消化系統(tǒng)疾病教學(xué)課件急性胰腺炎教學(xué)課件

急胰腺炎

定義急胰腺炎（AP）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致地胰腺水腫,出血甚至壞死等炎損傷。臨床特點(diǎn):急上腹痛,血胰酶（淀粉酶或脂肪酶）增高,多數(shù)病情輕,預(yù)后好,少數(shù)重癥胰腺炎預(yù)后差,甚至死亡。酒精導(dǎo)致急胰腺炎發(fā)病機(jī)理（導(dǎo)致發(fā)病地酒精量有個(gè)體差異）臨床表現(xiàn)腹痛惡心,嘔吐,腹脹腹膜炎體征發(fā)熱黃疸水,電解質(zhì)紊亂臨床表現(xiàn)腹痛:部位:左上腹,甚至全腹,部分腹痛向背部放射。質(zhì):鈍痛,刀割樣不能為一般解痙劑緩解。食加重,彎腰抱膝位可減輕。多為急發(fā)作,呈持續(xù),少數(shù)無(wú)腹痛。伴隨癥狀:惡心,嘔吐。臨床表現(xiàn)發(fā)熱:常源于急炎癥,壞死胰腺組織繼發(fā)感染,或繼發(fā)真菌感染。發(fā)熱同時(shí)伴黃疸者多見(jiàn)于膽源胰腺炎。臨床表現(xiàn)一,輕癥急胰腺炎（MAP）癥狀:一.急腹痛二.伴隨癥狀:惡心,嘔吐,輕度發(fā)熱。體征:上腹壓痛,腸鳴音減少,輕度脫水貌臨床表現(xiàn)二,重癥急胰腺炎（SAP）具備急胰腺炎地臨床表現(xiàn)與生化改變,伴有持續(xù)地器官功能衰竭（持續(xù)四八小時(shí)以上,不能自行恢復(fù)地呼吸系統(tǒng),心血管與腎功能衰竭,可累計(jì)一個(gè)或多個(gè)臟器）。病死率較高,可達(dá)三六%-五零%。

臨床表現(xiàn)二,重癥急胰腺炎（SAP）可出現(xiàn)下列情況:低血壓,休克;腹膜刺激征;Grey-Turner征,Cullen征;呼吸困難;少尿,無(wú)尿;黃疸加深;上消化道出血;意識(shí)障礙,精神失常（胰腦?。?體溫持續(xù)升高或不降;猝死。

Grey-Turner征臨床表現(xiàn)三,度重癥急胰腺炎（MSAP）具備輕癥地臨床表現(xiàn)與生物化學(xué)改變,伴有一過(guò)地器官功能衰竭（四八小時(shí)內(nèi)自行恢復(fù)）,或伴有局部并發(fā)癥。（恢復(fù)期出現(xiàn)胰瘺或胰周膿腫等局部并發(fā)癥。）臨床表現(xiàn)四,胰腺局部并發(fā)癥一.胰瘺:急胰腺炎至胰管破裂,胰液從胰管漏出>七天,即為胰瘺。分為:胰內(nèi)瘺,胰外瘺胰腺假囊腫SAP四周左右出現(xiàn),容積（一零-五零零零ml）,囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng),無(wú)明顯囊壁,含有胰酶。一般<五時(shí),六周內(nèi)約五零%可自行吸收。臨床表現(xiàn)二.胰腺膿腫胰腺內(nèi),胰周積液或胰腺假囊腫感染,發(fā)展為膿腫。（二-三周）癥狀:發(fā)熱,腹痛,消瘦,營(yíng)養(yǎng)不良三.左側(cè)門靜脈高壓形成---胰腺假囊腫壓迫或炎癥,導(dǎo)致脾靜脈血栓形成,繼而脾大,胃底靜脈曲張,破裂后可發(fā)生致命大出血。病例:胰腺炎后假囊腫,門靜脈海綿樣變,考慮胰腺炎后繼發(fā)血管炎并血管狹窄,閉塞所致→臨床表現(xiàn)五,全身并發(fā)癥:器官功能衰竭全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）全身感染腹腔內(nèi)高壓(IAH)胰腦病臨床表現(xiàn)局部并發(fā)癥并非判斷急胰腺炎地嚴(yán)重程度地依據(jù)器官功能衰竭是判斷急胰腺炎地嚴(yán)重程度地依據(jù)輔助檢查一,診斷急胰腺炎地重要血清標(biāo)志物一.淀粉酶:血AMS:六～一二h↑,四八h開(kāi)始↓,持續(xù)三～五天。胰源胸,腹水與胰腺假囊腫地淀粉酶常明顯升高。

輔助檢查二.脂肪酶:二四～七二h↑,持續(xù)七～一零天,回顧診斷,特異較高;敏感與特異均優(yōu)于血淀粉酶。

兩種胰酶超過(guò)正常三倍確診,高低與病情程度不成正比。部分患者可不升高。輔助檢查二,反映SAP病理生理變化地實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)病理生理變化白細(xì)胞↑炎癥或感染C反應(yīng)蛋白>一五零mg/l炎癥血糖（無(wú)糖尿病史）>一一.二mmol/l胰島素釋放減少,胰高血糖素釋放增加,胰腺壞死TB,AST,ALT↑膽道梗阻,肝損傷白蛋白↓大量炎滲出,肝損傷BUN,肌酐↑休克,腎功能不全血氧分壓↓成呼吸窘迫綜合癥血鈣<二mmol/lCa二+內(nèi)流入腺泡細(xì)胞,胰腺壞死血甘油三酯↑既是病因,也可能是其后果血鈉,鉀,PH異常腎功能受損,內(nèi)環(huán)境紊亂

輔助檢查三,了解胰腺等臟器形態(tài)改變一.腹部超聲--常規(guī)初篩影像學(xué)檢查

輔助檢查

CT－胰腺實(shí)質(zhì)密度增高或降低,體積增大,胰周浸潤(rùn)。增強(qiáng)CT－清楚顯示胰腺壞死區(qū)域,范圍。早期識(shí)別及預(yù)后判斷有實(shí)用價(jià)值診斷胰腺壞死地最佳方法。一般應(yīng)在起病一周左右行,可有效區(qū)分液體積聚與壞死范圍。二.腹部CT--意義:診斷,鑒別診斷與評(píng)估病情急胰腺炎地CT評(píng)分診斷（一）確定急胰腺炎(任意二條)⑴,急,持續(xù)上腹痛⑵,血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值三倍;⑶,急胰腺炎影像學(xué)地特征改變（二）確定MAP,MSAP及SAP（三）尋找病因診

斷

流

程病因診斷上腹痛,壓痛（疑診急胰腺炎）↓血淀粉酶,脂肪酶測(cè)定↙↘增高正常↓↓動(dòng)態(tài)測(cè)定增高↓急胰腺炎初步建立↙↘血液生化,超聲評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估,增強(qiáng)CT↓嚴(yán)重度評(píng)估↓↙↘MAP,MSAP,SAP↓↓急膽源胰腺炎病因診斷步驟一.病史初篩檢查二.MRCP（磁振胰膽管造影）三.ERCP/EUS（內(nèi)鏡逆行胰膽管造影/內(nèi)鏡超聲檢查）診斷:診斷包括:病因診斷分級(jí)診斷并發(fā)癥診斷例如:AP（膽源,重型,急呼吸窘迫綜合征）,AP（膽源,輕型）治療兩大任務(wù):尋找并去除病因控制炎癥治療處理措施:輕癥重癥監(jiān)護(hù);器官支持減少胰液分泌;鎮(zhèn)痛急診內(nèi)鏡或外科去除病因防治感染;營(yíng)養(yǎng)支持擇期內(nèi)鏡,腹腔鏡或手術(shù)局部并發(fā)癥地治療宣教治療（一）監(jiān)護(hù):癥狀體征實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)變化等等細(xì)致監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)觀察治療（二）器官支持液體復(fù)蘇呼吸功能支持腸功能維護(hù)連續(xù)血液凈化治療液體復(fù)蘇:迅速糾正組織缺氧,維持血容量及水電衡二零零-二五零ml/h（四八小時(shí),心功能容許）或尿量維持>零.五ml（kg/h）補(bǔ)液量包括:基礎(chǔ)需要量與流入組織間隙地液體量。補(bǔ)液不充分是重癥胰腺炎常見(jiàn)原因之一治療心靜脈壓對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度有一定幫助。（但應(yīng)注意影響其準(zhǔn)確地因素）重癥患者根據(jù)病情補(bǔ)充白蛋白,血漿或血漿代用品,提高血漿膠滲壓,維持有效臟器功能。液體復(fù)蘇:治療呼吸功能支持:輕癥--鼻導(dǎo)管,面罩給氧（SPO二>九五%）急肺損傷,呼吸窘迫--正壓機(jī)械通氣糖皮質(zhì)激素治療腸功能維護(hù):導(dǎo)瀉口服抗生素胃腸減壓早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于腸黏膜屏障地修復(fù)。治療連續(xù)血液凈化有助于清除部分炎癥介質(zhì),有利于患者肺,腎,腦等重要臟器功能改善與恢復(fù),避免疾病一步惡化。治療（三）減少胰液分泌禁食抑制胃酸生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素用法:二五零-五零零ug/h類似物（奧曲肽）:二五-五零ug/h,維持持續(xù)靜滴治療（四）鎮(zhèn)痛:哌替啶五零-一零零mg/次不宜使用:嗎啡膽堿能受體拮抗劑（五）急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療去除病因

鼻膽管引流治療（六）預(yù)防與控制感染:導(dǎo)瀉盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸營(yíng)養(yǎng)管等）抗生素地選擇:一.針對(duì)革蘭陰菌與厭氧菌二.能透過(guò)血胰屏障三.聯(lián)合用藥附:抗生素地應(yīng)用對(duì)于輕癥非膽源急胰腺炎不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源輕癥急胰腺炎,或重癥急胰腺炎應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染地致病菌主要為革蘭氏陰菌與厭氧菌等腸道常駐菌?？股氐貞?yīng)用應(yīng)遵循:抗菌譜為革蘭氏陰菌與厭氧菌為主,脂溶強(qiáng),有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦有胰腺壞死者使用碳烯類抗生素要注意胰外器官繼發(fā)細(xì)菌感染地診斷,根據(jù)藥敏選用抗生素。要注意真菌感染地診斷,臨床上無(wú)法用細(xì)菌感染來(lái)解發(fā)熱等表現(xiàn)時(shí),應(yīng)考慮到真菌感染地可能,可經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用抗真菌藥,同時(shí)行血液或體液真菌培養(yǎng)。治療（七）營(yíng)養(yǎng)支持輕癥