中醫(yī)病歷管理制度

中醫(yī)病歷管理制度一、前言

為加強中醫(yī)病歷的管理，保障患者權(quán)益，提高醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況，特制定本中醫(yī)病歷管理制度。本制度適用于我院所有中醫(yī)病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封以及質(zhì)量管理等工作。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：確保病歷的真實性、完整性、連續(xù)性和可追溯性。

2.保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，中醫(yī)病歷需長期保存。門（急）診病歷保存時間不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年。

3.保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷并行保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)放置在干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火的專用病歷柜中，確保病歷安全。

4.保存要求：病歷應(yīng)按照規(guī)定進行分類、編號、登記，便于查找和歸檔。病歷不得隨意涂改、折疊、損壞、丟失，確需更改時應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定。

5.保存責(zé)任：各臨床科室負責(zé)本科室中醫(yī)病歷的保存管理，確保病歷安全、完整。病歷管理人員應(yīng)定期對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

6.病歷銷毀：達到保存期限的病歷，需經(jīng)醫(yī)院批準后，按照規(guī)定程序進行銷毀。銷毀過程中應(yīng)做好記錄，并由相關(guān)人員簽字確認。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時，應(yīng)將病歷及時、完整地移交給相關(guān)科室或患者本人。

8.病歷借閱：借閱病歷需經(jīng)科室負責(zé)人同意，并在病歷借閱登記簿上簽字確認。借閱人應(yīng)妥善保管病歷，不得涂改、損壞或丟失，歸還時需確認病歷完整性。

三、病歷書寫

1.書寫規(guī)范：

a.病歷書寫應(yīng)使用藍黑或碳素墨水，字體工整清晰，不得使用鉛筆、圓珠筆或紅色墨水。

b.病歷內(nèi)容應(yīng)全面、真實、準確、及時，反映患者的病情、診療經(jīng)過及療效。

c.病歷書寫應(yīng)遵循中醫(yī)理論體系，體現(xiàn)中醫(yī)診療特色。

d.病歷中涉及的時間、劑量、計量單位等應(yīng)規(guī)范書寫，避免模糊不清。

2.書寫要求：

a.門（急）診病歷應(yīng)包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、處理意見等內(nèi)容。

b.住院病歷應(yīng)包括入院記錄、病程記錄、查房記錄、手術(shù)及麻醉記錄、護理記錄、輔助檢查報告、醫(yī)囑單、中醫(yī)特色治療記錄等。

c.病歷書寫應(yīng)及時，門（急）診病歷應(yīng)在就診后24小時內(nèi)完成，住院病歷應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成。

四、病歷歸檔管理

1.歸檔原則：

a.確保病歷的完整性、連續(xù)性和可追溯性。

b.按照規(guī)定的時間、順序、類別進行歸檔。

c.確保病歷安全，防止病歷丟失、損壞或被盜。

2.歸檔流程：

a.門（急）診病歷由接診醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)完成書寫，經(jīng)審核無誤后，交由病歷管理人員進行歸檔。

b.住院病歷由責(zé)任護士和主治醫(yī)師共同完成，經(jīng)科室負責(zé)人審核后，交由病歷管理人員歸檔。

c.病歷管理人員應(yīng)按照規(guī)定對病歷進行分類、編號、登記，確保病歷有序、方便查找。

3.歸檔要求：

a.病歷柜應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防盜、防火，確保病歷安全。

b.病歷管理人員應(yīng)定期對歸檔病歷進行整理、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

c.病歷歸檔后，不得隨意更改。確需更改時，應(yīng)遵循相關(guān)規(guī)定，并由相關(guān)人員簽字確認。

4.歸檔責(zé)任：

a.病歷管理人員負責(zé)病歷的歸檔、保管、查閱等工作。

b.臨床科室負責(zé)人應(yīng)加強對本科室病歷書寫、歸檔的監(jiān)督管理，確保病歷質(zhì)量。

c.醫(yī)務(wù)部門負責(zé)對全院病歷歸檔工作進行監(jiān)督、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

五、病歷查閱管理

1.查閱原則：

a.確保病歷信息的安全性和隱私保護，查閱病歷時應(yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)。

b.限定查閱范圍，查閱者僅能查閱與醫(yī)療、教學(xué)、科研相關(guān)的病歷信息。

c.查閱病歷應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán)，未經(jīng)患者同意，不得隨意泄露病歷內(nèi)容。

2.查閱權(quán)限：

a.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要可查閱患者病歷，但需遵循科室負責(zé)人或病歷管理人員的安排。

b.患者本人或法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷，但需提供有效身份證明。

c.公安、司法、衛(wèi)生行政等部門因法定職責(zé)需要查閱病歷的，應(yīng)提供相應(yīng)的法律文件。

3.查閱流程：

a.查閱病歷的人員需向病歷管理人員提出書面申請，注明查閱目的、病歷編號、查閱人等信息。

b.病歷管理人員審核查閱申請，符合條件的，安排查閱時間和地點。

c.查閱時，病歷管理人員應(yīng)在場監(jiān)督，確保病歷不受損壞或丟失。

d.查閱結(jié)束后，查閱人需在病歷查閱登記簿上簽字確認，病歷管理人員檢查病歷完整性。

4.查閱要求：

a.查閱病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點進行，不得攜帶病歷離開查閱場所。

b.查閱病歷時不得拍照、復(fù)印、篡改病歷內(nèi)容。

c.查閱病歷應(yīng)保護患者隱私，不得泄露患者個人信息。

5.查閱記錄：

a.病歷管理人員應(yīng)詳細記錄每次病歷查閱的情況，包括查閱日期、查閱人、查閱目的等。

b.查閱記錄應(yīng)長期保存，以備不時之需。

6.異常處理：

a.如發(fā)現(xiàn)病歷查閱過程中有違規(guī)行為，病歷管理人員應(yīng)立即報告科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)部門。

b.對違規(guī)查閱病歷的人員，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，給予相應(yīng)處罰，并記錄在案。

c.若病歷在查閱過程中出現(xiàn)損壞、丟失等情況，應(yīng)立即上報，并按照規(guī)定程序處理。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則：

a.病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密原則，確?；颊唠[私權(quán)。

b.復(fù)制內(nèi)容應(yīng)真實、完整，不得任意刪減或篡改。

c.限定復(fù)制范圍，僅限于患者本人或法定代理人、醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要、法律訴訟等正當(dāng)理由。

2.復(fù)制權(quán)限：

a.患者本人或法定代理人有權(quán)復(fù)制病歷，需提供有效身份證明。

b.醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療工作需要復(fù)制病歷，需經(jīng)科室負責(zé)人同意。

c.其他單位或個人需復(fù)制病歷的，應(yīng)提供相應(yīng)的法律文件或患者同意書。

3.復(fù)制流程：

a.申請人向病歷管理人員提出書面申請，注明復(fù)制病歷的原因、內(nèi)容、數(shù)量等。

b.病歷管理人員審核申請，符合條件的，安排復(fù)制時間和地點。

c.復(fù)制時，病歷管理人員應(yīng)在場監(jiān)督，確保病歷內(nèi)容的真實性和完整性。

d.復(fù)制結(jié)束后，申請人需在病歷復(fù)制登記簿上簽字確認，病歷管理人員檢查病歷完整性。

4.復(fù)制要求：

a.復(fù)制病歷應(yīng)在規(guī)定的時間和地點進行，不得攜帶病歷原件離開復(fù)制場所。

b.復(fù)制病歷應(yīng)使用醫(yī)院指定的設(shè)備和方法，確保復(fù)制質(zhì)量。

c.復(fù)制病歷應(yīng)注明“復(fù)制件”字樣，并加蓋醫(yī)院病歷專用章。

5.復(fù)制記錄：

a.病歷管理人員應(yīng)詳細記錄每次病歷復(fù)制的情況，包括復(fù)制日期、申請人、復(fù)制內(nèi)容等。

b.復(fù)制記錄應(yīng)長期保存，以備查閱。

6.異常處理：

a.如發(fā)現(xiàn)病歷復(fù)制過程中有違規(guī)行為，病歷管理人員應(yīng)立即報告科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)部門。

b.對違規(guī)復(fù)制病歷的人員，根據(jù)情節(jié)嚴重程度，給予相應(yīng)處罰，并記錄在案。

c.若病歷復(fù)制件被用于非法目的，應(yīng)依法追究相關(guān)責(zé)任。

七、病歷的封存和啟封

1.封存原則：

a.為確保病歷的原始性和完整性，遇有醫(yī)療糾紛、法律訴訟等情況時，應(yīng)將相關(guān)病歷進行封存。

b.封存病歷應(yīng)由病歷管理人員在醫(yī)務(wù)部門監(jiān)督下進行，確保封存過程的公正、透明。

c.封存病歷時應(yīng)通知患者或法定代理人到場，患者或法定代理人有權(quán)要求封存病歷。

2.封存流程：

a.確需封存病歷時，由醫(yī)務(wù)部門提出封存申請，注明封存原因、病歷編號等。

b.病歷管理人員按照申請，將相關(guān)病歷整理、核對無誤后進行封存。

c.封存時，應(yīng)由病歷管理人員、醫(yī)務(wù)部門代表、患者或法定代理人共同在場，并在封條上簽字確認。

3.啟封條件：

a.封存病歷在封存期間，非經(jīng)患者或法定代理人同意，不得啟封。

b.法律訴訟過程中，根據(jù)法院要求啟封病歷。

c.封存期限屆滿，且無法律訴訟等特殊情況，經(jīng)患者或法定代理人同意后啟封。

4.啟封流程：

a.符合啟封條件時，由醫(yī)務(wù)部門提出啟封申請，注明啟封原因。

b.病歷管理人員按照申請，在相關(guān)人員監(jiān)督下啟封病歷，并做好記錄。

c.啟封后，應(yīng)將病歷恢復(fù)至封存前的狀態(tài)，確保病歷的完整性和連續(xù)性。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量管理原則：

a.確保病歷內(nèi)容的真實性、完整性、連續(xù)性和規(guī)范性。

b.強化醫(yī)務(wù)人員病歷書寫和管理的培訓(xùn)，提高病歷質(zhì)量。

c.建立病歷質(zhì)量評價體系，定期進行病歷質(zhì)量檢查。

2.質(zhì)量管理措施：

a.制定病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理規(guī)章制度，明確醫(yī)務(wù)人員病歷書寫責(zé)任。

b.加強病歷書寫培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫的重視程度。

c.設(shè)立病歷質(zhì)量監(jiān)督小組，定期對病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

3.質(zhì)量評價與反饋：

a.建立病歷質(zhì)量評價標準，對病歷進行定