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文檔簡介

2024年醫(yī)療費自愿贈與協(xié)議書范文模板

甲方（贈與人）：______________________

乙方（受贈人）：_____________________

鑒于甲方自愿無償贈與乙方一定數(shù)額的醫(yī)療費以支持乙方的醫(yī)療需求，甲乙雙方本著平等自愿的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

第一條贈與內(nèi)容

1.1甲方同意無償贈與乙方人民幣（大寫）______________________（￥__________）作為醫(yī)療費。

1.2贈與的醫(yī)療費僅用于乙方的醫(yī)療支出，不得挪作他用。

第二條贈與條件

2.1乙方應向甲方提供真實、有效的醫(yī)療診斷書、治療方案及費用預算。

2.2乙方應保證所提供的醫(yī)療信息真實無誤，如有虛假，甲方有權(quán)撤銷贈與。

第三條贈與方式

3.1甲方將通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式將贈與款項支付至乙方指定的銀行賬戶。

3.2乙方指定的銀行賬戶信息如下：

-戶名：______________________

-賬號：______________________

-開戶行：____________________

3.3乙方應在收到贈與款項后的三個工作日內(nèi)向甲方提供收款憑證。

第四條贈與款項的使用

4.1乙方應將贈與款項用于指定的醫(yī)療費用，并保留相關票據(jù)以備甲方查驗。

4.2乙方應保證贈與款項的專款專用，不得用于其他任何用途。

第五條協(xié)議的變更和解除

5.1甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致，可以變更或解除本協(xié)議。

5.2如乙方違反本協(xié)議約定，甲方有權(quán)單方面解除本協(xié)議，并要求乙方返還已贈與的款項。

第六條保密條款

6.1甲乙雙方應對本協(xié)議的內(nèi)容保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向第三方泄露。

第七條爭議解決

7.1本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應友好協(xié)商解決。

7.2如協(xié)商不成，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起訴訟。

第八條其他

8.1本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

8.2本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

甲方（簽字）：______________________

日期：________________________

乙方（簽字）：______________________

日期：_______________

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