中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》復習筆記：循環(huán)系統(tǒng)疾病

中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師《內科學》復習筆記：循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)心力衰竭

一、基本知識

（―）心力衰竭的基本病因及誘因

1、基本病因：記憶：前夫（前負荷），后夫（后負荷），不給力（心

肌收縮力減弱）。

（1）心肌收縮力減弱：冠心病最為常見

（2）后負荷（壓力負荷）增加：動脈壓力增高。如高血壓（體循環(huán)高

血壓）、主動脈瓣狹窄（左心室后負荷）、肺動脈高壓和肺動脈瓣狹窄

（右心室后負荷）

記憶：后夫（后負荷）提（高血壓）刀宰（狹窄）肥（肺動脈高壓）羊

后負荷的原因：動脈壓力增高。記憶：落后了就有壓力了。就是

狹窄+壓力增加。

（3）前負荷（容量負荷）增加：

1）心臟瓣膜關閉不全如二尖瓣關閉不全，主動脈瓣關閉不全

2）左，右心或者動靜脈分流性先心病如間隔缺損，動脈導管未閉，

動靜脈疹等。

3）伴有全身血容量增多或者循環(huán)血容量增多的疾病如慢性貧血，

甲亢等。心臟的容量負荷也必然增加。

記憶：關（關閉不全）心（先心?。┣胺颍ㄇ柏摵桑┰u（貧血）價（甲亢）

2誘因：感染、心律失常和治療不當依次是心力衰竭最主要的誘

因。呼吸道感染是最常見，最重要的誘因。

3、發(fā)病的基本機制：心室重構。記憶：新室重構

（二）心功能分級

1、Killip分級（急性心梗用）:

I級：無肺部啰音和第三心音；

II級：肺部啰音〈1/2肺野;有左心衰竭

in級:肺部啰音＞i/2（急性肺水腫）；

IV級：心源性休克（血壓小于90/60mmHg）

Killip分級記憶：1無2啰半;3腫4休克；

2、用NYHA分級（非急性心梗）：沒有心?；蛘卟皇羌毙缘木褪?/p>

NO心梗，為NYHA。

I級：患者有心臟病，但體力活動不受限制。一般體力活動不引

起過度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛。

【爬樓能爬頂樓】

II級（心衰I度）：患者有心臟病，以致體力活動輕度受限制。休

息時無癥狀，一般體力活動（每天日?；顒樱┮疬^度疲勞、心悸、氣

喘或心絞痛。【爬樓梯到3樓】

m級（心衰II度）：患者有心臟病，以致體力活動明顯受限制。休

息時無癥狀，但小于一般體力活動，或從事一般家務活動即可引起過

度疲勞、心悸、氣喘或心絞痛?！九罉翘莸?樓】

IV級（心衰HI度）：患者有心臟病，休息時也有心功能不全或心絞

痛癥狀，進行任何體力活動均使不適增加?！驹诘讟谴瓪狻?/p>

NYHA分級記憶：一無二輕三明顯；四級不動也困難（不能平臥）

注意：心梗的臨床表現(xiàn)：最早出現(xiàn)疼痛。必須有這個癥狀。

二、慢性心力衰竭

（一）臨床表現(xiàn)

1、左心裳：

癥狀：主要為肺淤血的表現(xiàn)。

臨床表現(xiàn)：

1）呼吸困難：表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難（心

源性哮喘）和端坐呼吸，嚴重時可出現(xiàn)急性肺水腫。勞力性呼吸困難

可為首發(fā)癥狀（最早出現(xiàn)）。隨著病情的發(fā)展演化成夜間陣發(fā)性呼吸困

難（心源性哮喘）。

2）咳嗽可粉紅色泡沫痰（或者白色泡沫痰）

3）兩肺底濕啰音和喘鳴音;兩肺底?？陕劶皾駟簦ㄖ行∷菀簦?/p>

和喘鳴音。心臟聽診可聞及肺動脈第二心音亢進，舒張期S3奔馬律

（心衰特有體征之一）

心源性哮喘（也叫夜間陣發(fā)性呼吸困難）有高血壓史，禁用腎上腺

素；支氣管哮喘無高血壓史，禁用嗎啡（抑制呼吸）；氨茶堿兩者都可

用。

2、右心技:

(1)癥狀：體循環(huán)淤血。食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛和

尿少、夜尿增多等。

(2)體征：肝頸靜脈回流征陽性，頸靜脈充盈或怒張;下垂性對稱

性水腫(雙下肢)，右心奔馬律(胸骨左緣第3、4肋間聞及舒張期奔馬

律)。

右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃腸道。

左心衰的病人一般有高血壓病史，因為體循環(huán)高壓。

高血壓+勞力性呼吸困難=左心衰

左心衰+右心衰=全心衰

3、全心衰：

左、右心衰的臨表同時存在可考慮全心衰。繼發(fā)于左心衰而形成

的全心衰，當右心衰出現(xiàn)后，左心衰肺淤血的癥狀反較單純性左心衰

時減輕。

(二)診斷：心衰診斷首選超聲心動圖，用于心室的收縮和舒張。

1、收縮功能：評價心臟收縮功能的主要指標是射血分數(shù)(EF)正

常左室射血分數(shù)(LVEF)>50%,運動時至少增加5%;右心室射血分數(shù)

(RVEF)應>40%;

2、舒張功能：評價心臟舒張功能的主要指標是E/A【記憶：恩

愛(E/A)舒服(舒張功能)】，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大

值為E峰，舒張晚期(心房收縮)心室充盈最大值為A峰，正常時

E/A>1.2o【E早A晚】

3、血漿腦利鈉肽（BNP）測定：有助于心衰診斷和預后判斷，對未

經治療的患者，如其水平正常，則可排除心力衰竭的診斷。

4、心衰時，心室壁張力增加，心室肌內不僅BNP分泌增加，ANP

的分泌也明顯增加，使血漿中ANP及BNP水平升高，其增高的程度與

心衰的嚴重程度呈正相關。為此，血漿ANP及BNP水平可作為評定心

衰的進程和判斷預后的指標。

（三）治療

1、首先控制感染。

2、藥物治療

（1）利尿劑：1、口塞嗪類：痛風患者和高血糖患者禁用（因其可引

起高尿酸血癥和高血糖等）。

2、速尿：降低有效循環(huán)血量，減輕前負荷。

3、螺內酯（安體舒通）：高鉀禁用。

（2）血管擴張劑：

1）硝普鈉：同時擴張動脈和靜脈，降低心室的前、后負荷。主要

用于以心排出量降低、左心室充盈壓和體循環(huán)阻力增高為特征的晚期

心力衰竭患者。起始劑量0.3ug/（Kg.min）,最大不超過10

ug/（Kg.min）o最常見的副作用是低血壓。

2）硝酸酯類（硝酸甘油）：主要擴張靜脈和肺小動脈。降低前負

荷。初始滴速為10ug/mino

3）酚妥拉明：主要擴張動脈，降低后負荷

4）ACEI（普利家族）：

所有慢性收縮性心衰患者都必須使用ACEL且需要終身使用。

低血壓、雙腎動脈狹窄、無尿性腎衰竭（血肌酎＞225umol/L）、血

鉀〉5.5mmol/L、妊娠哺乳期婦女禁用。（腎衰，腎窄，高鉀，低壓，

孕婦）兩腎一高低+孕婦

ACEI類適用：1、心衰伴有高血糖；

2、逆轉心肌肥厚（左心室）；

3、慢性收縮性心衰患者。

5）血管緊張素H受體拮抗劑（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不

能耐受ACEI的患者，替代ACEI治療。

?對于那些依賴升高的左室充盈壓來維持心排血量的阻塞性心瓣

膜病，如二尖瓣狹窄、主動脈瓣狹窄及左心室流出道梗阻的患者不宜

應用強效血管擴張劑。

（3）洋地黃類（正性肌力藥）★★

心衰+房顫一一洋地黃（西地蘭）；心衰+伴有心臟擴大的一一洋地

黃（西地蘭）

a、※※禁忌癥：

①預激合并房顫；

②二度或高度房室傳導阻滯；

③病竇；

④單純性舒張性如肥厚型心肌?。?/p>

⑤單純性重度二尖瓣狹窄伴竇性心律而無右心衰的患者；

⑥急性心梗24小時內，除非合并房顫或（和）心腔擴大；

⑦洋地黃中毒或過敏時；

⑧血鉀低于3.5mmol/L;⑨心率低于60次/分。

記憶：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，

預激病竇不應該，低鉀緩率也不該。

b、1、洋地黃中毒-----特征性表現(xiàn)：快速性心律失常+伴有房

室傳導阻滯。

2、洋地黃中毒最常見----聿失常（室性期前收縮（室早二聯(lián)率）

常見）

c、ECG見魚鉤樣改變只說明患者使用過洋地黃類制劑，不能認

為中毒。

d、洋地黃的毒性反應：胃腸道反應（厭食是最早的表現(xiàn)）；心電圖

（快速房性心律失常伴傳導阻滯，此外有ST-T改變魚鉤樣改變）；中樞

神經系統(tǒng)癥狀（黃視，綠視）

e、中毒處理：

①立即停用；

②快速心律失常者，血鉀不低用利多卡因（室性心動過速適用）

或苯妥英鈉（陣發(fā)性室速適用），血鉀低者用靜脈補鉀；

③嚴禁使用電復律，因易導致心室顫動；

④有房室傳導阻滯、緩慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安

置臨時心臟起搏器。

（4）其他正性肌力藥物：

1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。

2)米力農：有增加心臟猝死的可能性，不宜長期用于心衰的治療。

3)鈣增敏劑

(5)B阻滯劑：臨床常用美托洛爾等

①目前認為其治療心衰的機制為：降低心臟的交感神經張力、延

長舒張期、上調B-腎上腺素能受體。

②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭惡化；

2、誘發(fā)哮喘和外周血管收縮。

③禁忌癥：支氣管哮喘、心動過緩、二度及二度以上房阻。

三、頑固性心衰的定義及對策

1、定義：頑固性心衰又稱難治性心衰，是指盡管經ACEI合(或)

其他血管擴張劑，以及利尿劑和洋地黃系統(tǒng)治療，癥狀仍不能緩解。

2、頑固性心衰處置的第一步是努力尋找導致頑固性心衰的可能

病因，并設法糾正。

三、急性心力衰竭----廣泛前壁心肌梗死最常見

1、臨表：咳粉紅色泡沫痰(左心衰)，兩肺可聞及干啰音、喘鳴

音和細濕啰音。

2、急性左心衰搶救措施：

(1)患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

(2)高流量吸氧(10~20ml/min純氧吸入)。

(3)嗎啡3?5mg靜注，仍是治療急性肺水腫的極為有效的措施;

但對伴有顱內出血、神志障礙、慢性肺功能不全者，屬禁忌。

(4)吠塞米20?40mg靜注，于2分鐘內推完，也是主要方法。

⑸應用血管擴張劑，選用硝普鈉（高血壓引起的急性左心衰首選

硝普鈉），如有低血壓，宜與多巴酚丁胺合用。

（6）西地蘭：心衰加房顫一一洋地黃（西地蘭）；心衰加伴有心臟擴

大的---洋地黃（西地蘭），急性心梗24小時內禁用洋地黃。

（7）氨茶堿0.25g靜滴，緩解支氣管痙攣等。

3、ACEI的藥物（普利）不能用于急性左心衰時的搶救。

記憶：端坐吸氧腿下垂，強心利尿打嗎啡，血管擴張硝普鈉。

例題:

1.關于無癥狀性心衰,下列哪項正確

A.左室已有功能下降,LVEF<50%,有神經內分泌激活

B,左室已有功能下降，LVEF>50%,有神經內分泌激活

C.左室已有功能下降，LVEF>50%,無神經內分泌激活

D.左室已有功能下降，LVEF〉50%,無神經內分泌激活

E.次為一短暫的代償過程

2.關于心室重構的概念，下列哪項不正確

A.心肌損害，心臟負荷過重，室壁應力增加，心室反應性肥大

B.肥厚心肌纖維縮短能力和心室排血能力下降

C.肥厚心肌收縮速度心肌，松弛延緩

D.心肌適當肥厚足以克服室壁應力時一，心功能可維持正常

E.早期心臟肥厚對維護心功能有益

第二節(jié)心律失常

心臟傳導系統(tǒng)：竇房結，房室結，房室束，左右房室束支，蒲肯

野纖維，心室肌，其中有一個部分出問題，導致心律失常。

正常心率起源于竇房結。稱為竇性心律。

一.病態(tài)竇房結綜合征（SSS）

1.持續(xù)而顯著的竇性心動過緩《50次。

2.竇性停搏與竇房傳導阻滯

3.竇房傳導阻滯與房室傳導阻滯同時存在

4.心動過緩-心動過速綜合征：竇速和房性心律失常交替出現(xiàn)。

（心室率緩，心房率快）

臨床表現(xiàn)：頭暈、乏力、暈厥。

治療：無心動過緩相關癥狀（暈厥，活動耐力下降及心肌缺血等）

的患者，不需治療，僅需定期觀察。若出現(xiàn)逸波心率小于40/分，心

搏間隙大于3秒時，不論有無癥狀均應安裝永久起搏器。

二.竇性心動過速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有

時候也可以出現(xiàn)，比如喝酒喝多了。生氣了。激動了。

治療：針對病因，解除誘因，一般不要藥物。嚴重者用b受體阻

滯劑（兩大缺點：誘發(fā)哮喘和抑制心?。?。如果有禁忌證者選非二氫毗

咤類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）。

三.竇性心動過緩：小于60次/分。一般不用藥物治療。嚴重的

安裝起搏器。

四.室上性心動失常。發(fā)生在心室以上的。

L房型提前收縮（房早）：

特點：P房早（有提前出現(xiàn)的P波，）。

治療：不需要抗心律失常的藥物治療。

偶發(fā)的房早不用藥物，觀察，暫不處理。頻發(fā)的需要治療。

2.房顫：

1）病因：常見二尖瓣疾病，最常見的是風心病的二尖瓣狹窄。最

常見的疾?。猴L心病。

2）沒有心臟病的中青年房顫患者叫做孤立性房顫。

3）房顫的心室率是大于150.

房顫最主要的并發(fā)癥：體循環(huán)栓塞。栓子來自于左心房，左心耳。

房顫體征的3大特點：3大特點-------房顫（題眼，一一對應）

第1心音強弱不定；心室律絕對不規(guī)則；脈搏短細（脈率小于心

率）；

房顫的心電圖特點：1.房顫P波看不見;F波形連成串。.F波頻

率：350-600（記憶:3560）□

2.QRS波群正常，在VI導聯(lián)最為明顯。

3.心室律絕對不規(guī)則；

治療：

1.急性房顫：3個月以內。

初次發(fā)作的房顫，短時間終止（24-48小時內）------無需藥物治

療，觀察。

急性房顫：目的減慢心室率，用洋地黃或B受體阻滯劑。如果用

藥后無效用電復律。

所有的心律失常只要伴有血流動力學障礙首選電復律

洋地黃中毒禁用電復律。洋地黃重度導致房顫用：苯妥英鈉和利

多卡因。

洋地黃為減慢心室率藥物，不是用于復律。

2.慢性房顫：3個月以外。抵抗體循環(huán)栓塞，服用抗凝藥物：首

選華法林。

分類：陣發(fā)性;持續(xù)性;永久性；

1）陣發(fā)性：不需處理，預防復發(fā)，預防時控制心率。嚴重的減慢

心率，可以用藥。

2）持續(xù)性:24—48小時（1一2天）。一般不能夠自動轉復為竇性心

律，用藥物和電復律。

電復律的藥物包括胺碘酮和普羅帕酮（普羅帕酮禁忌：冠心病心

肌梗死的病人出現(xiàn)房顫時I;

電復律一出現(xiàn)時血流障礙。電復律之前要抗凝，用華法林或者肝

素。

用INR（國際標準化率）來確定華法林的抗凝效果。

發(fā)生在48小時以上，在電復律前，要抗凝3周。如果轉復成功

了，再用4周華法林。

記憶：朝三（3周）暮四（4周）。

INR的比值2.0-3.0.抗凝的目的（朝三暮四）就是維持到這個數(shù)

字。

抗凝藥中只要有華法林就首選他，除非題中明確指出不能用他，

再選肝素。

3）永久性房顫：治療一控制心室率和抗凝。

房顫控制心室率的標準：靜止：小于80;動態(tài)（運動）：小于90;

輕微活動：小于100.

記憶：靜8動9輕10

心臟各瓣膜未見異常一孤立性房顫。排除風心病二狹。

3.陣發(fā)性室上速（室上速）：

發(fā)生在竇房結部位的心動過速為竇速

1）沒有誘因.

2）室上速的三大體征：心動過速突發(fā)突止；第一心音強度恒定;

心室率絕對規(guī)則；

3.心電圖改變

室上速的心率規(guī)則在：170-190.

QRS波群規(guī)則，如果波群不正常（寬大畸形）為差異性傳導。

P波為逆行。

室上速心電圖由房早促發(fā)。

治療：刺激迷走神經;藥物治療；

1）刺激迷走神經；能夠通過刺激迷走神經而終止的疾病是室上

速。

刺激迷走神經的方法：按摩頸動脈竇;valsalva動作，誘導惡心;

將面部侵于冰水內°

2）藥物治療：腺甘為首先。腺昔無效用維拉帕米。也可以用洋地

黃。

室上速合并預激綜合征治療：避免刺激迷走神經，不能用西地蘭

和維拉帕米。最好用射頻消融（由旁路引發(fā)的折返性室上速首選），沒

有他用普羅帕酮（禁忌癥氣質型心臟?。?。

3）電復律:適應癥并發(fā)了血流障礙。

預防室上速發(fā)作的最好方法：射頻消融

五.室性心律失常

1.室早

心電圖特點：QRS波群提前出線，呈寬大畸形，沒有p波。時間

大于0.12秒。

記憶:室早一出現(xiàn)，周期必提前（QRS波群提前出線），QRS寬大又

畸形，他與p波不相干。

治療：

1.沒有氣質型心臟病，偶發(fā)室早，無需治療，觀察。

2.心肌梗死并室早（室速，室顫）。治療首先利多卡因。沒有利多

卡因可以選B受體阻滯劑。

3.并發(fā)血流動力學障礙用電復律。

2.室速

病因：最常見冠心病特別是急性心肌梗死發(fā)生率最高。

分類：分為持續(xù)性;非持續(xù)性;分界：30秒。大于30秒持續(xù)性。

小于30秒非持續(xù)性。

時間小于30秒并且出現(xiàn)了血流動力學障礙了——持續(xù)性室速。

心電圖：

室速就是室早多;3個或者3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)。

TQRS正相反；寬大畸形的QRS波；T波與QRS相反。

房室分離融合波;房室分離：P波與QRS波群沒有固定關系。心

房和心室單獨跳動。心房的沖動和心室的沖動融合到一起為室性融合

波。

心室奪獲利卡因；寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波

為心室奪獲。

心室奪獲+心室分離是診斷上診斷的重要依據(jù)。

連續(xù)寬大畸形的QRS波中偶然出現(xiàn)了正常的QRS波（心室奪

獲）------室速。

治療：終止室速。

1）.沒有血流動力學障礙，首選利多卡因。沒有它選胺碘酮，普

羅帕酮。

2）.并發(fā)了血流動力學障礙（血壓低，心衰），用電復律。

加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）

一般發(fā)生在心梗（AMI）之后，首選阿托品。

使用的藥物：

改善急性左心衰——利尿

心衰伴有高血糖一ACEI

慢性收縮性心衰一ACEI

心衰伴房顫-一洋地黃

洋地黃引起的陣發(fā)性心動過速一-苯妥英鈉。

洋地黃引起的陣發(fā)性室性心動過速一利多卡因

任何原因引起的心律失常+血流障礙-一電復律

室上速合并預激綜合征首選治療和首選藥物--射頻消融;普羅

帕酮；

陣發(fā)性室上性心動過速不伴有心衰一首選腺首，其次選維拉帕米

（異搏定）

室性心率失常一利多卡因加速性心室自主節(jié)律（緩慢性室速）-一

首選阿托品

心衰伴有高血壓（高血壓引起的急性左心衰）--硝普鈉預計綜合

癥并快速房顫一胺碘酮

陣發(fā)性室上性心動過速伴有心功能不全一洋地黃

下面是平常心X年的筆記，用的是圖表。簡介明了，易于鑒別。

大家參考！!

類型病因臨床表現(xiàn)ECG治療

竇病頭暈、暈厥，1.持續(xù)而顯著的竇性1.無癥狀無需

性態(tài)心率慢＜50心動過緩V50次治療

心竇次/分2.竇性停搏與竇房傳2.嚴重的應用

律房導阻滯起搏器

失結3.竇房傳導阻滯與房

常綜室傳導阻滯同時存在

44.心動過緩一過速綜

征合征：竇速和房性心

律失常交替出現(xiàn)。（心

室率緩，心房率快）

竇可見于健1.生理性1.竇性心律，P波規(guī)1.無癥狀無需

速康人吸煙、的無癥狀律治療.去除病

飲茶或咖2.病理和2.心律＞100次/分因誘因

啡、飲酒、藥理性可有2.嚴重者可用

體力活動心悸，乏力B阻滯劑，應

及情緒激3.嚴重者用禁忌者可選

動時?？尚慕g痛，心非二氫毗碇類

功不全鈣通道阻滯劑

（維拉帕米、

地爾硫卓）

竇1.生理性1.竇性心律，P波規(guī)1.無癥狀無需

緩無癥狀律治療，去病因

2.2病理2.心律V60次/分誘因

和病理性可3.常伴竇性心律不齊2.有癥狀可用

有心悸，乏力阿托品，異丙

3.嚴重可腎，嚴重的用

有心絞痛，心起搏器

功不全，低血

壓，休克

室房風心二尖1.提前發(fā)生的P波，1.偶發(fā)房早，

上早瓣病變，冠形態(tài)與竇性P波略不繼續(xù)觀察，暫

性心病，高血同不處理

心壓，甲亢，2.P-R間期＞0.12秒2.癥狀明顯或

律低血鉀.3.QRS波型態(tài)正常伴室上速時可

失用B阻滯

常劑.普羅帕酮

房常見于各1.心室律）LP波消失，代之以f1.發(fā)作＞48h需

顫種瓣膜疾150次/分波，頻率350—600抗凝再復律，

病，最常見2.最易并發(fā)次/分口服華法林：

于“風心體循環(huán)栓塞2.心室律絕對不規(guī)則復律前3周，

二狹”。（肺栓塞），（洋地黃治療，因其復律后4周.不

孤立性房栓子來自左可延長房室結不應適宜用華法林

顫：發(fā)生在心房或心耳期，減慢心室率）的可以改用

無心臟病部。3.QRS波形態(tài)正常APC,凝血酶原

變的中青3.第1心音國際標準化率

年。強弱不定，心(INR)到達

室律絕對不2.0—3.0o

規(guī)則，脈搏短2.發(fā)作＜48h直

細.接復律，IC類

藥（普羅帕酮）

可致室性心律

失常，嚴重器

質性心臟病患

者禁用；有器

質性的用胺碘

酮；有血流動

力學障礙的用

電復律。

3.減慢心率用

洋地黃.目標:

心室率小于80

次，運動時小

于100次

陣1.通常無3.突發(fā)突止、1.心率150-250次1.刺激迷走神

發(fā)器質性心心悸。/分（考題中經常出經（室上速特

性臟病表現(xiàn)，2.第一心音180土次/分，基本可異性治療）2.

室發(fā)生機制強度恒定，心以診斷室上速）首選腺甘，其

上主要為折律絕對規(guī)則2.QRS波型態(tài)時限正次維拉帕米，

速返機制常，但發(fā)生室內差異西地蘭，普羅

2.常由房性傳導或原來存在束帕酮

早誘發(fā)。支傳導阻滯時，QRS3.室上速合并

可寬大畸形。3.逆行預激綜合征用

P波與QRS波關系恒普羅帕酮、利

定多卡因、胺碘

4.起始突然，由一個酮。4.有血流

房早觸發(fā)動力學障礙的

用電復律（任

何血流動力學

障礙的心臟病

都需用電復

律）

5.射頻消融

（由旁路引發(fā)

的折返性室上

速首選）

室冠心病，心1.提前出現(xiàn)的QRS1.無器質性無

早瓣膜病，高波，其前無P波2.提需用藥。

血壓，心肌前出現(xiàn)的QRS波寬大2.首選利多卡

病，甲亢，畸型，時限超過0.12因。

洋地黃中秒3.心梗后頻發(fā)

毒和低血室早或室速首

鉀選B受體阻滯

劑。

室陣常見于器1.非持續(xù)性1.3個或以上的室早1.血流動力學

性發(fā)質性心臟的（＜30秒）連續(xù)出現(xiàn)穩(wěn)定的用利多

心性病，以冠心無明顯癥狀2.QRS波寬大畸型卡因（胺碘酮

律室病特別是2.持續(xù)性的3.心室率100-250等）。

失速急性心梗（＞30秒或次/分4.P波和QRS2.血流動力學

常后最常見〈30秒，但出波無固定關系，房室不穩(wěn)定的電復

現(xiàn)明顯的血分離5.可見心室奪律。

流動力學障獲與室性融合（特異

礙）最易促發(fā)性）

血流動力學

障礙和心肌

缺血。

室缺血性心意識喪失，呼波型，振幅和頻率極電除顫。

顫臟病，抗心吸停頓，心音不規(guī)則，無法辨認

律失常的消失，脈搏QRS波，ST段與T波

藥物，嚴重無，血壓0。

缺氧缺血，

預激綜合

征合并房

顫伴極快

心室率，電

擊傷

心房常見于冠一度：每個心房沖到1.阿托品只

臟室心病，心肌都能傳導到心室但可用于阻滯部

傳傳炎，心肌P-R間期＞0.20秒。位位于房室

導導病，急性風二度I型：RP間期進結。

阻阻濕熱，藥物行性延長，直到一個2.異丙腎上

滯滯中毒電解P波不能下傳到心腺素可用于任

質紊亂、結室，相鄰RR間期進行何部位的房室

締組織病性縮短，此型常見、傳導阻滯。

和原發(fā)性?？?。3.首選植入

傳導束退二度n型：心房沖動起搏器：適用

化癥。傳導突然阻滯（P波癥狀明顯，心

后QRS波可有可無）室率明顯緩慢

但PR間期恒定不變。者。

三度：大炮音（特異

表現(xiàn)）；心房與心室

活動各自獨立，心房

率〉心室率。如位于房

室結及其近鄰，心室

率40~60次/分；如位

于室內傳導系統(tǒng)的遠

端（浦肯野），心室

率＜40次/分。

室顫

病因：常見于缺血性心臟病。

臨床表現(xiàn)：意識喪失，抽搐，呼吸停頓甚至死亡。血壓為零。

聽診：心音消失，脈搏觸不到，血壓無法測到。

治療：非同步電除顫。

房室傳導阻滯

病因：常見于冠心病，心肌炎，心肌病，急性風濕熱，藥物中毒

電解質紊亂、結締組織病和原發(fā)性傳導束退化癥。

心電圖：

一度：每個心房沖到都能傳導到心室但P-R間期＞0.20秒。運動

員好發(fā)一度。

歌訣：一度無脫落;PR長點2

二度I型：RP間期進行性延長，直到一個P波不能下傳到心室,

相鄰RR間期進行性延長，

此型常見、常考，如果實在不明白就選它。

歌訣：有p臭的遠（RP間期進行性延長）。

二度II型：心房沖動傳導突然阻滯（P波后QRS波可有可無）但

PR間期恒定不變。

歌訣：PR差不多

三度：特點：1.心房與心室互不相關，

2.心房率〉心室率。記憶：自己家的房子大于臥室。

3.PR間隙不固定。

4.大炮音（特異表現(xiàn)）；

阻滯的部位在房室結及其近鄰，心室率40%0次/分；

如位于室內傳導系統(tǒng)的遠端（浦肯野），心室率＜40次/分。

心電圖特點：三度阻滯各顧各，PQRS均規(guī)則，不相關。

治療：

一度和二度I型：無需治療。

二度n型及三度：1.阿托品只可用于阻滯部位位于近端（房室

結，竇房結）。

2.異丙腎上腺素可用于任何部位的房室傳導阻滯。

3.首選植入人工心臟起搏器：適用癥狀明顯，心室率明顯緩慢

者。

三度房室傳導阻滯首選起搏器。沒有起搏器看近端遠端，選擇不

同的藥物。

臨時和永久起搏器的使用：年輕的用臨時起搏器，年老的用永久

起搏器。

第三節(jié)高血壓

一.原發(fā)性高血壓

（一）定義和分類

原發(fā)性高血是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷高血壓

的標準N140/90mmHg

血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120^13980-89

1級高血壓（輕度）140—15990?99

2級高血壓（中度）160—179100—109

3級高血壓（重度）21802110

單純收縮期高血壓2140<90

記憶：1459999

1679009

當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。

比如說165/110（2級/3級）以大為標準診斷為3級。

（二）主要臨床表現(xiàn)和并發(fā)征

并發(fā)癥

（1）高血壓危象：血壓急劇上升，舒張壓持續(xù)2130mmHg影響重

要臟器血液供應而產生危機癥狀。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩

暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴重癥狀，以及伴有動脈

痙攣累計相應的靶器官缺血癥狀。分為高血壓急癥和高血壓亞急證。

1）高血壓急癥：指血壓顯著升高并伴有靶器官損害，如高血壓腦

病，顱內出血，蛛網膜下腔出血，急性腦梗死伴嚴重高血壓

2）高血壓亞急癥：舒張壓持續(xù)2130mmHg;視力模糊、視乳頭水腫;

腎臟損害如持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿等。

①急進型高血壓：即視網膜病變（HI級眼底）

②惡性高血壓：出現(xiàn)視乳頭水腫（IV級眼底）并有無視乳頭水腫。

急進型和惡性是同一發(fā)病過程的不同階段，區(qū)別在于眼底。

臨床上將高血壓性眼底分為4級，其中1、2級指良性高血壓，3、

4級指惡性高血壓。

I級：視網膜動脈輕微收縮及有些纖曲。患者高血壓較輕。

II級：視網膜動脈有肯定的局部狹窄，有動靜脈交叉征?；颊哐?/p>

壓較前升高，一般無自覺癥狀，心腎功能尚好。

in級：視網膜動脈明顯局部收縮，并有出血、滲出及棉絮斑，即

高血壓性視網膜病變。多數(shù)患者同時有顯著動脈硬化;血壓持續(xù)很高,

有心、腎功能損害。

IV級：上述視網膜病變均較嚴重，并有視乳頭水腫，即高血壓性

視網膜病變。有的患者心、腦及腎還有較嚴重損害。

(2)高血壓腦?。憾虝r間血壓急劇升高(舒張壓持續(xù)N130mmHg),

突破了腦血管的自身調節(jié)機制，導致腦灌注過多，引起腦水腫(本質)

顱內壓增高(頭痛，嘔吐)

治療：首選硝普鈉，近年來推薦硝酸甘油靜滴，起效快，副作用

少。

(3)腦血管?。耗X出血、腦血栓形成、TIA等。高血壓最嚴重的

病變時腦出血。

(4)主動脈夾層：特點：劇痛，心動過速，血壓升高，伴有虛脫

表現(xiàn)。

高血壓臨床分期

I期血壓達高血壓確診水平，但無其他器官的損害如心，腦，

腎損害征象

II期血壓達高血壓確診水平，并伴下列一項者：1.左室擴大；

2.眼底動脈狹窄，動靜脈交叉壓迫；3蛋白尿或血槳肌酎濃

度輕度升高

III期血壓達高血壓確診水平并伴下列一項者：1.腦出血或高血

壓腦病.2.心力衰竭.3.腎衰；4.眼出血滲出，視乳頭水

腫.5.心絞痛，心梗，腦血栓

目前血壓一般控制在140/90.糖尿病或者慢性腎病合并高血壓的

血壓控制在小于130/80;老年收縮期高血壓的降壓目標為140-150/

小于90(但不低于60-70)

歌訣：1415小90;6570老年人。1380糖腎病。

(四)治療原則

1.改善生活行為：

(1)減輕體重，BMI控制在＜25kg/m2

(2)減少鈉鹽攝入

(3)補充鈣和鉀鹽

(4)減少脂肪攝入

(5)艱制飲酒

(6)增加運動

2.降壓藥治療對象：

(1)高血壓力160/100mmHg以上(2級以上的用降壓藥，不是所有

的高血壓都用降壓藥)

⑵高血壓合并糖尿病，或已有其它靶器官損害和并發(fā)癥

⑶持續(xù)升高6個月通過改變生活行為不法控制者都必需用藥。

（五）主要降壓藥物的特點及副作用

血管緊張素血管緊張素nB—受體阻鈣通道阻利尿劑

轉換酶抑制受體阻滯劑滯劑滯劑

劑量

縮ACEIARBB-RCCBDiuretics

寫

助AABCD

記

代卡托普利氯沙坦美托洛爾硝苯地平氯嚷嗪

表依那普利繳沙坦阿替洛爾維拉帕米氯嚷酮

藥氫

物

主抑制周圍和阻滯ATL阻斷抑制中樞和1阻滯Ca排鈉，減少

要組織的ACE,ATII的水鈉潴周圍的經鈣通道細胞外容

機使ATH生成留，血管收縮ARRS,以及進入血管量，降低外

制減少與組織重建血流動力學平滑肌內，周血管阻

抑制激肽激活AT2,拮抗自動調節(jié)機降低阻力力

酶，使緩激ATI的效應制血管收縮

肽降解減少反應.

減輕ATH

和a1受

體的縮血

管反應.

減少腎小

管的鈉吸

收

降降壓緩慢降壓緩慢6~8起效迅速，起效迅速，起效緩慢

壓3?4周達周達最大作用強力強力劑量平穩(wěn)2?3

特最大作用與療效正周達高峰

點相關

代改善胰島素減少尿蛋白增加胰島素對血脂血使血脂血

謝抵抗擴張球小動脈抵抗糖無影響糖，血尿酸

影減少尿蛋白對血脂無影響使血脂增高增高

響對血脂無影

響

副刺激性干咳無刺激性干咳房室傳導阻心率增快低鉀血癥

作血管性水腫副作用很少滯面部潮紅影響血脂

用支氣管痙攣頭痛，下肢血糖，血尿

抑制心肌收水腫酸

縮力

各類降壓藥物的常見適應癥和禁忌癥

藥物類型適應癥（高血壓合并下列禁忌癥和慎用

情況）

利尿劑輕、中度水腫；曝嗪類（氫氯口塞嗪）：血糖、

老年收縮期高血壓；血脂患者慎用，痛風患者禁用；

心衰、妊娠。保鉀利尿劑（螺內酯、氨苯蝶

咤）：不宜與ACEI、ARB合用，

腎功能不全者禁用；

口引達帕胺，具有利尿和擴血管

作用，能有效降壓而較少引起

低血鉀。

B受體阻心率快的首先、心梗后、哮喘，COPD,H度或HI度房

滯劑勞力性心絞痛。室傳導阻滯，周圍血管病，高

血脂、急性心衰

CCB心絞痛，老年收縮期高血心衰，房室傳導阻滯

壓，收縮期高血壓。

分二氫毗咤類（硝苯地

平）和非二氫叱咤類（維

拉帕米和地爾硫卓），前

者增強交感神經活性，后

者相反。

ACEI心衰，心梗后，左室肥厚,雙側腎動脈狹窄，高血鉀，妊

糖尿病娠

腎衰竭，肌?。?65umol/L

或3mg/dl

ARB是ACEI不良反應的替換藥，更具有自身療效特點。

a受體阻前列腺肥大，糖耐量降低體位性低血壓

滯劑

二.繼發(fā)發(fā)性高血壓

1、腎實質性高血壓

病因：為最常見的繼發(fā)性高血壓，主要原因為水鈉潴留及細胞外

液增加。

臨表：尿改變和腎功能不全先于高血壓之前出現(xiàn)。

2、腎血管性高血壓

病因：由于腎動脈狹窄，導致腎臟缺血。

臨表：30歲以下或55歲以上突然發(fā)生2,3級以上的高血壓，上

腹部和背部肋脊角處有高調血管雜音，為舒張期或連續(xù)性雜音。腎

動脈造影可確診，金標準。

3、原發(fā)性醛固酮增多癥

臨表：長期高血壓伴低血鉀

4、皮質醇增多癥（庫欣綜合征。Cushing綜合征）

臨表：高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥；典型皮膚紫紋;肌肉

無力，疲乏;血糖升高；閉經、生欲喪失。地塞米松抑制試驗和ACTH

興奮試驗陽性有助于診斷。

5、主動脈縮窄

臨表：下肢血壓降低，脈搏減弱；兩上肢和兩下肢血壓不對稱;

在胸部、背部或腹部有動脈雜音。

高血壓治療藥物的記憶歌訣：

老人心衰利尿：老年人高血壓伴心衰用利尿劑。

率快絞痛洛爾：心率快，心絞痛的用洛爾（B受體阻滯劑）

二能預防心梗：B受體阻滯劑預防二級心梗。

糖尿外周變心：糖尿病，外周血管疾病，變異性心絞痛

老年喝酒加鹽：老年人，喝酒的，吃鹽多的。

冠心改道（鈣道）喝粥：冠心病的，都用鈣通道阻滯劑，他還能預

防動脈粥樣硬化。

心衰心梗糖腎：心衰的人，心梗的人，糖尿病合并腎病，

肥胖比較緊張：肥胖的人，用血管緊張素；

孕婦高鉀腎窄：孕婦，高甲的，腎動脈狹窄；

別緊張甲基來：別用血管緊張素用甲基多巴；

繼發(fā)性高血壓

1.腎實質性高血壓：最常見的繼發(fā)性高血壓，原因：水納儲留。

臨床特點：血壓高，尿的改變，腎功能不全的損害。特點：發(fā)病年齡:

30歲以下或者55歲以上。

2.腎血管性高血壓：動脈狹窄所致，導致腎臟缺血;查體：聽到

上腹部背部肋脊處雜音；

診斷的腎血管性高血壓金標準（確診）：經皮腎動脈造影。禁用：

ACEI和ARBo

腎實質性高血壓：高血壓+腎臟實質改變。

腎血管性高血壓：高血壓+血管雜音（上腹部背部累及處）

3.原發(fā)性醛固酮綜合癥：高血壓，低血鉀。醛固酮的作用：保鈉、

保水、排鉀

4.皮質醇增多癥（庫欣綜合征。Cushing綜合征）

臨表：高血壓;軀干肥胖、滿月臉、多毛癥；典型皮膚紫紋;肌肉

無力,疲乏;血糖升高；閉經、生欲喪失。地塞米松抑制試驗和ACTH

興奮試驗陽性有助于診斷。

注：庫欣病：垂體引起糖皮質激素（ACTH）增高；

Cushing綜合征：糖皮質激素（ACTH）分泌增多引起。

5.主動脈縮窄：由于先天性的大動脈炎所致。

臨床表現(xiàn)：下肢血壓降低，上肢下肢血壓不一致;胸腹背有動脈

雜音O

第四節(jié)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是動脈粥樣硬化導致器官病變的

最常見類型。

2、左前降支是冠狀動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，是心肌缺血導致

心絞痛發(fā)作的“罪犯血管”，也是心肌梗死最長發(fā)生的“罪犯血

管”。

記憶：對心絞痛和心梗犯罪了，遭（左）強（前）奸（降）了。

一、危險因素

1、吸煙、高血壓、年齡、高膽固醇血癥、DM等。喝酒（無論多

少）不是危險因素。

記憶：煙齡長，二高糖

2、病變多見于40歲以上的中、老年人；男女比例為2:1,女性患

者常在絕經后，HDL減少（HDL對心臟有保護作用）獨立因素：血漿脂

蛋白

急性冠狀動脈綜合癥：包括不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高性心梗

及ST段抬高性心梗。

二、心絞痛

（一）發(fā)病情況分類

1、勞力性心絞痛（也叫穩(wěn)定性心絞痛）

（1）初發(fā)型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程G個月；

（2）穩(wěn)定型勞累性心絞痛：勞累性心絞痛病程》1個月；

（3）惡化型勞累性心絞痛：次數(shù)增多，程度加重；同等程度勞累所

誘發(fā)的胸痛發(fā)作次數(shù)、嚴重程度及持續(xù)時間突然加重，對硝酸甘油的

用量也增加了。

2、自發(fā)性心絞痛：某些自發(fā)性心絞痛患者發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的

ST段抬高（心電圖特點），為冠脈突然痙攣所致，稱為變異性心絞痛。

多在半夜或至凌晨發(fā)作，一般都30左右。屬于不穩(wěn)定性心絞痛。首

選藥物為CCB。

3、梗死后心絞痛：在急性AMI不久或數(shù)周后發(fā)生的心絞痛。隨

時有再發(fā)梗死的可能。

初發(fā)型勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛、變異性心絞痛、梗

死后心絞痛常稱為“不穩(wěn)定型心絞痛”

根據(jù)病情發(fā)展過程分為：

穩(wěn)定性心絞痛也叫勞力性心絞痛：勞動誘發(fā)。

不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動脈不穩(wěn)定的斑塊所致，輕微活動就可以

誘發(fā)。

（二）臨床表現(xiàn)

心絞痛和心肌梗死臨床表現(xiàn)的鑒別

心絞痛心肌梗死

誘因體力勞力、情緒激動、受寒、飽食沒有誘因

等

部位胸骨體中、上段后，可放射至左肩、相同，但可在較低位

左臂內側或后背，一般不放射至右置或上腹部

肩、右臂內側。

性質壓榨（迫）性或緊縮性，也可由燒相似，但程度更劇烈

灼感但不尖銳不像針刺刀割，偶伴最早出現(xiàn)的癥狀疼痛

頻死的恐懼感

持續(xù)時間短（3-5分鐘漸消失，15分鐘內）長（數(shù)小時或1-2天）

發(fā)作頻率頻繁不頻繁

緩解方式硝酸甘油顯著緩解；停止勞動后可硝酸甘油不能緩解

緩解；

ST段壓低（大于等于0.ImV）；1.病理性Q波及寬而

變異性心絞痛ST段抬高，但是是深Q波；（QQ喝高了

暫時的，與心梗相鑒別倒著走）

心電圖

2.ST段弓背向上抬

高；

3.T波倒置。

無發(fā)熱，惡心，嘔吐有發(fā)熱，惡心，嘔吐

癥狀等全身癥狀表現(xiàn)為白