰腺薄掃三期CT及三維重建；MRI或MRCP；ERCP。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：伴有梗阻性黃疸時(shí)會(huì)出現(xiàn)血清總膽紅素和直接膽紅素升高，堿性磷酸酶和轉(zhuǎn)氨酶升高；CA19-9、CEA、CA242等血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物可能會(huì)增高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、《黃家駟外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）及全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.根據(jù)術(shù)前檢查所獲得的資料，初步判斷腫瘤能否手術(shù)切除。2.如胰頭腫瘤局限，經(jīng)腹行胰頭癌根治術(shù)；體尾部腫瘤局限，經(jīng)腹行胰體尾癌根治術(shù)。3.如腫瘤侵犯腸系膜上靜脈或脾靜脈或門靜脈，可行血管重建。4.如腫瘤侵犯局部周圍器官，可行擴(kuò)大根治術(shù)。5.如腫瘤手術(shù)不能切除，合并膽道梗阻時(shí)，可行姑息性手術(shù)解除梗阻、內(nèi)支架引流或PTCD外引流。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)：1.第一診斷必須符合ICD-10：C25.0胰腺癌疾病編碼。2.患者本人知情同意手術(shù)治療。3.滿足以下條件：（1）可以切除：①胰頭、體、尾部腫瘤；②無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈周圍脂肪清晰光整；④腸系膜定。6.病理:術(shù)后標(biāo)本送病理行石蠟切片（視術(shù)中情況必要時(shí)術(shù)中行冰凍檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、血淀粉酶、尿淀粉酶、腫瘤標(biāo)志物。2.結(jié)合患者病情，可考慮進(jìn)行檢查：腹部B超、CT檢查。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物；根據(jù)患者病情使用抑酸劑、靜脈營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素。4.各種管道處理：盡早拔除胃管、尿管、引流管、深靜脈穿刺管。5.康復(fù)情況：監(jiān)測(cè)生命體征，觀察有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、胃腸道功能恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。6.傷口護(hù)理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.生命體征平穩(wěn)，可自由活動(dòng)。2.飲食恢復(fù)，無(wú)需靜脈補(bǔ)液。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.合并全身其他重要器官功能不全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.圍手術(shù)期由于營(yíng)養(yǎng)不良、膿毒血癥等其他合并癥，以及新輔助化療，需要延期外科手術(shù)的患者。3.入院后完善檢查，證實(shí)胰腺外廣泛轉(zhuǎn)移無(wú)法手術(shù)者，退出本路徑。4.術(shù)前臨床分期與術(shù)中實(shí)際情況不符，術(shù)中按照實(shí)際病情改變術(shù)式。5.圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。二、胰腺癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為胰腺癌（術(shù)前影像學(xué)檢查可以切除者）（ICD-10：C25）行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天日期住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（術(shù)前第1天）主要診療工作詢問(wèn)病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄書寫開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)體檢、實(shí)驗(yàn)室、B超、CT、MR結(jié)果等，進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案異常的檢驗(yàn)及檢查結(jié)果分析及處理手術(shù)醫(yī)囑住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書、術(shù)后鎮(zhèn)痛同意書，或授權(quán)委托書重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胰腺癌常規(guī)護(hù)理外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食?？苹A(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、消化系統(tǒng)腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查心電圖、胸片上腹部CT平掃+增強(qiáng)或MRCP/MRA、腹部B超必要時(shí)行血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖、ERCP、超聲內(nèi)鏡長(zhǎng)期醫(yī)囑：胰腺癌常規(guī)護(hù)理外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)患者既往基礎(chǔ)用藥專科基礎(chǔ)用藥：保肝類藥物、維生素K1其它相關(guān)治療臨時(shí)醫(yī)囑：相關(guān)?？茣?huì)診（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全麻下擬行胰頭癌根治術(shù)或胰體尾癌根治術(shù)2)備皮3)藥物過(guò)敏試驗(yàn)4)術(shù)前禁食4-6h，禁飲2-4h5)必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)6)麻醉前用藥7)術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）備血帶影像學(xué)資料入手術(shù)室主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估靜脈抽血健康教育活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)心理支持患者活動(dòng)：無(wú)限制飲食：根據(jù)患者情況而定心理支持健康教育飲食：術(shù)前禁食、禁飲術(shù)前沐浴、更衣，取下活動(dòng)假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng)備皮、配血、藥敏試驗(yàn)，腸道準(zhǔn)備術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．□無(wú)□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4-7天（手術(shù)日）住院第5-8天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征施行手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情、引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果維持水、電解質(zhì)平衡評(píng)估鎮(zhèn)痛效果完成常規(guī)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑胰腺癌常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療麻醉誘導(dǎo)前30min使用抗菌藥物支持治療（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：胰腺癌術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（酌情）腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量尿管接尿袋記尿量預(yù)防性抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)血糖（視情況）必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓必要時(shí)使用抑酸劑及生長(zhǎng)抑素臨時(shí)醫(yī)囑：吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)急查肝功能、凝血功能等明晨查血常規(guī)、生化和肝功能等長(zhǎng)期醫(yī)囑：患者既往基礎(chǔ)用藥（同前）腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水、電解質(zhì)失衡根據(jù)病情復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、血生化等）更換手術(shù)傷口敷料必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療主要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道，停留胃管、尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項(xiàng)安排陪送患者入手術(shù)室心理支持術(shù)后活動(dòng)：去枕平臥6小時(shí)，協(xié)助改變體位及足部活動(dòng)吸氧、禁食、禁飲密切觀察患者情況疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）夜間巡視病情變異記錄□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.□無(wú)□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第6-10天（術(shù)后第2-3天）住院第8-11天（術(shù)后4-6天）住院第12-21天（出院日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀評(píng)估鎮(zhèn)痛效果復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)果，進(jìn)行腫瘤分期與后續(xù)治療評(píng)定住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)通知出院處通知患者及其家屬出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書等向患者告知出院后注意事項(xiàng)，如康復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等出院小結(jié)、出院證明及出院須知并交患者或家屬重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）拔除引流管（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況）腸外營(yíng)養(yǎng)支持或液體治療起動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（視情況）無(wú)感染證據(jù)時(shí)停用抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑：其它相關(guān)治療血常規(guī)、生化、肝腎功能等（視情況）長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)/三級(jí)護(hù)理（視情況）肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半流質(zhì)飲食拔除深靜脈留置管（視情況）停止記24小時(shí)出入量停止鎮(zhèn)痛治療逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或液體治療傷口換藥/拆線（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能等必要時(shí)行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑：出院相關(guān)用藥主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位密切觀察患者病情變化飲食：禁食、禁飲疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理觀察患者腹部體征及腸道功能恢復(fù)的情況心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）夜間巡視體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動(dòng)飲食：胃腸功能恢復(fù)，指導(dǎo)清流質(zhì)飲