醫(yī)學(xué)教材 白細(xì)胞檢查一

第二節(jié)白細(xì)胞檢查

EXAMINATIONOFLEUKOCYTE

重慶三峽醫(yī)專檢驗(yàn)教研室譚海明授課對(duì)象：2010級(jí)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)?？?/p>

外周血：白細(xì)胞(leukocyte，LEU)

粒細(xì)胞(granulocyte，GRAN)、淋巴細(xì)胞(1ymphocyte，L)

單核細(xì)胞·(monocyte，M)。

粒細(xì)胞顆粒的特點(diǎn)又可分為三個(gè)亞類，中性粒細(xì)胞(桿狀、分葉)、嗜酸性粒細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞。血細(xì)胞發(fā)育規(guī)律圖血細(xì)胞發(fā)育規(guī)律圖根據(jù)細(xì)胞動(dòng)力學(xué)的原理，將粒細(xì)胞分化、發(fā)育和成熟的過(guò)程劃分為干細(xì)胞池(stemcellpool)、分裂池(mitoticpool)、成熟池(maturationpool)、貯存池(storagepool)、循環(huán)池(circulatingpool)、邊緣池(marginalpool)。貯存池的桿狀核及分葉核粒細(xì)胞僅有約1／20釋放到外周血中。成熟粒細(xì)胞進(jìn)入血液后約50％運(yùn)行于血循環(huán)之中，構(gòu)成循環(huán)池，另一半則附著于血管內(nèi)壁而形成邊緣池。粒細(xì)胞的生成和去路多能干細(xì)胞（CFU-S）粒C系干細(xì)胞（CFU-GM）外周血組織體腔肝脾淋巴結(jié)衰老、死亡

分化

CSF（集落刺激因子），分化

分裂

分裂

分裂

發(fā)育發(fā)育在骨髓10天

發(fā)育到

6---10天

（破壞

）（破壞

）1—2天.防御能力細(xì)胞動(dòng)力學(xué)分裂池成熟池貯備池循環(huán)池邊緣池釋放外周血互換、維持動(dòng)態(tài)平衡骨髓

1/2

1/2日常工作所作的WBC計(jì)數(shù)，實(shí)際上只反映了循環(huán)池的WBC數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(whitebloodcellcount，WBC)：指測(cè)定單位容積的外周血各種白細(xì)胞的總數(shù)。[檢測(cè)原理]（顯微鏡計(jì)數(shù)法）用白細(xì)胞計(jì)數(shù)稀釋液(稀乙酸)，將血液稀釋一定倍數(shù)并破壞成熟紅細(xì)胞和固定白細(xì)胞充入改良牛鮑(Neubauer)計(jì)數(shù)板，在顯微鏡下計(jì)數(shù)一定范圍內(nèi)的白細(xì)胞數(shù)經(jīng)換算求得每升血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)。一、白細(xì)胞計(jì)數(shù)【質(zhì)量保證】1．計(jì)數(shù)誤差

(1)技術(shù)誤差：規(guī)范、熟練的操作，儀器的校正、試劑的標(biāo)準(zhǔn)化和操作人責(zé)任心。

1)器材：清潔、干燥，校準(zhǔn)，合格試劑。

2)標(biāo)本要求：血液分析儀檢測(cè)的標(biāo)本要求及質(zhì)量保證見(jiàn)表2—25。

3)加蓋玻片影響：WHO推薦采用“推式”法，此法較“蓋式”法更能保證充液體積的高度為0.10mm。

4)充池影響：①充池前充分混勻白細(xì)胞懸液，避免氣泡。②充池應(yīng)避免充液過(guò)多、過(guò)少、斷續(xù)，避免氣泡及充液后移動(dòng)蓋玻片。

技術(shù)誤差5)計(jì)數(shù)原則：計(jì)數(shù)壓線細(xì)胞時(shí)，數(shù)上不數(shù)下,數(shù)左不數(shù)右。6)計(jì)數(shù)室內(nèi)細(xì)胞分布要均勻：白細(xì)胞總數(shù)在正常范圍內(nèi)時(shí)，各大方格間的細(xì)胞數(shù)不得相差8個(gè)以上。2次重復(fù)計(jì)數(shù)誤差不超過(guò)l0％。7)有核紅細(xì)胞影響：外周血出現(xiàn)有核紅細(xì)胞，可使白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果偏高，須校正。

技術(shù)誤差(2)固有誤差：主要是指計(jì)數(shù)域誤差(fielderror)。是由于每次充池后血細(xì)胞在計(jì)數(shù)室內(nèi)分布不同計(jì)數(shù)域誤差變異系數(shù)(CV)可隨計(jì)數(shù)的細(xì)胞數(shù)量增多而減小。

白細(xì)胞數(shù)量太少時(shí)(<3X109／L)8個(gè)大方格或縮小稀釋倍數(shù)白細(xì)胞數(shù)量太多時(shí)(>15X109／L)稀釋固有誤差還應(yīng)包括計(jì)數(shù)室和吸管的使用次數(shù)，即計(jì)數(shù)池誤差(chambererror)和吸管誤差

計(jì)數(shù)誤差3)生理狀態(tài)影響：運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、冷熱水浴、酷熱、嚴(yán)寒等常出現(xiàn)一過(guò)性白細(xì)胞增高；一日之內(nèi)白細(xì)胞數(shù)最高值與最低值可相差1倍。另外，吸煙者白細(xì)胞總數(shù)平均較非吸煙者高30％。最好在固定檢查時(shí)間。計(jì)數(shù)誤差

2．質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)

(1)．經(jīng)驗(yàn)控制

(1)與紅細(xì)胞數(shù)相對(duì)比較：正常范圍下，紅細(xì)胞數(shù)／白細(xì)胞數(shù)約為500：1。

(2)判斷白細(xì)胞計(jì)數(shù)與顯微鏡白細(xì)胞分布密度一致性(表2—4)：由于手工制備血涂片難以標(biāo)準(zhǔn)化，因此也只能粗略估計(jì)，有矛盾者再?gòu)?fù)查。表2—4血涂片上WBC密度與WBC數(shù)量關(guān)系血涂片上WBC數(shù)：／HP

WBC(×109／L)

2~44~7

4~67~9

6~1010~1210~12

13~18(2).兩差比值評(píng)價(jià)法(3).雙份計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差評(píng)價(jià)法

2．質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)①成人：(4～10)×109／L②新生兒：(15～20)×109／L③6月～2歲：(11～12)×109／L參考值＞10×109／L稱白細(xì)胞增多(1eukocytosis)，＜4×109／L稱白細(xì)胞減低(1eukopenia)。白細(xì)胞數(shù)在生理或病理情況下均可有變異。由于中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50％～70％，其增高和減低直接影響白細(xì)胞總數(shù)的變化，中性粒細(xì)胞增減的意義與白細(xì)胞總數(shù)的增減的意義基本上是一致的。有時(shí)兩者的數(shù)量關(guān)系也有不一致的情況，要具體情況具體分析。臨床意義

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)(differentialcount，DC)是將血液制成涂片，經(jīng)染色后在油鏡下觀察白細(xì)胞的形態(tài)并進(jìn)行分類，求得各種類型白細(xì)胞的比值(百分率)。分析白細(xì)胞分類變化意義時(shí)，必須計(jì)算各類型白細(xì)胞的絕對(duì)值(各類型白細(xì)胞絕對(duì)值＝白細(xì)胞計(jì)數(shù)值×白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)百分率)，才有診斷參考價(jià)值。白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的方法有兩種：一種是傳統(tǒng)顯微鏡分類法，一種是血液分析儀分類計(jì)數(shù)法。二、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)

[檢測(cè)原理](顯微鏡分類法)

將血液涂成薄膜，經(jīng)Wright染色后，于顯微鏡下，按白細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征逐個(gè)分別計(jì)數(shù)，得出各種白細(xì)胞百分率。結(jié)合白細(xì)胞計(jì)數(shù)結(jié)果，可間接求出每升血液中各種白細(xì)胞的絕對(duì)值。

[質(zhì)量保證]

1．計(jì)數(shù)誤差

(1)血涂片制備和染色：

(2)觀察部位：體尾交界處或片頭至片尾的3／4區(qū)域

(3)分類計(jì)數(shù)的范圍和移動(dòng)規(guī)律:“城垛式”

(4)分類計(jì)數(shù)的白細(xì)胞數(shù)量：計(jì)數(shù)越多，誤差越小全國(guó)臨床檢驗(yàn)方法學(xué)學(xué)術(shù)研討會(huì)推薦的方案見(jiàn)表。

(5)注意事項(xiàng)：

1)觀察全片：

2)計(jì)數(shù)異常和幼稚血細(xì)胞：①白細(xì)胞包括在白細(xì)胞分類的比值或百分率中。②幼稚紅細(xì)胞以分類100個(gè)白細(xì)胞時(shí)見(jiàn)到幼稚紅細(xì)胞的數(shù)量來(lái)報(bào)告。3)觀察其他血細(xì)胞或成分：紅細(xì)胞、血小板

[質(zhì)量保證]

1．計(jì)數(shù)誤差

2．質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)

由于手工制備的血涂片細(xì)胞分布不均勻，分類計(jì)數(shù)結(jié)果變化大，很難對(duì)每張血涂片進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制。目前亦缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制方法，關(guān)鍵在于熟練操作技術(shù)，嚴(yán)格控制各個(gè)操作環(huán)節(jié)，盡量減少誤差。[質(zhì)量保證]形態(tài)識(shí)別：桿狀核和分葉核標(biāo)準(zhǔn)的不同，單核細(xì)胞與大淋巴細(xì)胞的鑒別、染色較差的涂片，脫顆粒的嗜堿性粒細(xì)胞與中性粒細(xì)胞的區(qū)分等。凡不能識(shí)別的細(xì)胞應(yīng)歸為“未能識(shí)別的白細(xì)胞”。

[質(zhì)量保證]

白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)的參考方法-------尚無(wú)統(tǒng)一美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)(NationalCommitteeforClinicalLaboratoryStandards，NCCLS)使用的參考方法是：使用EDTA-K2抗凝的靜脈血，人工制成血涂片，以Romanowaky液進(jìn)行染色，使用“城墻式”移動(dòng)法，油鏡下分類計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞。當(dāng)以其他分類法與此法作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較時(shí)，需要4個(gè)熟練檢驗(yàn)人員對(duì)同一張涂片，各計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞(即總數(shù)為800個(gè)細(xì)胞)后，求出平均值來(lái)作為各類白細(xì)胞的靶值。

成人白細(xì)胞分類參考值百分率(％)絕對(duì)值(×109／L)中性桿狀核粒細(xì)胞1~50.04~0.5中性分葉核粒細(xì)胞50~702~7嗜酸性粒細(xì)胞0.5~5

0.05~0.5嗜堿性粒細(xì)胞0~1

0~1淋巴細(xì)胞20~40

0.8~4單核細(xì)胞3~8

0.12~0.8參考值正常情況下，中性桿狀核粒細(xì)胞占1％一5％，中性分葉核粒細(xì)胞占50％一70％，

2葉核細(xì)胞為10％～30％，

3葉核為40％～50％，

4葉核為10％一20％，

5葉核小于3％。正常時(shí)，外周血中性粒細(xì)胞核以3葉的居多，桿狀核與分葉核之間的正常比值為l：13。參考值1.中性粒細(xì)胞增多白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞(neutrophil，N)白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞數(shù)量增多及減少的定義見(jiàn)表.

在外周血中，由于中性粒細(xì)胞占白細(xì)胞總數(shù)的50％一70％，臨床意義基本一致。淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等數(shù)量上的改變也會(huì)引起白細(xì)胞總數(shù)的變化。因此，還應(yīng)具體分析。

臨床意義1)中性粒細(xì)胞生理性增多：常不伴有白細(xì)胞質(zhì)量的改變。年齡：臨床意義1)生理性增多：日間變化：一日之間最高值與最低值之間可相差1倍。運(yùn)動(dòng)、疼痛和情緒的影響：如劇烈運(yùn)動(dòng)可使短時(shí)間內(nèi)白細(xì)胞高達(dá)35X109／L，以中性粒細(xì)胞為主。當(dāng)運(yùn)動(dòng)結(jié)束后迅即恢復(fù)原有水平。妊娠與分娩：分娩后2～

5d內(nèi)恢復(fù)正常。其他：吸煙者白細(xì)胞的生理波動(dòng)很大，30%以內(nèi)波動(dòng)多無(wú)意義，只有通過(guò)定時(shí)和反復(fù)觀察才有意義。2)病理性：

核左移(shifttotheleft)：外周血中桿狀核粒細(xì)胞增多或(和)出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細(xì)胞時(shí)稱為核左移。核右移(shihtotheright)：

中性粒細(xì)胞核分葉5葉以上者超過(guò)3％則稱為核右移，常伴有白細(xì)胞總數(shù)減低。

2)病理性增多：

2)病理性增多：外周血白細(xì)胞>10X109／L

①反應(yīng)性增多，可見(jiàn)于：

A、急性感染或炎癥：為引起白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多最常見(jiàn)的原因。球菌、桿菌、真菌、放線菌、病毒、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)等。增高程度與病原體種類、感染部位和程度以及機(jī)體的反應(yīng)性等有關(guān)

B、類白血病反應(yīng)：指機(jī)體在有明確病因的刺激下，出現(xiàn)白細(xì)胞數(shù)中度增高(<50Xl09／L)，多以成熟中性粒細(xì)胞增多為主，原始、早幼粒細(xì)胞增多少見(jiàn)(<10％)，常伴較明顯的中性粒細(xì)胞中毒性改變，其他細(xì)胞均無(wú)明顯變化。C.廣泛組織損傷或壞死：嚴(yán)重外傷、手術(shù)創(chuàng)傷、大面積燒傷、凍傷以及血管栓塞(如心肌梗死、肺梗死)所致局部缺血性壞死等使組織嚴(yán)重?fù)p傷者，在12～36h內(nèi)常見(jiàn)白細(xì)胞增高，以中性分葉核粒細(xì)胞增多為主。有無(wú)術(shù)后感染，與心絞痛鑒別。

D、

急性溶血：缺氧及分解產(chǎn)物刺激

E、

急性失血：消化道大量出血、內(nèi)臟破裂如脾破裂或輸卵管妊娠破裂等，白細(xì)胞總數(shù)常在1～2h內(nèi)迅速增高，可達(dá)(10～

20)X109／L，但此時(shí)的紅細(xì)胞數(shù)和血紅蛋白量仍可暫時(shí)保持正常范圍，待組織間液吸收回血液或補(bǔ)充循環(huán)血容量后，才出現(xiàn)紅細(xì)胞和血紅蛋白減低。早期診斷內(nèi)出血的參考指標(biāo)。F、急性中毒：a、外源性中毒：化學(xué)物質(zhì)或藥物如汞、鉛、安眠藥急性中毒，生物毒素如昆蟲(chóng)毒、蛇毒以及植物毒素如毒蕈中毒。b、內(nèi)源性中毒：如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、子癇、內(nèi)分泌疾病危象等。G、惡性腫瘤：

非造血系統(tǒng)惡性腫瘤可出現(xiàn)持續(xù)性白細(xì)胞增高，以中性分葉核粒細(xì)胞增多為主。其機(jī)制可能為：①腫瘤壞死分解產(chǎn)物刺激②腫瘤細(xì)胞(如肝癌、胃癌等)促粒細(xì)胞生成因子。③惡性腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移，破壞骨髓調(diào)控作用等H、其他原因：見(jiàn)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、自身免疫性溶血性貧血、痛風(fēng)及嚴(yán)重缺氧應(yīng)用皮質(zhì)激素、腎上腺素、氯化鋰等。

②異常增生性增多

A、白血病：B、骨髓增殖性疾?。喊ㄕ嫘约t細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥和骨髓纖維化癥(也可包括慢性粒細(xì)胞白血病)等。本組疾病均系多能干細(xì)胞的病變引起，具有潛在演變?yōu)榧毙园籽〉内厔?shì)。其特點(diǎn)為除了一種血細(xì)胞成分的主要增多外，常伴有其他一種或兩種血細(xì)胞的增生，故常有中性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞數(shù)常在(10—30)X109／L。

(2)中性粒細(xì)胞減低(neutropenia)：

白細(xì)胞減低主要是中性粒細(xì)胞減低。粒細(xì)胞減低癥(granulocytopenia)：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值成人<

2.0X109／L,

兒童<1.5X109／L粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis)：外周血白細(xì)胞<2.0X109／L,

中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5X109／L(2)中性粒細(xì)胞減低(neutropenia)：

(2)中性粒細(xì)胞減低(neutropenia)：

1)嗜堿性粒細(xì)胞增多(basophilia)：指外周血嗜堿性粒細(xì)胞濃度絕對(duì)值超過(guò)參考值的上限(>0.05×109／L)的一種征象

(2)嗜堿性粒細(xì)胞減少(basopenia)：多無(wú)臨床意義。減少可見(jiàn)于過(guò)敏性休克、促腎上腺皮質(zhì)激素或糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過(guò)量以及應(yīng)激反應(yīng)等。3．淋巴細(xì)胞(lymphocyte，L)(1)淋巴細(xì)胞增多(lymphocytosis)：指外周血淋巴細(xì)胞絕對(duì)值增高成人大于4.0×109／L；兒童：4歲以上大于7.2×109／L、

4歲以下大于9.0×109／L。

成人淋巴細(xì)胞約占白細(xì)胞的1／4，起源于多能干細(xì)胞。在骨髓、脾、淋巴結(jié)和其他淋巴組織生發(fā)中心發(fā)育成熟者稱為B淋巴細(xì)胞，占淋巴細(xì)胞的20％～30％；B細(xì)胞壽命較短，一般僅3—5d。在胸腺、脾、淋巴結(jié)和其他組織，依賴胸腺素發(fā)育成熟者稱為T(mén)淋巴細(xì)胞，占淋巴細(xì)胞的60％～70％。T細(xì)胞壽命較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)月，甚至數(shù)年。此外，還有少數(shù)NK細(xì)