執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試必背重點(diǎn)內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí)

第一單元常見(jiàn)癥狀與體征

一、發(fā)熱：腋溫為36~37C。，口溫為36.3~37.2C。，肛溫為36.5~37.7C。。上午體溫較低，下午體溫略高，24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)幅度不

超過(guò)1C。；老年人體溫略低。

（-）常見(jiàn)病因：感染性和非感染性?xún)纱箢?lèi)，而以感染性更常見(jiàn)。

2.非感染性發(fā)熱：1）風(fēng)濕性疾病：①風(fēng)濕熱；②結(jié)締組織病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。

（2）惡性腫瘤：①各種惡性實(shí)體瘤；②血液系統(tǒng)惡性腫瘤：如白血病、淋巴瘤。

（3）無(wú)菌性組織壞死：①內(nèi)臟梗死：如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死；②大面積組織損傷：如燒傷。

（4）內(nèi)分泌及代謝疾病：如甲狀腺功能亢進(jìn)癥（包括甲狀腺危象）。

（5）中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缒X出血、腦外傷。（6）物理因素如中暑、日射病、放射線病等。

（-）臨床表現(xiàn)：

（1）低熱：溫度為37.3~38C。。（2）中等熱：溫度為38.1~39C。。

（3）高熱：溫度為39.1~41C°。（4）超高熱：溫度為41C°以上。

自發(fā)病起可分為前驅(qū)期、體溫上升期、高熱期和體溫下降期。

（1）前驅(qū)期：全身不適、乏力。（2）體溫上升期：體溫驟升者常伴有寒戰(zhàn)，見(jiàn)于肺炎球菌肺炎和瘧疾等；漸升者則開(kāi)始先呈

低熱，數(shù)天內(nèi)上升到高熱，見(jiàn)于傷寒等。（3）高熱期：如瘧疾僅數(shù)小時(shí)，肺炎球菌肺炎為數(shù)天。①稽留熱：見(jiàn)于肺炎球菌肺炎

和傷寒等；②弛張熱：因常見(jiàn)于敗血癥，風(fēng)濕熱。③間歇熱：見(jiàn)于瘧疾、急性腎盂腎炎等；④波狀熱：常見(jiàn)于布氏桿菌?。虎莼?/p>

歸熱：見(jiàn)于回歸熱、霍奇金淋巴瘤、周期熱等；⑥不規(guī)則熱：見(jiàn)于結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管炎等。（4）體溫下降期：此期常表

現(xiàn)多汗和皮膚潮濕。

二、咯血：

喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血。嘔血（hematemesis）是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見(jiàn)于食管、胃及十二

指腸。

（1）支氣管疾病：常見(jiàn)的有支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎等。

（2）肺部疾?。撼Ｒ?jiàn)的有肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；較少見(jiàn)于肺淤血、肺栓塞。引起咯血的首要原因仍為肺結(jié)核。（3）心血

管疾?。狠^常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。（4）其他：血液病。

2.臨床表現(xiàn)：（1）年齡：青壯年咯血常見(jiàn)于肺結(jié)核，40歲以上有長(zhǎng)期吸煙史（紙煙20支/日x20年）者，應(yīng)高度注意支氣管肺

癌的可能性。兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低色素貧血，須注意特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥的可能。（2）咯血量：每日咯血量在

100ml以?xún)?nèi)為小量，100~500ml為中等量，500ml以上或一次咯血100~500ml為大量。（3）顏色和性狀：為鮮紅色：鐵銹色血

痰可見(jiàn)于典型的肺炎球菌肺炎，也可見(jiàn)于肺吸蟲(chóng)病和肺泡出血；磚紅色膠凍樣痰見(jiàn)于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。二尖瓣狹窄所

致咯血多為暗紅色；左心衰竭所致咯血為漿液性粉紅色泡沫痰，?肺栓塞弓I起咯血為黏稠暗紅色血痰。

三、急性胸痛：

急性胸痛是指高危險(xiǎn)胸痛，是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的患病人群。通常最常見(jiàn)于心肺疾病，如急性心肌梗死、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈

夾層、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸等。也可見(jiàn)于消化道疾病，如食管撕裂、膽囊炎、胰腺炎等。

2.臨床表現(xiàn)：（1）發(fā)病年齡：青壯年胸痛多考慮結(jié)核性胸膜炎.（2）胸痛部位：大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。心絞痛及

心肌梗死的疼痛多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下，可向左肩和左臂內(nèi)側(cè)放射，甚至達(dá)環(huán)指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤

認(rèn)為牙痛；夾層動(dòng)脈瘤引起疼痛多位于胸背部。

（3）胸痛性質(zhì)：胸痛的程度可呈劇烈、輕微和隱痛。心絞痛呈絞窄樣痛并有重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈并有恐懼、

瀕死感；夾層動(dòng)脈瘤常呈突然發(fā)生胸背部撕裂樣劇痛或錐痛；肺梗死亦可突然發(fā)生胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難與發(fā)絹。

（4）疼痛持續(xù)時(shí)間：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致的疼痛為陣發(fā)性，炎癥、腫瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持續(xù)性。（5）影響

疼痛因素：主要為疼痛發(fā)生的誘因、加重與緩解的因素。

四、呼吸困難

呼吸困難是指患者主觀感到空氣不足、呼吸費(fèi)力，客觀上表現(xiàn)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動(dòng)、端坐呼吸,

甚至發(fā)組、呼吸輔助肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，并且可有呼吸頻率、深度、節(jié)律的改變。

1.病因引起呼吸困難的原因繁多，主要為呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)疾病。

2.臨床表現(xiàn)：（1）肺源性呼吸困難：臨床上常分為三種類(lèi)型：①吸氣性呼吸困難：主要特點(diǎn)表現(xiàn)為吸氣顯著費(fèi)力，嚴(yán)重者吸氣時(shí)

可見(jiàn)“三凹征”，表現(xiàn)為胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷，此時(shí)亦可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。三凹征的出現(xiàn)主要是由

于呼吸肌極度用力，胸腔負(fù)壓增加所致。常見(jiàn)于喉部、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞；②呼氣性呼吸困難。③混合性呼吸困難。

（2）心源性呼吸困難：主要是由于左心和（或）右心衰竭引起，尤其是左心衰竭時(shí)呼吸困難更為嚴(yán)重。左心衰竭引起的呼吸困

難特點(diǎn)。急性左心衰竭時(shí)，?？沙霈F(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳漿液性粉紅色泡沫痰。

（3）中毒性呼吸困難：包括：①代謝性酸中毒。②中樞抑制藥物和有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒；③化學(xué)毒物中毒；

④神經(jīng)精神性呼吸困難；⑤血源性呼吸困難：呼吸可加快。

五、腹痛

腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病引起，急性與慢性腹痛。

常見(jiàn)病因：1.急性腹痛

（1）腹部空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻。（2）腹腔臟器急性炎癥。5）腹壁疾?。喝绺贡谄つw帶狀皰疹。2.慢性腹痛：（4）

腹腔腫瘤。（5）腹腔臟器包膜的牽張。（7）中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。

六、嘔血

（-）概述：嘔血是指血液經(jīng)口腔嘔出，是急性上消化道出血的常見(jiàn)形式之一上消化道疾病（指屈氏韌帶以上的消化器官。

（二）常見(jiàn)病因:1.食管、胃、十二指腸等上消化道疾病合并出血。

（三）臨床表現(xiàn)：1.嘔血與黑便。2.失血性周?chē)h(huán)障礙上消化道出血患者出血量達(dá)血容量的10%~15%時(shí)，除畏寒、頭暈外，多

無(wú)血壓、脈搏等變化；出血量達(dá)血容量的20%以上，則有冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀。若出血量達(dá)血容量

的30%以上，則出現(xiàn)急性周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)，表現(xiàn)為血壓下降、脈搏頻數(shù)微弱、呼吸急促及休克等。血液被稀釋。4.氮質(zhì)血

癥大出血后，由于大量血液蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被腸道吸收，血中尿素氮可暫時(shí)升高，稱(chēng)為腸源性氮質(zhì)血癥。

5.發(fā)熱大出血后多在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱

（四）輔助檢查：（2）胃鏡檢查：首選檢查方法。（3）X線領(lǐng)餐檢查。（4）其他檢查：小腸出血。

七、黃疸

（―）概述；膽紅素升高。正常情況下，血清膽紅素濃度最高為17.lumol/L（1.0mg/dl）,

若總膽紅素濃度超出正常范圍（17.1~34.2Nmol/L）,雖然已較正常值高，但臨床上不易察覺(jué)，稱(chēng)為隱性黃疸；血膽紅素超過(guò)

34.2nmol/L（2.0mg/dl）,鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸，稱(chēng)為顯性黃疸。

（二）黃疸病因和分類(lèi)

1.按病因分類(lèi)及病因：（1）溶血性黃疸。（2）肝細(xì)胞性黃疸。（3）膽汁淤積性黃疸（即阻塞性黃疸）。

（4）先天性非溶血性黃疸。

2.按膽紅素性質(zhì)分類(lèi)及病因（1）以非結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸：①膽紅素生成過(guò)多。（2）以結(jié)合膽紅素升高為主的黃疸。

（三）黃疸的診斷和鑒別診斷

1.病史采集：（1）年齡與性別：嬰兒期黃疸常見(jiàn)于新生兒生理性黃疸和病理性黃疸。（3）伴隨癥狀：①黃疸伴發(fā)熱。②黃疸伴

上腹劇烈疼痛。③黃疸伴肝大肝臟輕度至中度腫大。而肝臟明顯腫大、質(zhì)地硬、表面不平，則更多見(jiàn)于肝硬化、原發(fā)性肝癌。④

黃疸伴膽囊腫大。。⑤黃疸伴腹水。

2.體征：（1）皮膚色澤：溶血性黃疸患者的皮膚多為檸檬色，肝細(xì)胞性黃疸呈淺黃色或金黃色，膽汁淤積性黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者

皮膚可為黃綠色、深綠色或綠褐色。

（5）膽囊腫大：胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌可引起膽囊腫大，腫大的膽囊表面光滑、可移動(dòng)、無(wú)壓痛，即所謂Courvoisier征。

八、肝大

常見(jiàn)病因與病理及臨床特點(diǎn)：1.病毒性肝炎急、慢性病毒性肝炎是肝大最常見(jiàn)的原因。病理變化：屬于變質(zhì)性炎癥，肝細(xì)胞質(zhì)

疏松化和氣球樣變。嗜酸性小體，氣球樣變。溶解性壞死最多見(jiàn)。臨床特點(diǎn)：常有倦怠、食欲缺乏、肝區(qū)痛等癥狀。2.肝炎肝硬

化：結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，被假小葉取代。臨床特點(diǎn)：常有慢性肝損害病史；體檢肝大、質(zhì)地硬、表而不

光滑。食管靜脈曲張。

3.原發(fā)性膽汁性肝硬化病理改變：表面呈黃綠色。臨床特點(diǎn)：中年女性多見(jiàn)，多數(shù)有明顯肝大，肝功能損害相對(duì)較輕，AKP增高,

抗線粒體抗體（AMA）陽(yáng)性，從亞型陽(yáng)性有重要的診斷價(jià)值。

4.原發(fā)性肝癌其肉眼病理類(lèi)型分巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌散型。組織學(xué)類(lèi)型分：肝細(xì)胞肝癌、膽管上皮癌、混合性肝癌。臨床特點(diǎn)：

右季肋區(qū)疼痛。血清甲胎蛋白高于300ug/L。

5.淤血性肝大充血性心力衰竭，肝淤血呈檳榔肝。鏡下所見(jiàn)：肝靜脈、中央靜脈和肝竇擴(kuò)張充盈、肝小葉中央部肝細(xì)胞萎縮和壞

死、肝小葉周邊部肝細(xì)胞脂肪變性，長(zhǎng)期慢性肝淤血可致肝臟淤血性硬化。臨床特點(diǎn)：患者常訴右上腹脹滿(mǎn)感。

6.淋巴瘤淋巴結(jié)、鼻咽部、胃腸道、骨骼是最易受到累及的部位。R-S細(xì)胞是霍奇金淋巴瘤的特點(diǎn)，可呈“鏡影”狀。非霍奇金

淋巴瘤對(duì)各器官的侵犯較霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)。無(wú)痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大和局部腫塊是其特征性臨床表現(xiàn)。

九、紫瘢

（一）'概念：紫瘢是出血性疾病的常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)，除過(guò)敏性紫瘢外，一般紫瘢均不高出皮膚表面。直徑約2?5mm,其顏色隨

時(shí)間推移由紅色逐漸變暗，7?10天后逐漸消失。皮膚出血點(diǎn)（直徑＜2mm）和瘀斑（直徑＞5mm）。止血過(guò)程包括機(jī)體小血管發(fā)

生收縮，血小板因素和凝血因素，致出血。

（二）引起紫瘢的常見(jiàn)原因

1.血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常：遺傳性和獲得性?xún)煞N。

2.血小板數(shù)量或質(zhì)的異常：（1）血小板減少：1）血小板生成減少：如無(wú)巨核細(xì)胞性血小板減少性紫瘢、再生障礙性貧血、化

療藥物等抑制骨髓、腫瘤浸潤(rùn)、周期性血小板減少等。2）血小板破壞或消耗過(guò)多。3）血小板分布異常如脾功能亢進(jìn)、低溫麻醉

等。

（2）血小板增多：1）原發(fā)性血小板增多癥，病因未明。2）繼發(fā)性血小板增多癥.（3）血小板功能缺陷

3.凝血異常：（1）凝血因子缺乏或異常.（2）纖維蛋白（原）溶解亢進(jìn).4.綜合因素臨床可以由多種因素綜合引起出血，如

DICo

（三）紫瘢的臨床特點(diǎn)與充血性皮疹的鑒別

手指按壓后顏色不變，直徑約2?5mm,而充血性皮疹的最大特點(diǎn)是手指按壓后皮疹的顏色消失，取消按壓后則皮疹的顏色立即恢

復(fù)，同時(shí)直徑?jīng)]有固定大小，很容易與紫瘢鑒別。

（四）紫瘢的臨床表現(xiàn)

紫瘢是出血性疾病的常見(jiàn)皮膚表現(xiàn)，血管壁結(jié)構(gòu)和功能異常及血小板數(shù)最或功能的異常.

十、頭痛

（一）概念:頭痛是指顱內(nèi)或顱外疾病.顱外結(jié)構(gòu)（頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜、骨膜、黏膜、顱外血管）和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)

（顱內(nèi)動(dòng)脈、靜脈、靜脈竇、腦膜和V、X、XI對(duì)腦神經(jīng)、頸1?2神經(jīng)、丘腦感覺(jué)中繼核等組織）。

（二）常見(jiàn)原因、發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

可出現(xiàn)雙顆或枕部持續(xù)性鈍痛或頭部束帶緊扎樣頭痛.這些部位的疼痛擴(kuò)散或反射到頭部而產(chǎn)生頭痛。這類(lèi)頭痛均可找到原發(fā)的

疾病。眼（青光眼、虹膜睫狀體炎、屈光不正等）.3.由于腦干中縫背核等與5-羥色胺區(qū)刺激.血管性頭痛。其中以偏頭痛最為

多見(jiàn)。4.由于繼發(fā)原因的顱內(nèi)和（或）顱外血管擴(kuò)張?jiān)斐衫^發(fā)性血管性頭痛。引起血管性頭痛。腦組織可移位。

（-）診斷思路：1.病史起病快慢：急性頭痛.慢性頭痛。慢性而呈間歇性發(fā)作者有偏頭痛。

頭痛部位：額部頭痛一般由天幕上病變引起，但也見(jiàn)于鼻竇炎、顱內(nèi)壓增高等：一側(cè)頸部頭痛可見(jiàn)于青光眼、虹膜睫狀體炎；偏

頭痛、顆動(dòng)脈炎、神經(jīng)痛等：枕部頭痛常反映顱后窩病變，如一側(cè)痛則病變?cè)谕瑐?cè)，也見(jiàn)于頸椎病變、肌痛、肌纖維組織炎等；

頂部頭痛常見(jiàn)于神經(jīng)衰弱患者，彌散性者常為顱壓增高、高血壓病、腦動(dòng)脈硬化、肌收縮性頭痛等。頭痛性質(zhì)，時(shí)間，程度。

伴隨癥狀：伴嘔吐者應(yīng)疑及顱內(nèi)壓增高或血管性頭痛，有視力障礙者多見(jiàn)于偏頭痛、青光眼、顆動(dòng)脈炎等，有幻視、眩暈等先兆

者為偏頭痛。頭痛側(cè)有流淚、鼻塞、出汗等者為叢集性頭痛。

誘發(fā)、加重與緩解的因素：咳嗽。2.體格檢查：眼底檢查應(yīng)列為常規(guī)檢查之一。

第二單元慢性支氣管炎和阻塞性肺疾病

一、慢性支氣管炎：依據(jù)咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上，排除其他慢性氣道疾病即可診斷。

（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀反復(fù)咳嗽、咳痰，或伴喘息是主要癥狀?？人砸猿块g為主。（3）胸部X線檢查：肺紋理增粗、紊亂。最

大呼氣流速容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)，流量明顯降低。（二）預(yù)防：主要是避免發(fā)病的高危因素。戒煙是最重要的措施之

二、阻塞性肺氣腫：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退。統(tǒng)稱(chēng)為慢性阻塞性肺疾?。ê?jiǎn)稱(chēng)慢阻肺C0PD）,C0PD是一種具有不完

全可逆氣流受限為特征的肺部疾病。（一）臨床表現(xiàn)：逐漸加重的氣短或呼吸困難。肺氣腫體征桶狀胸、語(yǔ)音震顫減弱、叩診

呈過(guò)清音、兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。（1）肺功能檢查：是確定有無(wú)氣流受限

的重要檢查。一秒鐘用力呼氣容積（FEVJ占用力肺活量（FVC）百分比（FEV/FVC）<70%及FE%<8（?預(yù)計(jì)值、殘氣量/肺總量

（RV/TLC）增高、一氧化碳彌散量（DLco）及DLco與肺泡通氣量（A）比值（DLco/A）下降。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。（二）預(yù)

防：主要的預(yù)防措施是避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘發(fā)因素以及增強(qiáng)機(jī)體免疫力。戒煙。積極防治嬰幼兒和兒童期的呼

吸系統(tǒng)感染。首先需要教育和勸導(dǎo)患者戒煙，其次是藥物治療，長(zhǎng)期家庭氧療（LT0T）產(chǎn)生有益的影響。

第三單元慢性肺源性心臟病

肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張或（和）肥厚，引起慢性肺心病最常見(jiàn)病因?yàn)槁宰枞苑渭膊。–0PD）,約占80%?90虬（1）

癥狀：咳嗽、咳痰、氣促，活動(dòng)后心悸、呼吸困難、乏力和活動(dòng)耐力下降。

（2）體征：①不同程度的發(fā)維和肺氣腫體征。肺部偶有干、濕性啰音；②心臟體征：心音遙遠(yuǎn)，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，H

尖瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期雜音或劍突下心臟搏動(dòng)增強(qiáng)。

（三）呼吸衰竭：呼吸困難加重是最常見(jiàn)的癥狀。（2）右心衰竭：頸靜脈怒張，肝大且有壓痛肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，下肢水

腫。1）胸部X線檢查：還可有肺動(dòng)脈高壓征象。2）心電圖檢查：主要條件有：①電軸右偏、額面平均電軸2+90°。3）超

聲心動(dòng)圖檢查：右心室流出道內(nèi)徑230nnii、右心室內(nèi)徑220mm、4）血?dú)夥治觯嚎沙霈F(xiàn)低氧血癥、高碳酸血癥（PaO,下降、

PaCO,上升）

九、診斷：根據(jù)患者慢性阻塞性肺疾病、其他胸肺疾病或肺血管病變的病史，以及已有肺動(dòng)脈高壓、右心室增大或右心功能不

全的癥狀體征。

（三）治療原則

急性加重期的治療原則是積極控制感染、通暢呼吸道和改善呼吸功能、糾正缺氧和二氧化碳潴留以及控制呼吸衰竭和心力衰竭。

爭(zhēng)取使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。

第四單元支氣管哮喘

支氣管哮喘（bronchialasthma）,簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘，是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)

胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病這種氣道慢性炎癥也被認(rèn)為是哮喘的本質(zhì)。

（-）臨床表現(xiàn)：1.癥狀：發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽是哮喘的主要癥狀，咳嗽變異型哮喘患者

則僅表現(xiàn)為咳嗽運(yùn)動(dòng)性哮喘則多在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、咳嗽和呼吸困難。

2.體征：哮喘發(fā)作時(shí)肺部可聞及哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)。（2）呼吸功能檢查：發(fā)作時(shí)一秒鐘用力呼氣容積（FEVJ占用力肺活量

（FVC）比值（FEV./FVC%），最大呼氣中期流速（MMEF）以及最大呼氣流量（PEF）均減少。PaC0°上升。呈過(guò)度通氣狀態(tài)。（5）

皮膚變應(yīng)原測(cè)試。

但長(zhǎng)期規(guī)范化治療，了解哮喘的激發(fā)因素。

第五單元呼吸衰竭

呼吸衰竭（respiratoryfailure）是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙。動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）<60mmHg,

伴或不伴CO,分壓（PaCOz）>50mmHg,并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素，可診為呼吸衰竭。

1.I型呼吸衰竭即缺氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是Pa02<60mmHg,PaCOz降低或正常主要見(jiàn)于肺換氣障礙（通氣/血流比例失調(diào)、

彌散功能損害和肺動(dòng)?靜脈分流）疾病，如嚴(yán)重肺部感染性疾病、間質(zhì)性肺疾病、急性肺栓塞等。

2.II型呼吸衰竭即高碳酸性呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是Pa02<60mniHg,同時(shí)伴有PaC02>50mmHgo系肺泡通氣不足所致。單純通

氣不足，低氧血癥和高碳酸血癥的程度是平行的，若伴有換氣功能障礙，則低氧血癥更為嚴(yán)重，如COPD。

二、慢性呼吸衰竭

（-）臨床表現(xiàn)1.呼吸困難:慢性阻塞性肺疾病所致的呼吸衰竭，病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力伴呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)發(fā)展成淺快呼

吸。若并發(fā)CO,潴留，PaCOz升高過(guò)快或顯著升高以致發(fā)生CO2麻醉時(shí)患者可由呼吸過(guò)速轉(zhuǎn)為淺慢呼吸或潮式呼吸。

2.精神神經(jīng)癥狀

慢性呼吸衰竭伴CO,潴留時(shí)，隨PaCOz升高可表現(xiàn)為先興奮后抑制現(xiàn)象。興奮癥狀包括失眠、煩躁、躁動(dòng)、夜間失眠而自天

嗜睡（晝夜顛倒現(xiàn)象）。但此時(shí)切忌用鎮(zhèn)靜或催眠藥，以免加重CO,潴留，發(fā)生肺性腦病。

肺性腦病表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失，錐體束征

陽(yáng)性等。此時(shí)應(yīng)與合并腦部病變作鑒別。

3.循環(huán)系統(tǒng)

CO,潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗、血壓升高、心排出量增多而致脈搏洪大；多數(shù)患者有心率加快；因腦

血管擴(kuò)張產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛。

（二）診斷:慢性呼吸衰竭的血?dú)夥治鲈\斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是血?dú)夥治鯬aO2V60mmHg,同時(shí)伴有PaC02>50miiiHg.

1.氧氣療法:COPD是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有C0?潴留，氧療時(shí)需注意保持低濃度吸氧.呼吸主要靠低

氧血癥對(duì)頸動(dòng)脈體、主動(dòng)脈體化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持.

4.呼吸興奮劑的應(yīng)用：阿米三嗪（almitrine）50~100mg,2次/日。增加通氣量。呼吸性酸中毒。

糾正呼吸性酸中毒的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意同時(shí)糾正潛在的代謝性堿中毒.

第六單元肺炎

4.按病因分類(lèi)將肺炎分為①細(xì)菌性肺炎；②非典型病原體所致肺炎；③病毒性肺炎；④真菌除肺炎；⑤其他病原體所致肺炎。

①社區(qū)獲得型肺炎（CAP）其臨床診斷依據(jù)是：①.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不

伴胸痛；②.發(fā)熱；③.實(shí)變體征和（或）濕性啰音。②醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎（NP）,入院48小時(shí)后。細(xì)菌性

肺炎是最常見(jiàn)的肺炎。

二、肺炎鏈球菌肺炎：1.癥狀典型癥狀為發(fā)熱、咳嗽、胸痛和咳鐵銹色痰，但目前典型癥狀并不多見(jiàn)。該病起病多急驟，病前

常有受涼淋雨、疲勞、醉酒等誘因，高熱、寒戰(zhàn)、數(shù)小時(shí)內(nèi)體溫升至39~40℃,或呈稽留熱。2.體征呈急性發(fā)熱病容，口角及

鼻周有單純皰疹?？捎蟹螌?shí)變征。嚴(yán)重感染伴發(fā)休克。（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：①血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（10?20）X107L,中性粒細(xì)

胞升高達(dá)80%以上，并有核左移，細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒。（2）胸部X線檢查：早期僅見(jiàn)肺紋理增粗。隨著病情進(jìn)展，可見(jiàn)大片

炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在?shí)變陰影中可見(jiàn)支氣管充氣征，肋隔角可有少量胸腔積液。在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，

可有片狀區(qū)域吸收較快，呈現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病3?4周后才完全消散。確診本病的主要依據(jù)是病原菌檢測(cè)。1.抗

菌藥物治療為降低病死率，必須早期給予抗生素治療。首選抗生素為青霉素G,可用呼吸喳諾酮類(lèi)、頭抱曝月虧或頭抱曲松等藥物,

多重耐藥菌株感染者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。

第七單元肺結(jié)核

結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌，傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。目前臨床常用的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)則是用于判斷是否感染

結(jié)核分枝桿菌的試驗(yàn)。

（1）癥狀：全身結(jié)核中毒癥狀，如低熱、盜汗、乏力、食欲缺乏和體重減輕等，育齡女性可有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。主要呼吸道癥

狀為咳嗽、咳痰和咯血，以干咳為主，多為少量咯血，少數(shù)為大咯血。

（2）體征：肺部常可無(wú)異常體征。只有在滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時(shí)，可有肺實(shí)變體征。當(dāng)有較大范圍的纖維條索形

成時(shí)，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷，局部呼吸音減弱并可聞及濕啰音。

（1）原發(fā)型肺結(jié)核：包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見(jiàn)于少年兒童，無(wú)癥狀或癥狀輕微，多有結(jié)核病家庭接觸史，結(jié)核

菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性，胸部X線片呈現(xiàn)啞鈴型陰影，若胸部X線片僅見(jiàn)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大，則診斷為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

（2）血行播散型肺結(jié)核：包括急性血行播散型肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。急性粟粒型

肺結(jié)核多見(jiàn)于嬰幼兒和青少年，成人也可發(fā)生急性粟粒型肺結(jié)核，。部分患者結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性，隨病情好轉(zhuǎn)可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性。胸部

X線和CT檢查開(kāi)始為肺紋理重，在癥狀出現(xiàn)兩周左右可發(fā)現(xiàn)由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影，結(jié)節(jié)

直徑2nlm左右。

（3）繼發(fā)型肺結(jié)核：多發(fā)生在成人。繼發(fā)型肺結(jié)核X線表現(xiàn)特點(diǎn)為多態(tài)性，好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段。痰結(jié)核分枝桿菌檢

查常為陽(yáng)性?？斩葱苑谓Y(jié)核患者痰中經(jīng)常排菌。

（三）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷最有意義的是痰結(jié)核分枝桿菌檢查，包括痰涂片（抗酸染色）和痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)可正常;

血沉可增快。我國(guó)規(guī)定以硬結(jié)為判斷標(biāo)準(zhǔn)：硬結(jié)直徑。W5nlm為陰性（-）,5?9nlm為一般陽(yáng)性（+）,10?19nlm為中度陽(yáng)性

（++）,》20nmi或雖不足20mm,但有水皰或壞死為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）。根據(jù)皮試結(jié)果判斷臨床意義。

（四）診斷和鑒別診斷

胸部X線檢查是診斷肺結(jié)核的重要方法。痰結(jié)核分枝桿菌檢查：是確診肺結(jié)核病的主要方法，也是制訂化療方案和考核治療效果

的主要依據(jù)。痰培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌常作為結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.鑒別診斷：支氣管擴(kuò)張：可見(jiàn)卷發(fā)樣改變。

1.化學(xué)治療的原則肺結(jié)核化學(xué)治療的原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個(gè)治療方案分強(qiáng)化和鞏固兩個(gè)階段。

第八單元?jiǎng)用}粥樣硬化

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD）簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，是指由于冠狀動(dòng)脈結(jié)構(gòu)（如狹窄、肌橋、發(fā)育變異等）或功能（如痙攣）異常導(dǎo)致

心肌缺血缺氧而發(fā)生的心臟疾病，也叫缺血性心臟病（IHD）。冠心病最常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄。冠心病在臨床

上分為心絞痛、心肌梗死、隱匿性冠心病、缺血性心肌病、猝死五種類(lèi)型。急性心肌梗死

1.發(fā)病機(jī)制冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破潰，血小板活化繼發(fā)血栓形成阻塞管腔，導(dǎo)致心肌持續(xù)性嚴(yán)重缺血缺氧而壞死是急性心肌

梗死的主要原因。

（1）心電圖：心肌梗死后最早出現(xiàn)的心電圖改變是相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的T波變高、尖，繼之ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T

波的升支融合呈“單向曲線”。

肌紅蛋白：是心肌壞死后最早出現(xiàn)在血液中的標(biāo)志物。正常情況下血液中不含cTnl和cTnT,心肌損傷壞死后因心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)破

壞被釋放到血液中。心肌梗死后3?6小時(shí)內(nèi)血cTnl、cTnT水平開(kāi)始升高，1?2天達(dá)高峰，cTnl可持續(xù)5?10天，cTnT可持續(xù)

5?14天。

4.診斷與鑒別診斷經(jīng)典的心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①典型的缺血樣胸痛持續(xù)超過(guò)30分鐘以上；②符合心肌梗死演變過(guò)程的ECG動(dòng)

態(tài)變化；③心肌損傷標(biāo)志物升高且符合心肌梗死演變規(guī)律。這三項(xiàng)中具備任意兩項(xiàng)可診斷為急性心肌梗死。

（1）有缺血樣胸痛癥狀。（2）心電圖新出現(xiàn)明顯ST段變化或左束支傳導(dǎo)阻滯。

（3）心電圖新出現(xiàn)Q波。（4）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新的心肌梗死證據(jù)或室壁運(yùn)動(dòng)障礙。

（5）冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓。

急性心肌梗死應(yīng)首先與心絞痛鑒別，一般情況下前者癥狀更重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，含服硝酸甘油不能緩解，心電圖有動(dòng)態(tài)演變，

心肌損傷標(biāo)志物升高，而心絞痛患者心肌損傷標(biāo)志物不高（部分不穩(wěn)定心絞痛患者可有cTn輕度升高，但未達(dá)到心肌梗死的診斷

標(biāo)準(zhǔn)）。心肌梗死應(yīng)與急性心包炎鑒別，心包炎的胸痛多為銳痛性質(zhì)。查體可聞及心包摩擦音，心肌梗死也應(yīng)與急性病毒性心肌

炎鑒別.

6.治療急性心肌梗死的治療原則是：盡早開(kāi)通梗死相關(guān)血管、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護(hù)心功能、防治并發(fā)癥、改善預(yù)

后。治療措施包括休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、再灌注治療、防治并發(fā)癥、改善左室重塑、糾正動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素等。

第九單元感染性心內(nèi)膜炎

自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎

（-）常見(jiàn)致病微生物

鏈球菌和葡萄球菌各占自體瓣膜感染性心內(nèi)膜炎病原微生物的65%和25%。腸球菌約占5%~10%?急性者，主要由金黃色葡

萄球菌引起，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感嗜血桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見(jiàn)，其次為D族鏈球

菌（牛鏈球菌、腸球菌），表皮葡萄球菌和其他細(xì)菌較少見(jiàn)。

感染性心內(nèi)膜炎（IE）為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。瓣膜為最常受累部位.

急性感染性心內(nèi)膜炎的特征為：

①中毒癥狀明顯；②病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞；

③感染遷移多見(jiàn)；④病原體主要為金黃色葡萄球菌。

亞急性感染性心內(nèi)膜炎的特征為：

①中毒癥狀輕；②病程數(shù)周至數(shù)月；

③感染遷移少見(jiàn)；④病原體以草綠色鏈球菌多見(jiàn)，其次為腸球菌。根據(jù)感染發(fā)生部位和是否植入人工心臟材料或器械分為左側(cè)自

體瓣膜IE、左側(cè)人工瓣膜IE、右側(cè)IE和器械相關(guān)IE.根據(jù)IE獲得方式可分為醫(yī)療保健相關(guān)、社區(qū)獲得性IE和靜脈濫用藥物相

關(guān)IE。

（三）臨床表現(xiàn):間隔長(zhǎng)短不一，多在2周以?xún)?nèi).1.發(fā)熱:發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見(jiàn)的癥狀.

2.心臟雜音:80%?85%的患者可聞心臟雜音，可由基礎(chǔ)心臟病和（或）心內(nèi)膜炎導(dǎo)致瓣膜損害所致。尤以主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全多

見(jiàn)。金黃色葡萄球菌引起的急性心內(nèi)膜炎起病時(shí)僅30%?45%有雜音，隨瓣膜發(fā)生損害，75%?80%的患者可出現(xiàn)雜音。

4.動(dòng)脈栓塞:贅生物引起動(dòng)脈栓塞占20%?40%,腦、心臟、脾、腎、腸系膜和四肢為臨床所見(jiàn)的體循環(huán)動(dòng)脈栓塞部位腦栓塞

的發(fā)生率為15%?20%在由左向右分流的先天性心血管病或右心內(nèi)膜炎時(shí)，肺循環(huán)栓塞常見(jiàn)。

2.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤：占3%?5%,多見(jiàn)于亞急性者。受累動(dòng)脈依次為：近端主動(dòng)脈（包括主動(dòng)脈竇）、腦、內(nèi)臟和四肢。

4.神經(jīng)系統(tǒng):約1/3患者有神經(jīng)系統(tǒng)受累的表現(xiàn)：

①腦栓塞占其中1/2,大腦中動(dòng)脈及其分支最常受累；

②腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤，除非破裂出血，多無(wú)癥狀；

③腦出血，由腦栓塞或細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂所致；

④中毒性腦病，可有腦膜刺激征；⑤腦膿腫；⑥化膿性腦膜炎，不常見(jiàn)。

后三種情況主要見(jiàn)于急性患者，尤其是金黃色葡萄球菌性心內(nèi)膜炎。

（五）血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查

血培養(yǎng)是診斷菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法.對(duì)于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔1小時(shí)采血1次，共3次。

急性患者應(yīng)在入院后3小時(shí)內(nèi)，每隔1小時(shí)1次共取3個(gè)血標(biāo)本后開(kāi)始治療。每次取靜脈血10?20nli作需氧和厭氧培養(yǎng).血培養(yǎng)

陰性率為2.5%?64%。經(jīng)胸超聲檢查可診斷出50%的贅生物，經(jīng)食管超聲檢查的敏感性高達(dá)95%以上，能探測(cè)出＜5mm的贅生物。

贅生物210mni者，發(fā)生動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性大。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及超聲心動(dòng)圖檢查制定了感染性心內(nèi)膜炎的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或一項(xiàng)主要診

斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)，或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診感染比心內(nèi)膜炎.1.血培養(yǎng)陽(yáng)性.易患體質(zhì)：心臟本身存在易患因素，或

注射患吸毒者。

（七）抗生素治療原則

抗生素治療最重要的治療措施。用藥原則為：急性者選用針對(duì)金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素,

亞急性者選用針對(duì)大多數(shù)鏈球菌（包括腸球菌）的抗生素.有條件者應(yīng)測(cè)定最小抑菌濃度（MIC）以判定致病菌對(duì)某種抗微生物藥

物的敏感程度，分為敏感（，S）、中度（I）和耐藥（R）用以指導(dǎo)用藥。（1）經(jīng)驗(yàn)性治療：在病原菌尚未培養(yǎng)出時(shí)，急性者采

用蔡夫西林2g,每4小時(shí)1次，靜脈注射或滴注，加氨茉西林2g,每4小時(shí)1次，靜脈注射或加慶大霉素，每日160?240mg靜

脈滴注。亞急性者按常見(jiàn)的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素，青霉素320萬(wàn)?400萬(wàn)U靜脈滴注，每4?6小

時(shí)1次：慶大霉素劑量同上。

（2）已知致病微生物的治療：1）對(duì)青霉素敏感的細(xì)菌（MIC＜0.lpg/ml）：草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌等多屬此類(lèi).

3）腸球菌心內(nèi)膜炎.革蘭氏陰性桿菌感染用氨節(jié)西林2g.

第十單元高血壓

原發(fā)性高血壓

（一）高血壓定義和分類(lèi):高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高為主要臨床表現(xiàn)伴或不伴有多種心血

管危險(xiǎn)因素的綜合征。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%以上.收縮壓140mmHg和舒張壓V90mmHg為單純收縮期高血壓。

2.體征血壓隨季節(jié)、晝夜、情緒等因素有較大波動(dòng)。冬季血壓較高，夏季較低；血壓有明顯晝夜波動(dòng)，一般夜間血壓較低，清晨

起床活動(dòng)后血壓迅速升高。左心室肥厚的可靠體征為抬舉性心尖區(qū)搏動(dòng)，心尖搏動(dòng)范圍擴(kuò)大以及心尖搏動(dòng)向左下移位，提示左心

室增大。心臟聽(tīng)診可有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。惡性或急進(jìn)型高血壓少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，

舒張壓持續(xù)》130mmHg。

3.診斷：高血壓診斷主要根據(jù)診所測(cè)量的血壓值，采用經(jīng)核準(zhǔn)的水銀柱或電子血壓計(jì)，測(cè)量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓。

必要時(shí)，如疑似直立性低血壓的患者還應(yīng)測(cè)量平臥位和站立位血壓。高血壓的診斷必須是在未用降壓藥物情況下2次以上非同日

多次血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。用于危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)一般包括4個(gè)內(nèi)容：①血壓升高水平；②是否有影響預(yù)后的各種心血管危

險(xiǎn)因素；③是否存在靶器官損害；④是否存在相關(guān)的臨床并發(fā)癥情況（表9-8）。診斷性評(píng)估所需要的信息主要來(lái)自患者的病史、

家族史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

心血管病的危險(xiǎn)因素：男性＞55歲，女性＞65歲。

臨床并發(fā)癥情況：1.心臟疾?。盒募」Ｋ溃慕g痛，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建，心力衰竭；

2.腦血管?。喝毖阅X卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作；

3.腎臟疾病:糖尿病腎病，腎功能受損,血清肌醉：男性＞133uniol/L（L5mg/dL）、女性＞124口mol/L（1.4mg/dL）,蛋

白尿＞300mg/24h；4.糖尿?。?/p>

（四）降壓治療原則與靶血壓：①減輕體重：盡量將體重指數(shù)（BMI）控制在V25kg/m2。每人每日食鹽量以不超過(guò)6g為宜。每

人每日吃新鮮蔬菜400?500g。戒煙、限制飲酒：飲酒量每日不可超過(guò)相當(dāng)于50g乙醇的量。較好的運(yùn)動(dòng)方式是低或中等強(qiáng)度的

等張運(yùn)動(dòng)，可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3?5次，每次20?60分鐘。多重心血管危險(xiǎn)因素協(xié)同控制。

五、降壓藥物種類(lèi)：目前常用降壓藥物可歸納為五大類(lèi)，即利尿劑、B受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

抑制劑（ACED和血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）。

原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少＜140/90mniHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓

患者，血壓控制目標(biāo)值＜130/80mmHg。

第H■一單元胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍

（-）概念；消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍和十二指腸潰瘍，因潰瘍形成與胃酸/胃蛋白酶的消

化作用有關(guān)而得名。

（二）病因和發(fā)病機(jī)制：消化性潰瘍是一種多因素疾病，其中幽門(mén)螺桿菌感染和服用NSAIDs是已知的主要病因，潰瘍發(fā)生是黏

膜侵襲因素和防御因素失平衡的結(jié)果，胃酸在潰瘍形成中起關(guān)鍵作用。

前列腺素E具有細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)黏膜血流、增加黏液及HCO「分泌等功能；表皮生長(zhǎng)因子（EGF）具細(xì)胞保護(hù)和促進(jìn)上皮再生的作

用。幽門(mén)螺桿菌和NSAIDs是損害胃十二指腸黏膜屏障從而導(dǎo)致消化性潰瘍發(fā)病的最常見(jiàn)病因。

（三）臨床表現(xiàn)：上腹痛是消化性潰瘍的主要癥狀。①慢性過(guò)程病史可達(dá)數(shù)年至數(shù)十年。

②周期性發(fā)作發(fā)作與自發(fā)緩解相交替。③發(fā)作時(shí)上腹痛呈節(jié)律性十二指腸潰瘍表現(xiàn)為疼痛在兩餐之間發(fā)生（饑餓痛）。④體

征潰瘍活動(dòng)時(shí)上腹部可有局限性壓痛，緩解期無(wú)明顯體征。

（四）并發(fā)癥：出血是消化性潰瘍最常見(jiàn)的并發(fā)癥，還有穿孔、幽門(mén)梗阻、少數(shù)胃潰瘍可發(fā)生癌變。

（五）診斷：確診有賴(lài)于胃鏡檢查。

（六）鑒別診斷：需與慢性肝、膽、胰腺疾病，慢性胃炎、胃癌、功能性消化不良等鑒別。

1.胃鏡及其活檢是確診消化性潰瘍首選的檢查方法。

（A）治療原則：治療的目的是消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和并發(fā)癥。

1.一般治療避免過(guò)勞和精神緊張。調(diào)整飲食。2.藥物治療：壓受體拮抗劑可抑制基礎(chǔ)及刺激的胃酸分泌。質(zhì)子泵抑制劑抑酸作用

更強(qiáng)且作用持久。（3）根除幽門(mén)螺桿菌：目前建議采用質(zhì)子泵抑制劑、鈿劑聯(lián)合兩種抗生素的四聯(lián)療法。療程10天或2周。

3.外科治療：1）胃大部切除術(shù)：這是我國(guó)最常用的方法。①畢I式胃大部切除術(shù)：②畢II式胃大部切除術(shù)。

2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：可分為三種類(lèi)型：迷走神經(jīng)干切斷術(shù)。選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)，高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。

3）手術(shù)方法的選擇：胃潰瘍多采用胃大部切除術(shù)，尤其以畢I式胃大部切除術(shù)為首選；十二指腸潰瘍多采用畢n式胃大部切除

術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷加引流手術(shù)。

1）胃潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證：①胃潰瘍經(jīng)過(guò)短期（4?6周）內(nèi)科治療無(wú)效或愈合后復(fù)發(fā)者，應(yīng)在第二次復(fù)發(fā)前手術(shù)；②經(jīng)X線

或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍（直徑2.5cm以上）或高位潰瘍；③不能排除或已證實(shí)有惡變者：④以往有一次急性穿孔或大出血病史

者。

02）十二指腸潰瘍手術(shù)治療的適應(yīng)證：①多年病史、發(fā)作頻繁、病情進(jìn)行性加重，至少經(jīng)一次嚴(yán)格的內(nèi)科治療未能使癥狀減

輕，也不能制止復(fù)發(fā)，以致影響身體營(yíng)養(yǎng)狀況、不能維持工作與正常生活者；②經(jīng)x線鎖餐檢查證實(shí)，潰瘍有較大龕影、球部

嚴(yán)重變形、有跡象表明穿透十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者：③過(guò)去有過(guò)穿孔史或反復(fù)多次大出血，而潰瘍?nèi)猿驶顒?dòng)性者。

第十二單元肝臟疾病

肝硬化

肝硬化（hepaticcirrhosis）是臨床常見(jiàn)的慢性進(jìn)行性肝病，由一種或多種病因長(zhǎng)期或反復(fù)作用形成的彌漫性肝損害。

（-）病因：肝硬化病因很多，在國(guó)內(nèi)主要見(jiàn)于乙型病毒型肝病患者，在國(guó)外主要是慢性酒精中毒引起。

1.慢性病毒感染主要為乙型、丙型或丁型肝炎病毒重疊感染。

（二）臨床表現(xiàn)：（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)：

①全身癥狀及體征：乏力，精神不振，黃疸、面色晦暗，體重減輕，肌肉萎縮，肢體水腫等；

②消化系統(tǒng)癥狀：易出現(xiàn)食欲減退、腹脹、腹瀉、腹痛等；

③出血傾向和貧血：常出現(xiàn)鼻黏膜及牙齦出血；

④內(nèi)分泌功能紊亂：可出現(xiàn)蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌形成，男性患者常出現(xiàn)睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳腺發(fā)育,

女性患者有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增大，容易出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)。

（2）門(mén)脈高壓癥：脾大、側(cè)支循環(huán)建立和開(kāi)放、腹水是門(mén)脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。

③腹水：是肝硬化失代償期最常見(jiàn)和最突出的表現(xiàn)。腹水形成的機(jī)制：門(mén)靜脈壓力增高；低蛋白血癥；繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激

素增多。

（三）并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)

1.上消化道出血：為最常見(jiàn)的并發(fā)癥。

2.肝性腦?。簽楸静∽顕?yán)重的并發(fā)癥，也是肝硬化最常見(jiàn)的死亡原因。

4.肝腎綜合征（HRS）。6.原發(fā)性肝細(xì)胞癌：AFP升高。

（四）輔助檢查

3.肝功能檢查代償期輕度異常，失代償期：①血清白蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置；②凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。在病毒性肝炎肝

硬化者中可檢測(cè)到乙型、丙型、丁型肝炎病毒標(biāo)記物。

門(mén)脈高壓性腹水，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）211,非門(mén)脈高壓性腹水，SAAGV11。

8.CT檢查：肝臟各葉比例失常，密度降低，呈結(jié)節(jié)樣改變，肝門(mén)增寬、脾大、腹水。

10.肝穿刺活組織檢查假小葉形成是確定診斷的依據(jù)。

第十三單元腎小球疾病

一、慢性腎小球腎炎：指以蛋白尿、血尿、水腫、高血壓為基本臨床表現(xiàn)。

（―）臨床表現(xiàn)：呈多樣性，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿。

（-）診斷和鑒別診斷：蛋白尿和（或）血尿，伴有水腫、高血壓、腎功能不全至少一種情況者：若為單純性蛋白尿，尿蛋白

大于lg/d者：在除外繼發(fā)性腎小球腎炎和遺傳性腎小球腎炎后，即可診斷本病。

（三）治療：1.飲食限鹽，腎功能不全者還應(yīng)控制蛋白攝入量及限磷（見(jiàn)慢性腎衰竭相關(guān)章節(jié)）。

2.積極控制血壓：（1）理想的血壓控制目標(biāo)為130/80mmHg以下（若尿蛋白大于lg/d,應(yīng)更低）。

（2）在無(wú)禁忌證的情況下，首選具有保護(hù)腎臟的藥物ACEI或ARB。

4.避免勞累、感染、妊娠及應(yīng)用腎毒性藥物。

二、腎病綜合征：腎病綜合征可分為原發(fā)性、繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。任何年齡均可發(fā)生，男性患者多于女性。

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.尿蛋白定量超過(guò)3.5g/d。2.血漿白蛋白低于30g/L。

6.過(guò)敏性紫瘢腎炎：好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫瘢，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便（消化道出血）。不同程度的蛋白尿。

2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。常表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚損害，關(guān)節(jié)痛。

免疫學(xué)檢查的特殊所見(jiàn)如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽(yáng)性及滴度增高，補(bǔ)體C3降低，有診斷意義。（3）乙肝病

毒相關(guān)腎炎：可發(fā)生在任何年齡，但在兒童及青少年中多見(jiàn)。腎臟病理以膜性腎病最為多見(jiàn)。

（4）中老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)：（1）糖尿病腎病：多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿。多年后出

現(xiàn)臨床表現(xiàn)，主要為持續(xù)性蛋白尿，病變嚴(yán)重者尿蛋白可達(dá)20g/d。

（3）骨髓瘤性腎?。合岛冒l(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增。尿本周蛋白可陽(yáng)性，骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的15%以

上。

（三）糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素的使用原則：（1）開(kāi)始用量要足：常用藥物是潑尼松，常用量為每日40?60mg清晨頓服。

（2）足量用藥時(shí)間要夠長(zhǎng)：為6?8周?？偗煶桃话悴簧儆?年。

（3）糖皮質(zhì)激素治療后的反應(yīng)患者用藥后可出現(xiàn)以下三種不同結(jié)果：激素敏感，依賴(lài)，無(wú)效。應(yīng)改用等量潑尼松龍。

4.糖皮質(zhì)激素的副作用：長(zhǎng)期應(yīng)用激素的患者易發(fā)生感染（一般細(xì)菌和結(jié)核桿菌）、藥物性糖尿病。

（三）免疫抑制劑及其他治療

1.細(xì)胞毒藥物：環(huán)磷酰胺：肝功能無(wú)異常者常選用。用量為2mg/（kg?d）,每日1?2次或隔日靜脈注射200mgo累積用量為

6?8g。用藥期間注意觀察末梢血象（骨髓抑制）及肝功能（中毒性肝損害），特別是在開(kāi)始用藥后的7?10天。此外，還可引

起脫發(fā)（可逆性）、性腺抑制、惡心等胃腸道反應(yīng)，個(gè)別患者可發(fā)生出血性膀胱炎。

2.環(huán)抱素：應(yīng)注意可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥等副作用，長(zhǎng)期使用有肝腎毒性。

3.霉酚酸酯：主要副作用有腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，偶有骨髓抑制，嚴(yán)重者可發(fā)生嚴(yán)重貧血。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制

劑、血管緊張素II受體拮抗劑。

（五）并發(fā)癥的防治

1.感染：腎病綜合征患者體內(nèi)各種蛋白質(zhì)從尿中丟失致患者免疫功能降低。

2.血栓和栓塞并發(fā)癥：大量利尿和血漿膠體滲透壓降低可致血容量不足，有關(guān)凝血及纖溶因子的丟失及高脂血癥等均為不利因素,

當(dāng)血漿白蛋白低于20g/L時(shí)提示有高凝狀態(tài)，應(yīng)給予抗凝治療。

第十四單元尿路感染

急性腎孟腎炎

（-）診斷與鑒別診斷：患者如突然發(fā)生一側(cè)或兩側(cè)腰痛。尿顯微鏡檢查有白（膿）細(xì)胞、紅細(xì)胞、上皮細(xì)胞，可見(jiàn)到白細(xì)胞

管型。尿蛋白陰性或微量。尿液細(xì)菌學(xué)檢查對(duì)本病診斷幫助較大。

假陰性見(jiàn)于：①近1周內(nèi)使用過(guò)抗生素；②尿液在膀胱停留時(shí)間不足6小時(shí)；

③飲水過(guò)多，尿液稀釋?zhuān)虎芰羧?biāo)本時(shí)有消毒液混入。

假陽(yáng)性見(jiàn)于：①尿液收集不規(guī)范，標(biāo)本被污染；標(biāo)本未能及時(shí)接種。

（二）治療：常用藥物有唾諾酮類(lèi)、頭抱菌素類(lèi)、氨基糖甘類(lèi)及半合成青霉素類(lèi)。用藥后癥狀消失，尿常規(guī)檢查無(wú)異常，尿菌

轉(zhuǎn)陰，療程結(jié)束后一周及一個(gè)月后復(fù)查尿菌陰性可視為治愈。

第十五單元腎功能不全

慢性腎臟病概念：慢性腎臟?。–KD）指腎損害或GFR<60ml/（min-1.73m2）持續(xù)3個(gè)月以上；腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害

指標(biāo)如血或尿檢查異常，影像學(xué)檢查異常。

（二）常見(jiàn)病因：在我國(guó)最常見(jiàn)引起慢性腎衰竭的病因按順序?yàn)樵l(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病等。國(guó)外慢

性腎衰竭最常見(jiàn)的病因與我國(guó)不同，糖尿病腎病、高血壓腎病更為常見(jiàn)。

（三）慢性腎臟病臨床分期：1期：腎損害：GFR正?；蛏撸劢?0床/（min-1.73m2）1.

2期：腎損害伴GFR輕度下降［60?90ml/（min?1.73m2）］。

3期：GFR中度下降［30?59ml/（min,1.73m=）］。

4期：GFR重度下降［15?29ml/（min,1.73m2）］?

5期：腎衰竭［GFR<15ml/（min?1.73m2）

近年來(lái)國(guó)際上推薦使用MDRD公式計(jì)算的GFR（eGFR）來(lái)判斷腎小球功能。

（四）腎功能惡化的誘因：腎功能不全患者有以下因素出現(xiàn)時(shí)，可導(dǎo)致腎功能急驟惡化。如果能得到及時(shí)、恰當(dāng)?shù)奶幚?，腎功

能有望恢復(fù)到原來(lái)的水平。故稱(chēng)這些為可逆性因素。如最常見(jiàn)的是血容量不足（出血或液體入量不足及丟失過(guò)多），飲食不當(dāng)，

過(guò)度勞累，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等。

不必嚴(yán)格限制鈉的入量。鉀：晚期腎衰竭患者多有血鉀增高。致血磷升高，血鈣降低。（6）酸堿平衡失調(diào)：代謝性酸中毒。2.

消化系統(tǒng)慢性腎衰竭患者最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)?；颊呖捎心蚨景Y性心肌病。常有程度不等的貧血，引起貧血的主要

原因是受損害的腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細(xì)胞生成素（EP0）減少所致。6.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)

疏松癥、最終腎性骨硬化。此種骨病與缺乏活性維生素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、營(yíng)養(yǎng)不良、鋁中毒等因素有關(guān)。

7.呼吸系統(tǒng)：呼吸深而長(zhǎng)，肺水腫。腎臟本身分泌EP0減少致貧血、分泌活性維生素D,減少致腎性骨病。

氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對(duì)升高。有高脂血癥?？崭寡嵌嗾５悄土拷档汀?/p>

皮膚瘙癢，面色較暗。

（六）非透析療法的原則和內(nèi)容

蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則。對(duì)血肌酊增高更多的患者，蛋白質(zhì)入量應(yīng)再減少?？杉佑帽匦璋被?、a酮酸和a羥酸。

在無(wú)水、鈉潴留及高血壓的患者，水入量不必嚴(yán)格控制，每天鹽入量3g左右即可。慢性腎功能不全患者常有高血鉀，應(yīng)積極處

理。當(dāng)血鉀>5.5nnnol/L時(shí)，可用聚磺苯乙烯（降鉀樹(shù)脂）口服。

ACE抑制劑及血管緊張素H受體拮抗劑不但可以降低系統(tǒng)性高血壓且可降低腎內(nèi)高壓（無(wú)論有無(wú)系統(tǒng)性高血壓），故可使用。對(duì)

貧血患者應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素治療，絕大多數(shù)患者可取得良好效果。

（七）透析指征

目前多主張當(dāng)肌酎清除率降低到10-15ml/min時(shí)，可開(kāi)始維持血液透析。血尿素氮大于28.5mmol/L（80mg/dl）,血肌酎大于

707Umol/L（8mg/dl）。

第十六單元貧血

（-）診斷標(biāo)準(zhǔn)：貧血是指外周血液在單位體積中的血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和（或）血細(xì)胞比容低于正常低限，以血紅蛋

白濃度較為重要。

血紅蛋白測(cè)定值成年男性低于120g/L、成年女性低于110g/L及血細(xì)胞比容分別低于0.42、0.37,可診斷為貧血。

（二）分類(lèi)：（1）紅細(xì)胞生成減少。（2）紅細(xì)胞破壞過(guò)多（溶血性貧血）

（三）臨床表現(xiàn)及病理生理基礎(chǔ)：貧血可出現(xiàn)因組織缺氧引起的一系列癥狀及缺氧所致的代償表現(xiàn)。

1.一般表現(xiàn)疲乏無(wú)力、精神萎靡是最多見(jiàn)的癥狀，皮膚黏膜蒼白是貧血的主要體征。

活動(dòng)后心悸、氣短最為常見(jiàn)。

（四）診斷步驟：1.確立貧血的診斷。2.明確貧血的類(lèi)型。3.病因?qū)W診斷最為關(guān)鍵。

網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：判斷骨髓增生程度。

（五）治療原則、輸血指征及注意事項(xiàng)：1.貧血的治療原則除針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行病因治療外，缺鐵性貧血者用鐵劑治療，缺乏維

生素B*或葉酸引起的巨幼細(xì)胞貧血者補(bǔ)充維生素Bi,或葉酸，腎性貧血者用紅細(xì)胞生成素；慢性再生障礙性貧血可選用雄激素，

重型再生障礙性貧血也可進(jìn)行骨髓移植。

2.輸血的指征急性失血性貧血（血容量減少大于20%）慢性貧血（血紅蛋白低于60g/L）。

二、缺鐵性貧血

（-）鐵代謝：每天制造紅細(xì)胞所需鐵約20?25mg。食物中鐵以三價(jià)鐵為主。十二指腸和空腸上段腸黏膜是吸收鐵的主要部位。

3.鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)借助于轉(zhuǎn)鐵蛋白，血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白能與鐵結(jié)合的總量稱(chēng)為總鐵結(jié)合力。

5.鐵的貯存有兩種形式，鐵蛋白和含鐵血黃素。

（二）病因和發(fā)病機(jī)制：1.攝入不足而需要量增加主要見(jiàn)于小兒生長(zhǎng)發(fā)育期及妊娠和哺乳婦女。

2.丟失過(guò)多多種原因引起慢性失血是最常見(jiàn)原因。

首先引起體內(nèi)貯存鐵缺乏，繼而發(fā)生紅細(xì)胞內(nèi)缺鐵，最后由于血紅素合成量減少而形成一種小細(xì)胞低色素性貧血，即缺鐵性貧血。

（三）臨床表現(xiàn)：尚有因含鐵酶和鐵依賴(lài)酶活性降低引起的臨床表現(xiàn)。表現(xiàn)為黏膜損害，常見(jiàn)有口炎、舌炎。皮膚干燥、毛發(fā)

無(wú)澤、反甲等，以及精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，甚至發(fā)生異食癖。

第十七單元白血病

急性白血?。杭毙园籽∈瞧鹪从谠煅杉?xì)胞的惡性疾病。急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）和急性髓細(xì)胞白血病

（AML）（亦稱(chēng)急性非淋巴細(xì)胞白血病，ANLL）.

（-）臨床表現(xiàn)：1.貧血常為首發(fā)表現(xiàn)。顱內(nèi)出血是常見(jiàn)死亡原因。器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)。

（二）診斷：1.血象超過(guò)lOOXlO'/L,稱(chēng)為高白細(xì)胞性白血病。.骨髓象可提供確診依據(jù)。骨髓增生活躍至極度活躍，原始細(xì)

胞達(dá)到骨髓非紅系有核細(xì)胞的引30%（WHO分型規(guī)定骨髓原始細(xì)胞320%）,AML可見(jiàn)Auer小體。

（=）治療：CNS-L防治，采用靜脈大劑量甲氨蝶吟化療。5.異基因骨髓移植。

第十八單元林巴瘤

（五）病理分類(lèi)：淋巴瘤分為兩大類(lèi)，即霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。

1.霍奇金淋巴瘤：HL是由于惡性細(xì)胞R-S細(xì)胞在反應(yīng)性炎癥細(xì)胞的基礎(chǔ)上惡性增生的結(jié)果。所以，它的基本特征是惡性腫瘤

細(xì)胞往往很少，而反應(yīng)性細(xì)胞如淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞往往占優(yōu)勢(shì)。R-S細(xì)胞對(duì)HL診斷有

重要意義。分為淋巴細(xì)胞為主型、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型、淋巴細(xì)胞消減型。其中混合細(xì)胞型最常見(jiàn)。結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞。

3.非霍奇金淋巴瘤NHL病理類(lèi)型是決定其治療與預(yù)后的主要因素。分為低度惡性、中度惡性和高度惡性。B細(xì)胞淋巴瘤尤甚。

（三）臨床表現(xiàn)：1.霍奇金淋巴瘤多見(jiàn)于青年，首發(fā)癥狀常見(jiàn)是無(wú)痛性頸部或鎖骨上淋巴結(jié)腫大，左側(cè)多于右側(cè)，其次為腋下

淋巴結(jié)腫大。并與深部組織粘連，失去其移動(dòng)性；HL早期即有發(fā)熱，表現(xiàn)為周期性熱型，稱(chēng)為Pei-Ebstein熱，此為HL特征性

癥狀之一。2.非霍奇金淋巴瘤可見(jiàn)于任何年齡組，男多于女。大多數(shù)也以無(wú)痛性頸和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)，但其臨床特點(diǎn)為

結(jié)外受侵多。

第十九單元出血性疾病

特發(fā)性血小板減少性紫瘢（ITP）

（-）定義：（ITP）是一種免疫介導(dǎo)的血小板過(guò)度破壞引起的出血性疾病，急性型多見(jiàn)于兒童，可自行緩解。慢性型好發(fā)于青

年女性，遷延數(shù)年。

（二）發(fā)病機(jī)制：1.免疫因素：（D急性型：多認(rèn)為是病毒抗原引起.（2慢性型：多認(rèn)為是免疫性血小板減少.

2.肝和脾的作用：已證明脾臟是血小板抗體產(chǎn)生的主要部位，也是破壞的主要場(chǎng)所。

（三）診斷要點(diǎn)及與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別要點(diǎn)

1.診斷要點(diǎn)：2.與繼發(fā)性血小板減少癥的鑒別要點(diǎn).

第二十單元血友病

血友病是一組因遺傳性凝血活酶生成障礙引起的出血性疾病。以血友病A最為常見(jiàn)。以陽(yáng)性家族史、幼年發(fā)病、自發(fā)或輕度外傷

后出血不止、血腫形成及關(guān)節(jié)出血為特征。

（-）臨床表現(xiàn)：1.出血:常表現(xiàn)為軟組織或深部肌肉內(nèi)血腫.遲發(fā)性出血。

2.出血引起的壓迫癥狀及體征：神經(jīng)，血管。

第二十一單元甲狀腺疾病

甲狀腺功能亢進(jìn)癥

臨床表現(xiàn)：甲狀腺毒癥、甲狀腺腫大、甲狀腺眼征。

（-）代謝亢進(jìn)及多系統(tǒng)興奮性增高：煩躁易怒、怕熱多汗。雙手、舌和上眼瞼有細(xì)顫。心率增快、心音增強(qiáng)，可有甲亢性心

臟病。脈壓增大。腸蠕動(dòng)快、大便次數(shù)增多或腹瀉。

（二）甲狀腺腫大：呈彌漫性、對(duì)稱(chēng)性腫大。質(zhì)地軟、表面光滑、無(wú)觸痛。可聞及血管雜音和捫及震顫。

3.甲狀腺眼征：約5%的患者發(fā)生浸潤(rùn)性突眼。

（四）其他癥狀：脛前黏液性水腫和杵狀指。

第二十二單元腎上腺疾病

原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥：1.乏力明顯，體重明顯減輕。2.心臟縮小，心排血量減少，血壓偏低。直立性低血壓，尿

鈉增多，稀釋性低鈉血癥。3.對(duì)垂體的反饋抑制作用減弱，皮膚、黏膜色素沉著。腎上腺危象。

第二十三單元糖尿病

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素，胰島素分泌和（或）胰島素作用的缺陷，久病可引起多系統(tǒng)損害。

（一）臨床表現(xiàn)：1.一般癥狀一般癥狀為多尿、多飲、多食和體重減輕，常伴有軟弱、乏力，許多患者有皮膚瘙癢。