臨床常見導致高鉀血癥藥物及藥物性高鉀血癥治療要點

臨床常見導致高鉀血癥藥物及藥物性高鉀血癥治療要點近年來藥物導致高鉀血癥的報道越來越多，今天就可能導致高鉀血癥的藥物進行盤點。鉀離子紊亂是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂之一，血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，＞7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。導致高鉀血癥發(fā)生的常見原因：①攝入過多；②排出減少；③細胞內(nèi)鉀外移增多；④假性高鉀等。高鉀血癥是心力衰竭的常見并發(fā)癥，可導致嚴重的心律失常，甚至危及生命。常見導致高鉀血癥的藥物01.ACEI/ARB卡托普利、纈沙坦使醛固酮分泌減少，減少腎臟對鉀的排泄。腎功能正常者較少見高血鉀，腎功能損傷時或與保鉀利尿劑、非甾體類抗炎藥、β受體阻斷藥合用易導致高血鉀。

02.免疫抑制劑他克莫司：能降低腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活性；其次，可通過直接抑制腎外髓質(zhì)鉀通道、Na+-K+-ATP酶和直接激活氯分流而引起高鉀血癥。在接受鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療的器官移植受者中，高鉀血癥是最常見的電解質(zhì)異常。研究結(jié)果表明，腎移植術后接受鈣調(diào)磷酸酶抑制劑治療的患者中，高鉀血癥的發(fā)生率為44%。

環(huán)孢素：引起血鉀升高的機制可能為排泄尿鉀的能力下降、抑制血漿腎素活性、醛固酮分泌減少、抑制腎臟Na+-K+-ATP酶的活性、抑制皮質(zhì)集合管鉀通道的分泌。環(huán)孢素引起血鉀升高主要與其在體內(nèi)的暴露量相關，環(huán)孢素在治療水平下對Na+-K+-ATP酶的活性并無影響，當血藥濃度超出安全范圍，則會顯著抑制Na+-K+-ATP酶的活性，抑制鉀排泄而使血鉀升高。

03.利尿劑

醛固酮受體拮抗劑：如螺內(nèi)酯

作用于遠曲小管和集合管，阻斷鈉離子-鉀離子和鈉離子-氫離子交換，使鉀離子排泄減少。高鉀血癥為主要的常見不良反應，且在老年人中較易發(fā)生高鉀血癥。

保鉀利尿劑：如阿米洛利、氨苯蝶啶

作用于腎臟遠端小管，阻斷鈉-鉀交換機制，促使鈉、氯排泄而減少鉀和氫離子分泌，從而導致高鉀血癥。單獨使用時高鉀血癥較常見。

04.唑類抗真菌藥

早期唑類抗真菌藥（酮康唑等）可抑制腎上腺類固醇生成從而導致內(nèi)分泌和代謝異常，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能減退，進而引起低鈉血癥和高鉀血癥。新一代唑類抗真菌藥（如氟康唑、伏立康唑）對類固醇的生成無明顯影響?？诜⒖颠蚵?lián)合吸入性糖皮質(zhì)激素可導致腎上腺皮質(zhì)功能減退，從而引發(fā)高鉀血癥。

05.β受體阻滯劑

如卡維地洛、拉貝洛爾、普萘洛爾

一方面抑制兒茶酚胺刺激腎素釋放，減少醛固酮合成；另一方面競爭性抑制β2受體使Na+-K+-ATP酶的功能減弱，減少鉀被細胞攝取。單獨使用較少出現(xiàn)，與環(huán)孢素、ACEI/ARB、保鉀利尿劑合用更易出現(xiàn)。

06.洋地黃毒苷

如地高辛。選擇性地與心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶結(jié)合而抑制該酶活性，使心肌細胞膜內(nèi)外Na+-K+

主動偶聯(lián)轉(zhuǎn)運受損，大劑量使用可導致高鉀血癥。

07.SGLT2抑制劑如卡格列凈。大劑量卡格列凈與血清鉀的小幅升高相關?？赡艿臋C制如下：通過增加尿糖排泄導致血糖降低，進而減少胰島素釋放、增加胰高血糖素釋放，導致鉀從細胞內(nèi)到細胞外的重新分配；滲透性利尿?qū)е卵萘繙p少，導致輸送到遠端腎單位皮質(zhì)集合管的鈉減少，從而導致鈉交換鉀的減少。在腎功能不全或接受RAAS抑制劑等易患高鉀血癥的患者中使用時需要仔細監(jiān)測。08.其他藥物導致高血鉀的藥物非甾體類抗炎藥如吲哚美辛；抗血栓藥如肝素；生長激素抑制劑如生長抑素；肌肉松弛藥如琥珀膽堿；抗菌藥物如青霉素鉀、甲氧芐啶；抗心功能不全藥左西孟坦；抗腫瘤藥如伊馬替尼等。藥物性高鉀血癥治療01.穩(wěn)定心肌細胞膜電位靜脈使用鈣劑可作為高鉀血癥的急診一線處理。推薦10%葡萄糖酸鈣10mL稀釋后緩慢靜脈推注，作用時間可持續(xù)約60min；可重復給藥一次。對于留置中心靜脈導管的患者，亦可選擇10%氯化鈣5～10mL經(jīng)中心靜脈給藥，可避免外周靜脈給藥導致的靜脈炎及局部組織壞死等并發(fā)癥。對于洋地黃導致的高鉀血癥，可用10%葡萄糖酸鈣10mL加入5%葡萄糖溶液100mL緩慢靜脈滴注，以避免高鈣血癥及繼發(fā)的心臟損傷。鈣劑的給藥過程需在心電監(jiān)護下完成。02.促進細胞外的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運1）胰島素+葡萄糖：胰島素可增強骨骼肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性，促進鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)運。

2）碳酸氫鈉：碳酸氫鈉可中和細胞外液H+，間接促進細胞外的鉀離子向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。通常予碳酸氫鈉150～250mL緩慢靜脈滴注，效果可持續(xù)約2h。

03.促進鉀離子排出體外

1）排鉀利尿劑：主要包括袢利尿劑（如呋塞米、托拉塞米等）和噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪）。袢利尿劑的排鉀效果強于噻嗪類利尿劑。

2）陽離子交換樹脂：主要包括聚苯乙烯磺酸鈉（SPS）、聚苯乙烯磺酸鈣（CPS）。該類藥不被胃腸道吸收，以自身所含的鈉離子或鈣離子與結(jié)腸中的鉀離子交換，減少鉀離子吸收入血，促進鉀離子通過糞便排出體外。

3）新型鉀離子結(jié)合劑包括環(huán)硅酸