醫(yī)學(xué)教材 白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影像學(xué)診斷

北京大學(xué)人民醫(yī)院放射科陳皓洪楠

白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影像學(xué)表現(xiàn)白血病中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥概述：白血病治療方法的進(jìn)展→存活率升高，復(fù)發(fā)、死亡率減低

→治療所致并發(fā)癥及毒副作用增多白血病CNS并發(fā)癥：指由白血病本身或治療白血病所致的CNS異常根據(jù)發(fā)生原因分類：白血病本身所致的CNS并發(fā)癥治療（放化療、骨髓移植）的副作用免疫抑制所致的CNS并發(fā)癥CNS并發(fā)癥根據(jù)原因分類：白血病導(dǎo)致腦血管并發(fā)癥：出血、栓塞及血栓形成CNS侵犯腦膜（硬、軟）浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)治療導(dǎo)致放療腦白質(zhì)病血管礦化腦萎縮繼發(fā)腫瘤化療及移植腦血管?。撼鲅?、栓塞及血栓形成腦白質(zhì)病可逆性后部腦病綜合征免疫抑制導(dǎo)致感染根據(jù)發(fā)生時(shí)間分類：早期并發(fā)癥：發(fā)生于治療過(guò)程中或治療結(jié)束后3月之內(nèi)晚期并發(fā)癥：發(fā)生于治療結(jié)束后數(shù)月-數(shù)年CNS并發(fā)癥根據(jù)時(shí)間分類：早期并發(fā)癥腦血管并發(fā)癥白血病CNS侵犯可逆性后部腦病綜合征腦白質(zhì)病；腦萎縮感染晚期并發(fā)癥血管礦化繼發(fā)腫瘤腦白質(zhì)??；腦萎縮感染白血病本身所致的CNS并發(fā)癥

腦血管并發(fā)癥

CNS侵犯

治療（放化療、骨髓移植）的副作用

腦白質(zhì)病

PRES

血管礦化

腦萎縮

繼發(fā)腫瘤免疫抑制所致的CNS并發(fā)癥

感染一、腦血管并發(fā)癥顱內(nèi)出血原因：白血病本身：血小板減少，凝血功能障礙，DIC，白血病細(xì)胞淤滯浸潤(rùn)血管壁等治療所致：放療致血管壁損傷，化療藥物的應(yīng)用（如激素，L-asp*等）顱內(nèi)感染灶出血顱內(nèi)出血影像學(xué)表現(xiàn)：發(fā)生部位：腦實(shí)質(zhì)、硬膜下/外、蛛網(wǎng)膜下腔，發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)者無(wú)典型好發(fā)部位，腦外出血不及腦內(nèi)常見(jiàn)CT表現(xiàn)：高密度MRI表現(xiàn)：依時(shí)期不同，信號(hào)有變化腦出血M/17，ALL，左側(cè)肢體無(wú)力，感覺(jué)消失，顱內(nèi)多發(fā)出血（亞急性）腦出血M/20，ALL，癲癇，左側(cè)顳葉出血（急性-亞急性期）DICF/25，AMLM3，暈厥皮質(zhì)下多發(fā)小出血灶合并水腫硬膜下出血M/35，CML，走路不穩(wěn)，雙側(cè)顱板下、小腦幕下硬膜下出血感染灶出血F/11，ALL，化療后顱內(nèi)念珠菌感染左：右側(cè)基底節(jié)區(qū)病變多發(fā)T1WI高信號(hào)（出血）右：左側(cè)基底節(jié)區(qū)病變環(huán)形強(qiáng)化腦血管并發(fā)癥腦梗塞原因：白細(xì)胞淤滯高凝狀態(tài)白血病細(xì)胞或治療所致血管壁破壞，血栓形成細(xì)菌栓子脫落（感染性心內(nèi)膜炎等）化療藥（L-asp等）的應(yīng)用腦梗塞影像學(xué)表現(xiàn)：較顱內(nèi)出血少見(jiàn)CT表現(xiàn)為低密度影MRI表現(xiàn)為T(mén)1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，急性期DWI高信號(hào)腦梗塞

M/40，CML，右側(cè)肢體活動(dòng)不利，左側(cè)基底節(jié)區(qū)梗塞

M/8，AML，BMT4周，腦梗塞繼發(fā)于毛霉菌性心內(nèi)膜炎腦梗塞腦血管并發(fā)癥靜脈竇血栓（CVST）原因：L-asp的應(yīng)用：最常見(jiàn)原因白血病細(xì)胞及治療所致血管壁損傷，導(dǎo)致血栓形成環(huán)孢素也可增加CVST發(fā)生率靜脈竇血栓影像學(xué)表現(xiàn)：CT：平掃表現(xiàn)為異常條形或三角形高密度，增強(qiáng)后靜脈竇中心低密度充盈缺損（空三角征）MRI：靜脈竇流空效應(yīng)消失，新鮮血栓T1WI、T2WI上呈高信號(hào)MRV：受累靜脈竇信號(hào)減弱或中斷CVST可并發(fā)腦實(shí)質(zhì)出血靜脈竇血栓M/10，ALL，應(yīng)用L-asp化療，突發(fā)頭痛、癲癇，上矢狀竇血栓+額葉出血靜脈竇血栓M/23，ALL，化療中頭痛、復(fù)視、四肢無(wú)力，左側(cè)橫竇血栓靜脈竇血栓F/5，AML，化療中出現(xiàn)癲癇，左側(cè)肢體無(wú)力，右側(cè)乙狀竇血栓Gd-T1WI靜脈竇血栓F/6，ALL，L-asp+激素，竇匯血栓MP-RAGE

二、白血病CNS直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL）急性白血病的常見(jiàn)并發(fā)癥，大部分發(fā)生在緩解期CNS是白血病的“避難所”，復(fù)發(fā)的根源預(yù)防性治療降低發(fā)生率：化療藥鞘內(nèi)注射、放療臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓、腦膜刺激征常見(jiàn)，其次為腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)及脊髓損害診斷標(biāo)準(zhǔn)：CSF中原始細(xì)胞，但CSF（-）不能排除CNSL，需結(jié)合影像學(xué)及臨床綜合考慮CNSL白血病細(xì)胞進(jìn)入CNS的途徑直接擴(kuò)散：顱骨骨髓中的白血病細(xì)胞通過(guò)橋靜脈的外膜或硬膜下間隙的神經(jīng)末梢遷移到腦膜血行播散：血液中的白血病細(xì)胞通過(guò)表淺蛛網(wǎng)膜靜脈壁內(nèi)膜擴(kuò)散到蛛網(wǎng)膜下腔，侵犯腦膜CNSLCNSL的表現(xiàn)形式彌漫軟腦膜浸潤(rùn)：最常見(jiàn)硬腦膜浸潤(rùn)腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)其他組織：顱骨、頭皮等受累腦膜浸潤(rùn)影像學(xué)表現(xiàn)：CT表現(xiàn)：大多數(shù)（-），可有腦溝池變淺MRI表現(xiàn)：首選影像學(xué)方法軟膜浸潤(rùn)：沿腦溝腦回的彌漫線條樣強(qiáng)化硬膜浸潤(rùn)：硬腦膜增厚，條形強(qiáng)化

CNSL腦膜浸潤(rùn)M/27，急性髓性白血病，硬腦膜局限增厚強(qiáng)化，CSF蛋白增高，臨床診為CNSL；鞘內(nèi)注射化療4m后病變消失治療后腦膜浸潤(rùn)

M/11，ALL，頭痛、抽搐，軟、硬膜彌漫強(qiáng)化腦膜浸潤(rùn)F/6，ALL，右枕部白血病浸潤(rùn)a+b：軟、硬腦膜+蛛網(wǎng)膜下腔+枕骨+頭皮腫塊并強(qiáng)化c：放化療后腫塊消失，并發(fā)放療后壞死性白質(zhì)腦病腦膜浸潤(rùn)

F/5，ALL，枕部白血病浸潤(rùn)，MRI：枕部腦膜、枕骨、頭皮低信號(hào)腫塊，增厚后腦膜病變明顯強(qiáng)化白血病CNS侵犯腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)機(jī)制：白血病細(xì)胞侵犯軟腦膜后，破壞軟腦膜神經(jīng)膠質(zhì)層，然后進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)影像學(xué)表現(xiàn)：顱內(nèi)腫塊，周?chē)[程度較輕，占位效應(yīng)不顯著白質(zhì)浸潤(rùn)：表現(xiàn)為單側(cè)腦白質(zhì)受累，占位效應(yīng)不明顯，無(wú)或僅有輕度水腫粒細(xì)胞肉瘤粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）：由幼稚粒細(xì)胞形成，發(fā)生于急性髓細(xì)胞白血?。∕0）、急粒（M1-M2）、急性早幼粒（M3）、慢粒等髓系白血病患者，發(fā)病率約3-8%，青少年好發(fā)好發(fā)部位：身體任何部位，侵犯骨、軟組織、淋巴結(jié)、皮膚，顱腦侵犯好發(fā)于顱底、眼眶、鼻竇等，亦可侵犯腦實(shí)質(zhì)影像學(xué)表現(xiàn)：CT等或高密度；MRI與腦實(shí)質(zhì)比較為等T1等T2或略長(zhǎng)T1略長(zhǎng)T2信號(hào)，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，囊變壞死少見(jiàn)粒細(xì)胞肉瘤

M/45，AML，左側(cè)額葉粒細(xì)胞肉瘤，CT高密度，內(nèi)有壞死，周?chē)[，MRI明顯強(qiáng)化；右側(cè)頂葉陳舊出血腦軟化灶粒細(xì)胞肉瘤

F/29，AMLBMT后2m，頭痛，小腦上蚓部等信號(hào)占位，瘤周?chē)[，均勻明顯強(qiáng)化，病理示粒細(xì)胞肉瘤粒細(xì)胞肉瘤

M/8，右側(cè)蝶骨粒細(xì)胞肉瘤，明顯強(qiáng)化，6m后右側(cè)橋小腦角新發(fā)粒細(xì)胞肉瘤

F/28，左側(cè)蝶竇、篩竇粒細(xì)胞肉瘤，向顱底侵犯三、腦白質(zhì)病白血病治療相關(guān)白質(zhì)腦?。↙EP）：指白血病治療（放、化療）所致的急性或慢性白質(zhì)損害原因：顱腦放療*鞘內(nèi)或靜脈注射甲氨喋呤MTX*

①+②使LEP發(fā)生率及嚴(yán)重程度增加其他化療藥物如阿糖胞苷Ara-C等CNSL的存在與治療增加LEP發(fā)生率年齡越小，LEP發(fā)生率越高腦白質(zhì)病影像學(xué)表現(xiàn)：CT：雙側(cè)腦室旁白質(zhì)（半卵圓中心）多發(fā)的散在斑點(diǎn)狀或?qū)ΨQ片狀低密度灶MRI：T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)、FLAIR高信號(hào)，DWI高或低信號(hào)不累及皮質(zhì)下U型纖維、胼胝體腦白質(zhì)病腦白質(zhì)病化療后腦白質(zhì)病，T2WI示皮層下U型纖維不受累（紅箭頭）1級(jí)腦白質(zhì)病分級(jí)

2級(jí)腦白質(zhì)病分級(jí)3級(jí)

腦白質(zhì)病分級(jí)甲氨喋呤（MTX）相關(guān)腦白質(zhì)病機(jī)制：大劑量靜脈注射或鞘內(nèi)注射MTX對(duì)神經(jīng)軸突產(chǎn)生毒性作用病理：髓鞘水腫、變性、壞死分型：急性、亞急性、慢性損害臨床表現(xiàn)：亞急性白質(zhì)病有中風(fēng)樣癥狀，有定位體征，急性、慢性均為非特異損害典型影像表現(xiàn)：腦白質(zhì)病變，T2WI、FLAIR高信號(hào)，亞急性在DWI上為高信號(hào)影像學(xué)表現(xiàn)橫斷面研究：發(fā)現(xiàn)病變雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)斑點(diǎn)狀或片狀T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)病灶，一般無(wú)增強(qiáng)隨訪研究：觀察病變變化過(guò)程【Radiology2003;229:659-669】DWI在亞急性白質(zhì)病變中的作用發(fā)病率：使用MTX后，約3-15%發(fā)生亞急性損害原理：細(xì)胞毒性腦水腫，不可逆轉(zhuǎn)表現(xiàn)：常規(guī)序列（-），DWI高信號(hào)，ADC圖低信號(hào)，代表彌散受限的細(xì)胞毒性水腫隨訪：DWI高信號(hào)縮小或消失，ADC圖高信號(hào)（彌散增強(qiáng)），T2WI/FLAIR出現(xiàn)高信號(hào)（脫髓鞘改變）排除缺血性病變【AJNRAmJNeuroradiol2005;26:1686-1689】FLAIRDWIADCmapFLAIR2mlaterM/7，ALL，鞘注MTX后11天，左側(cè)偏癱DWI：雙側(cè)半卵圓中心高信號(hào)病灶，ADC圖為低信號(hào)，F(xiàn)LAIR正常59d后隨診：FLAIR雙側(cè)半卵圓中心高信號(hào)【AJNRAmJNeuroradiol2003;24:1887-1890】F/17，ALL，鞘注MTX6h后，左上肢運(yùn)動(dòng)障礙，20h后言語(yǔ)障礙隨訪四、可逆性后部腦病綜合征可逆性后部腦病綜合征（PRES）：主要累及大腦后部為主的臨床-放射綜合征病因：高血壓腦病、子癇或先兆子癇、慢性腎功能不全、結(jié)締組織病及免疫抑制劑和細(xì)胞毒性藥物等臨床表現(xiàn)：頭痛，惡心，嘔吐，癲癇，視覺(jué)變化，昏迷等特點(diǎn)：及時(shí)治療后，可完全恢復(fù)原因：多與免疫抑制劑環(huán)孢菌素A（CsA）有關(guān)細(xì)胞毒性藥物甲氨喋呤（MTX）亦可引起PRES可能發(fā)病機(jī)制：腦血流高灌注血管內(nèi)皮損傷白血病相關(guān)PRES影像學(xué)表現(xiàn)：部位：病變主要位于雙側(cè)頂枕葉皮質(zhì)及皮質(zhì)下，顳葉后部、額葉、海馬、小腦、腦干、丘腦及基底節(jié)區(qū)等亦可發(fā)生，多為雙側(cè)性，不完全對(duì)稱MRI：最佳影像方法；表現(xiàn)為皮質(zhì)、皮質(zhì)下環(huán)形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，其余部位為片狀CT：低密度增強(qiáng)掃描：無(wú)或輕度腦回樣強(qiáng)化PRESDWI在PRES中的作用：DWI表現(xiàn)及預(yù)后評(píng)估：DWI等或低信號(hào)，ADC圖高信號(hào)：彌散增強(qiáng)，血管源性水腫；預(yù)后好，及時(shí)去除致病因素恢復(fù)迅速DWI高信號(hào)，ADC圖低信號(hào)：彌散受限，細(xì)胞毒性水腫；預(yù)后差，恢復(fù)緩慢，如不及時(shí)治療可能轉(zhuǎn)為不可逆的腦梗塞病例1：F/50，ALL；化療中突發(fā)四肢抽搐、意識(shí)喪失、尿失禁；BP：180/100mmHgT2WIFLAIRT1WIGdDWI+ADCmap1：1.34×10-32：0.69×10-3治療后隨訪：患者對(duì)癥脫水、降壓、鎮(zhèn)靜等治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，18d后復(fù)查顱腦MRI—治療前治療后ADCmap病例2：M/19，CML；BMT12m，CsA加量后突發(fā)癲癇；BP：150/100mmHgT2WIFLAIRDWI+ADCmapADCmap

1：0.76×10-32：1.54×10-33：0.94×10-3治療后隨訪：CsA減量，對(duì)癥治療后，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，10d后復(fù)查顱腦MRI—治療前治療后ADCmapCsA致PRESFLAIR（A）/T2WI（B）：雙側(cè)枕葉病灶DWI（C）：雙枕葉病變內(nèi)少許高信號(hào)ADC圖（D）：DWI高信號(hào)區(qū)為低信號(hào)—彌散受限（細(xì)胞毒性水腫），其他部分高信號(hào)—彌散增強(qiáng)（血管源性水腫）28d后復(fù)查（E）：僅原DWI高信號(hào)區(qū)剩余少許病灶【AJNRAmJNeuroradiol2002;23:1038–1048】發(fā)生于白血病者，為化療藥物（CsA多見(jiàn)）引起MRI是最佳影像方法DWI是評(píng)估預(yù)后的敏感方法及時(shí)治療，可恢復(fù)

PRES診斷：病史+影像學(xué)檢查+預(yù)后轉(zhuǎn)歸PRES要點(diǎn)提示：五、血管礦化機(jī)制：放療導(dǎo)致小動(dòng)脈內(nèi)皮增殖、鈣質(zhì)沉積，玻璃樣變和纖維素樣壞死，常發(fā)生于放療后≥2年影像學(xué)表現(xiàn)：CT：基底節(jié)區(qū)及灰白質(zhì)交界條形或斑片狀鈣化MRI：鈣化為T(mén)1WI高信號(hào)，T2WI低/高信號(hào)左：M/9，ALL放療后5年，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化+白質(zhì)病右：F/10，ALL放療后3年，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)鈣化血管礦化左：M/17,白血病數(shù)年，皮質(zhì)下及基底節(jié)區(qū)鈣化右：M/10，ALL放化療5年，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及皮質(zhì)下鈣化，T1WI高信號(hào)血管礦化六、腦萎縮原因：放療及化療藥鞘內(nèi)注射預(yù)防或治療CNSL年齡越輕，萎縮越明顯影像學(xué)表現(xiàn)：白質(zhì)萎縮為著，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，腦溝、腦裂增寬加深腦萎縮F/29，急性髓性白血病，化療后6m腦萎縮、腦白質(zhì)病腦萎縮M/22，AML，腦萎縮、腦白質(zhì)病七、繼發(fā)顱內(nèi)腫瘤原因：繼發(fā)于顱腦放療機(jī)制：免疫監(jiān)控的喪失和遺傳因素等特點(diǎn)：常見(jiàn)膠質(zhì)瘤（最多）、腦膜瘤、淋巴瘤、肉瘤等放療時(shí)小于5歲或BMT后的患者更易發(fā)與非白血病患者相比，腫瘤惡性程度更高、侵襲性更強(qiáng)繼發(fā)腫瘤F/13，ALL放化療，胼胝體及雙側(cè)額葉高度惡性膠質(zhì)瘤膠質(zhì)瘤繼發(fā)腫瘤F/17，ALL放化療（2歲），枕部疼痛腦膜瘤繼發(fā)腫瘤淋巴瘤M/11，ALLBMT4m后，顱內(nèi)淋巴瘤繼發(fā)腫瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤

腦膜瘤PNET間變星形細(xì)胞瘤膠質(zhì)母細(xì)胞瘤PNETDNET，后發(fā)生轉(zhuǎn)移M/35，CML10m，BMT3m，意識(shí)障礙7d粒細(xì)胞肉瘤？淋巴瘤？八、顱內(nèi)感染原因：白血病及放化療、BMT所致免疫抑制狀態(tài)危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期住院、廣譜抗生素的使用特點(diǎn)：包括細(xì)菌、真菌、病毒、弓形體、寄生蟲(chóng)等感染真菌感染最常見(jiàn)，常見(jiàn)致病真菌包括曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等BMT后不同時(shí)期有特定的感染類型：BMT后感染時(shí)期機(jī)制感染類型預(yù)植入期（BMT后15-30d）粒