不規(guī)范處方判斷點評標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

不規(guī)范處方判斷點評標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則

【點評標(biāo)準(zhǔn)】

1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥

欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)

定）；

4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次

簽名的；

10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

11.單張門急診處方超過五種藥品的；

12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性

病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；

13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管埋約

品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；

15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求

標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。

【點評細(xì)則】

1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)的；

【點評要點】

?前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷

號，科別或病區(qū)和床位號、臨床診斷、開具日期等?？商砑犹厥庖蟮捻椖浚?/p>

■麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號，代辦人

姓名、身份證明編號。

?正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“請取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、

劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。劃一斜線以示處方完畢；

?后記：醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對、發(fā)藥

藥師簽名或者加蓋專用簽章；

?書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認(rèn)：書寫位置與格式不對應(yīng)，字跡經(jīng)兩位經(jīng)辦人

不能準(zhǔn)確識別。

【點評細(xì)則】

2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；

【點評要點】

?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在注冊的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽名留樣或者專用簽章備案后，方可開具處方,

簽名或簽章式樣改變應(yīng)重新備案。

【點評細(xì)則】

3.藥師未對處方進(jìn)行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目

無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；

【點評要點】

?具有藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)處方審核、評估、核對、發(fā)

藥以及安全用藥指導(dǎo)。在執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得處方調(diào)劑資格的藥師簽名或者

專用簽章式樣應(yīng)當(dāng)在本機(jī)構(gòu)留樣備查；

?適宜性審核內(nèi)容包括：

■規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師是否注明過敏試驗及結(jié)果的判定；

■處方用藥與臨床診斷的相符性；

■劑量、用法的正確性；

■選用劑型與給藥途徑的合理性；

■是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象；

■是否有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌;

■其它用藥不適宜情況.

?處方后記審核等對應(yīng)項藥師簽名或簽章有缺項。

【點評細(xì)則】

4.新生少嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；

【點評要點】

?新生兒、嬰幼兒年齡表示：

■從出生到1個月用日齡表示，如：16天；

■大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月；

■大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月。

?體質(zhì)弱、體重輕的要求寫明體重。

*根據(jù)《兒科學(xué)》第七版教材，新生兒期是指出生到生后28天：嬰兒期是指生后至1周歲，包括新

生兒期：幼兒期是指1歲至3歲。

【點評細(xì)則】

5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；

【點評要點】

?西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?

?中藥飲片應(yīng)單獨開具處方。

【點評細(xì)則】

6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；

【點評要點】

?藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，即藥品通用名稱、新活性化合物的

專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱；可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習(xí)慣名

稱。

■沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；

■拉丁文不再使用，不準(zhǔn)使用自行編制的藥品中、英文縮寫或者代號；

■醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的名稱必須與批準(zhǔn)的名稱一致。

*參照現(xiàn)行法定藥品標(biāo)準(zhǔn)或文件執(zhí)行，《處方常用藥品通用名目錄》（2007.3）收載1012種藥品。

【點評細(xì)則】

7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；

【點評要點】

?藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：

■重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；

■容量以升（L）、亳升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）；

■中藥飲片以克（g）為單位。

?各制劑書寫單位：

■片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；

■溶液劑以支、瓶為單位；

■軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；

■注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當(dāng)注明含量；

■中藥飲片以劑為單位。

?劑量規(guī)格：重量單位以克（g）為單位時，克（g）可以省略，直接寫成0.1、

0.5即可，其它單位必須寫明；“0.5mg”避免寫成“.5mg”，小數(shù)點后不

應(yīng)出現(xiàn)拖尾的0（如5.0mg）:

?包裝規(guī)格：依藥品包裝，但不宜寫“一瓶、一盒”。

【點評細(xì)則】

8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；

【點評要點】

?藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵

醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句；

?用法、用量必須明確、具體，否則藥師發(fā)藥時無法作準(zhǔn)確的用藥交待，也無

法糾正處方可能出現(xiàn)的用法、用量失誤，不符合法規(guī)要求。

【點評細(xì)則】

9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名

的；

【點評要點】

?處方如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期；

?藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要

超劑量使用時，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名，尤其是用藥劑量差異大時，如腫

瘤化療、激素沖擊療法等。

【點評細(xì)則】

10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；

【點評要點】

?除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷；

?臨床診斷是指醫(yī)生給病人檢查疾病，并對病人疾病的病因、發(fā)病機(jī)制做出分

類鑒別，以此作為制定治療方案的方法和途徑；

?“特殊情況”是指注明臨床診斷對個別患者治療造成不利，或涉及患者隱私

的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的合理用藥原則，尊重患者對藥品

使用的知情權(quán)和隱私權(quán)。

【點評細(xì)則】

11.單張門、急診處方超過五種藥品的；

【點評要點】

?開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種

藥品；

?輸液溶媒及藥品均分別計數(shù)，中藥飲片不受此限制；

?一般門診處方用藥應(yīng)避免不合理使用大處方；

?對少數(shù)患有多種疾病，或個別危重患者等特殊情況超過五種者，醫(yī)師應(yīng)注明

原因，并再次簽名。

【點評細(xì)則】

12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、

老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的；

【點評要點】

?慢性病、老年?。阂话阒感枰L期或較長時間服藥，期間不需要檢測檢查，

如糖尿病、高血壓等；

?特殊情況如：行動不便患者、腫瘤患者的輔助用藥，外地患者當(dāng)?shù)責(zé)o此藥等,

一般以不超過30日用藥為限；

?原則：必須充分評估病情穩(wěn)定性及所用藥品的適宜性，抗菌藥物（抗結(jié)核藥

除外）及特殊管理藥品不宜延長處方量。

【點評細(xì)則】

13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品

處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；

【點評要點】

?合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格；

?醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻

醉藥品、第一類精神藥品處方；

?門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長期使用麻醉藥品和第

一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽

署《知情同意書》；

?病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

■二級以上醫(yī)院開具的診斷證明；

■患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件。

?除需長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、

重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用；

?為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩?/p>

制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常

用量；

?第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧?；控緩粒制劑，每張?zhí)幏讲?/p>

得超過7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用

于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；

?第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊

情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由；

?為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一

類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏?/p>

不得超過15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；

?為住院患者開具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開具，每張?zhí)幏?/p>

為1日常用量；

?對于需要特別加強管制的麻醉藥品，鹽酸二氫埃托啡處方為一次常用量，僅

限于二級以上醫(yī)院內(nèi)使用；鹽酸哌替咤處方為一次常用量，僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)

內(nèi)使用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)要求長期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）

診癌癥患者和中、重度慢性疼痛患者，每3個月復(fù)診或者隨診一次；

?癌痛患者確需使用嗎啡制劑時，可由醫(yī)師根據(jù)病情需要和耐受情況決定其嗎

啡制劑的使用劑量。

【點評細(xì)則】

14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；

【點評要點】

?按照抗菌藥物分級管理辦法及權(quán)限，未履行規(guī)定程序，存在越權(quán)使用抗菌藥

物情況。

*參見：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（38號文件）

【點評細(xì)則】

15.中藥飲片處方藥物未按照“君