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文檔簡介

江蘇省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法

目錄

第一章總則.................................................2

第二章評審權(quán)限與組織.......................................3

第三章評審申請與受理.......................................6

第四章評審的實(shí)施...........................................9

第五章評審結(jié)論運(yùn)用........................................12

第六章監(jiān)督管理............................................14

第七章附則................................................15

第一章總則

第一條為促進(jìn)我省中醫(yī)醫(yī)院(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,下同)

保持發(fā)揮中醫(yī)藥特色、規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、保障

醫(yī)療安全,進(jìn)一步統(tǒng)籌利用醫(yī)療資源、強(qiáng)化中醫(yī)醫(yī)院管理、

提升綜合服務(wù)水平,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)

和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》等規(guī)范性文

件,制定本辦法。

第二條本辦法所稱的中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院

基本標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院

規(guī)劃設(shè)置級別的功能任務(wù)完成情況進(jìn)行評價(jià),以確定醫(yī)院等

次的過程。

中醫(yī)醫(yī)院級別不屬于本辦法中醫(yī)醫(yī)院評審的范圍。

第三條中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院自評自建、周期性評審和

不定期重點(diǎn)檢查,周期為4年。

醫(yī)院自評自建是指醫(yī)院對內(nèi)部管理開展自我評價(jià)和持續(xù)

改進(jìn)。周期性評審是指中醫(yī)藥主管部門在評審期滿時(shí)對中醫(yī)

醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、人才隊(duì)伍、教學(xué)科研、醫(yī)

德醫(yī)風(fēng)、黨組織建設(shè)及其他執(zhí)業(yè)活動進(jìn)行的綜合評審。不定

期重點(diǎn)檢查是指中醫(yī)藥主管部門在評審周期內(nèi)適時(shí)對中醫(yī)

醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。

第四條全省依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各

類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)當(dāng)遵照本辦法參加評審。

2

第五條中醫(yī)醫(yī)院評審堅(jiān)持政府主導(dǎo)、分級負(fù)責(zé)、依靠專

家、公平公正的原則和以評促建、以評促改、以評促廉、以

評促效、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針,圍繞中醫(yī)特色、療效、

質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效,體現(xiàn)以病人為中心的理念。

第六條省中醫(yī)藥主管部門結(jié)合我省中醫(yī)藥政策及工作

實(shí)際,在國家制定的評審標(biāo)準(zhǔn)不變的前提下,遵循“內(nèi)容可

增不減,標(biāo)準(zhǔn)可升不降”的原則,制定附加條款,并報(bào)國家

中醫(yī)藥管理局備案核準(zhǔn)后執(zhí)行。

第七條逐步建立以醫(yī)院自評自建為基礎(chǔ),以醫(yī)院數(shù)據(jù)監(jiān)

測、現(xiàn)場評審、專科評估等為主要內(nèi)容,行政主管部門、醫(yī)

院、專門機(jī)構(gòu)和社會多元評價(jià)相結(jié)合的醫(yī)院評審制度。通過

中醫(yī)醫(yī)院評審,促進(jìn)構(gòu)建目標(biāo)明確、布局合理、中醫(yī)特色突

出、中醫(yī)療效顯著、服務(wù)功能完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,對

中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的分級管理。

第二章評審權(quán)限與組織

第八條中醫(yī)藥主管部門負(fù)責(zé)研究制定中醫(yī)醫(yī)院評審的

政策;建立健全工作制度,包括評審工作流程、專家工作制

度、工作紀(jì)律和回避制度等;加強(qiáng)對評審工作的管理,確保

評審質(zhì)量。

省中醫(yī)藥主管部門領(lǐng)導(dǎo)、組織全省的中醫(yī)醫(yī)院評審工作;

制定、修訂評審標(biāo)準(zhǔn)和工作程序;研究全省中醫(yī)醫(yī)院評審工

作的重大事項(xiàng)。

3

設(shè)區(qū)市中醫(yī)藥主管部門根據(jù)評審權(quán)限負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)的中醫(yī)

醫(yī)院評審工作。

第九條各級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)按照評審權(quán)限組建醫(yī)

院評審委員會(以下簡稱評委會),評委會下設(shè)辦公室。評

委會是各地中醫(yī)醫(yī)院評審專業(yè)性組織,在所屬中醫(yī)藥主管部

門領(lǐng)導(dǎo)下開展工作,中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對評委會的監(jiān)

督與管理。

三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省中醫(yī)藥主管部門組建的評委會

負(fù)責(zé)具體實(shí)施。二級和一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由設(shè)區(qū)市中醫(yī)藥

主管部門組建的評委會負(fù)責(zé)具體實(shí)施。

第十條評委會在中醫(yī)藥主管部門領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)以下工

作:

(一)對中醫(yī)醫(yī)院評審政策、措施、評審辦法和程序等提

出建議,為中醫(yī)藥主管部門決策提供依據(jù);

(二)在授權(quán)范圍內(nèi)具體組織開展評審的技術(shù)性工作,提

出評審結(jié)論建議;

(三)參與組建和管理評審專家?guī)?,開展評審專家的培訓(xùn)

工作;

(四)對下級評委會評審工作進(jìn)行指導(dǎo),實(shí)行評審質(zhì)量控

制;

(五)完成中醫(yī)藥主管部門交辦的其他相關(guān)任務(wù)。

4

評委會辦公室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)落實(shí)評審和總結(jié)評審情況等

日常工作。

第十一條評委會委員主要由中醫(yī)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、

醫(yī)技、教育、科研、財(cái)務(wù)、行風(fēng)管理、黨組織建設(shè)等方面有

一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專家組成。

評委會委員由中醫(yī)藥主管部門在中醫(yī)醫(yī)院、醫(yī)療管理服務(wù)

指導(dǎo)機(jī)構(gòu)、行業(yè)學(xué)(協(xié))會、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會評估

機(jī)構(gòu)等推薦的基礎(chǔ)上遴選聘任,原則上每4年聘任一次。在

職政府行政部門人員不得在評委會中任職、兼職。

評委會設(shè)主任委員1名,副主任委員、常務(wù)委員、委員若

干人。主任委員、副主任委員、常務(wù)委員由中醫(yī)藥主管部門

提名,全體委員選舉產(chǎn)生,原則上每4年選舉一次。

第十二條評委會委員應(yīng)當(dāng)具備以下條件:

(一)堅(jiān)持原則,公道正直,清廉無私,嚴(yán)守紀(jì)律;

(二)熱愛中醫(yī)醫(yī)院管理工作;

(三)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)或者曾任主任科員以上行政

職務(wù);

(四)有15年以上醫(yī)療衛(wèi)生行政管理或者專業(yè)技術(shù)工作

經(jīng)歷,有較豐富的工作經(jīng)驗(yàn),較高的業(yè)務(wù)水平,熟悉中醫(yī)醫(yī)

院行政管理和專業(yè)技術(shù),掌握中醫(yī)醫(yī)院評審業(yè)務(wù)要求;

(五)身體健康,能勝任中醫(yī)醫(yī)院評審工作。

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第十三條省中醫(yī)藥主管部門負(fù)責(zé)組建評審專家?guī)?。各設(shè)

區(qū)市中醫(yī)藥主管部門可根據(jù)本地實(shí)際,合理規(guī)劃市級評審專

家?guī)臁<規(guī)斐蓡T由在中醫(yī)藥管理、改革、醫(yī)療、院感、藥

事、護(hù)理、醫(yī)技、科研教育、財(cái)務(wù)、后勤、行風(fēng)建設(shè)、黨組

織建設(shè)等方面具有一定工作經(jīng)驗(yàn)的管理人員和專家組成。

第十四條專家?guī)斐蓡T應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件:

(一)有良好的職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì),清廉公正,不徇私

情,嚴(yán)守紀(jì)律;

(二)掌握衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理理論知識,熟悉醫(yī)療機(jī)構(gòu)管

理有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)政策;

(三)管理人員應(yīng)當(dāng)具有10年以上專業(yè)管理工作經(jīng)驗(yàn);

(四)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具有高級專業(yè)技術(shù)資格。

第十五條專家?guī)斐蓡T應(yīng)當(dāng)在參加評委會舉辦的培訓(xùn)后

方可參加評審工作。

第三章評審申請與受理

第十六條中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)按年度制定評審計(jì)劃,并

報(bào)上一級中醫(yī)藥主管部門備案。評審計(jì)劃包括:

(一)本年度參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊;

(-)本年度評審工作的時(shí)間安排;

(三)年度評審重點(diǎn)和組織實(shí)施方案;

(四)中醫(yī)藥主管部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

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各級評委會應(yīng)當(dāng)按照中醫(yī)藥主管部門制定的評審計(jì)劃完

成評審工作。

第十七條中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期滿前3個(gè)月可以向有

評審權(quán)限的中醫(yī)藥主管部門提出評審申請,提交評審申請材

料。

由于大型基建在建等特殊原因影響評審的,醫(yī)院可提出延

遲評審申請,經(jīng)中醫(yī)藥主管部門同意后方可延期。原則上延

遲評審時(shí)間不得超過2年。

第十八條新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。綜合醫(yī)院新變更為中醫(yī)類

別醫(yī)院的,重新申請辦理設(shè)置審批手續(xù)、取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)

業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級

別發(fā)生變更的,應(yīng)當(dāng)在變更后執(zhí)業(yè)滿3年方可按照變更后級

別申請首次評審。

第十九條中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期滿前3個(gè)月沒有申請

評審的,中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)通知其在15個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦

申請手續(xù);在規(guī)定期限內(nèi)仍不申請補(bǔ)辦手續(xù)的,視為放棄評

審申請。

第二十條評審申請材料包括以下內(nèi)容:

(一)醫(yī)院評審申請書及自評報(bào)告;

(二)評審周期內(nèi)接受中醫(yī)藥主管部門及其他有關(guān)部門監(jiān)

督檢查、業(yè)務(wù)指導(dǎo)結(jié)果及整改情況;

(三)評審周期內(nèi),各級醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)采集的各

年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)藥特色優(yōu)

勢、中醫(yī)臨床療效、中醫(yī)藥人員比例、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院

效率及診療水平等數(shù)據(jù)信息;

(四)其他與評審有關(guān)的材料。

第二十一條中醫(yī)藥主管部門對醫(yī)院提交的評審申請材

料進(jìn)行審核后,應(yīng)當(dāng)根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的

處理意見:

(一)申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的,應(yīng)

當(dāng)在10個(gè)工作日內(nèi)書面告知醫(yī)院需要補(bǔ)正的材料及提交期

限;醫(yī)院逾期不補(bǔ)正或者補(bǔ)正不完全的,不予受理。

(二)申請材料齊全且符合要求的,或者醫(yī)院按照中醫(yī)藥

主管部門的書面告知進(jìn)行補(bǔ)正符合要求的,在15個(gè)工作日

內(nèi)予以受理。

有下列情況之一的,不予受理申請:

(一)醫(yī)院信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)獲取

數(shù)據(jù)要求的;

(二)未落實(shí)中醫(yī)藥主管部門布置的工作任務(wù)或者不定期

重點(diǎn)檢查不合格的;

(三)評審結(jié)論為“不合格”,整改期限不到的;

(四)再次評審結(jié)論為不合格未滿3年的;

(五)撤銷原評審結(jié)論,取消評審等次未滿3年的。

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第二十二條中醫(yī)藥主管部門在受理評審申請后,在20

個(gè)工作日內(nèi)向中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審?fù)ㄖ?,明確評審時(shí)間和日程

安排。

第四章評審的實(shí)施

第二十三條中醫(yī)藥主管部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理

通知后,應(yīng)當(dāng)于5個(gè)工作日內(nèi)通知評委會;評委會接到通知

后,應(yīng)當(dāng)從評審專家?guī)熘谐槿<医M建評審專家組,在規(guī)定

時(shí)間內(nèi)完成評審技術(shù)性工作。

第二十四條評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系,可

能影響評審公正性的,應(yīng)當(dāng)主動提出回避申請。醫(yī)院也可向

中醫(yī)藥主管部門提出對評審專家的回避申請。評審專家的回

避由組織評審的中醫(yī)藥主管部門決定。

第二十五條中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項(xiàng)目包

括:

(一)評審申請材料;

(二)不定期重點(diǎn)檢查結(jié)果及整改情況報(bào)告;

(三)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況;

(四)中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及其實(shí)施細(xì)則符合情況。

評審主要對申報(bào)材料進(jìn)行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價(jià)

和對中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場評審,現(xiàn)場評審采取聽取匯報(bào)、實(shí)地

考查、現(xiàn)場訪談、資料檢查、專業(yè)理論與技術(shù)操作考核等相

結(jié)合的綜合評價(jià)方式。

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第二十六條評審專家組應(yīng)當(dāng)在評審結(jié)束后5個(gè)工作日

內(nèi)完成評審報(bào)告,并經(jīng)評審專家組全體成員簽字后提交給評

委會。

評審工作報(bào)告應(yīng)當(dāng)包括:

(一)評審工作概況;

(二)被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議;

(三)被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限;

(四)應(yīng)當(dāng)說明的其他問題。

評委會對評審報(bào)告審核同意后報(bào)相應(yīng)的中醫(yī)藥主管部門。

第二十七條評委會認(rèn)為必要時(shí),可對某些內(nèi)容進(jìn)行重新

審議或者評審。

需要重新審議的,應(yīng)當(dāng)從評審專家?guī)熘辛硇谐槿〔簧儆?

名專業(yè)相同或相近的專家,就相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行合議,形成合議

意見作為評審報(bào)告的補(bǔ)充材料。

需要重新評審的,應(yīng)當(dāng)從評審專家?guī)熘辛硇薪M建評審專家

組,按照本辦法第二十三、二十四、二十五、二十六條的規(guī)

定重新評審。

第二十八條中醫(yī)藥主管部門在收到評審工作報(bào)告后,應(yīng)

當(dāng)在30個(gè)工作日內(nèi)作出評審擬確定結(jié)論。評審擬確定結(jié)論

以適當(dāng)方式對社會公示,公示期7-15日。公示結(jié)果不影響

評審結(jié)論的,應(yīng)當(dāng)確定評審結(jié)論。

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第二十九條中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)將評審結(jié)論報(bào)上一級

中醫(yī)藥主管部門備案。省級中醫(yī)藥主管部門將二級以上中醫(yī)

醫(yī)院評審結(jié)論報(bào)國家中醫(yī)藥管理局備案,在收到國家中醫(yī)藥

管理局統(tǒng)一編號反饋信息后,書面通知被評審醫(yī)院、評委會

和有關(guān)部門。

第三十條各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合

格。評審結(jié)論根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審

標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施細(xì)則規(guī)定的等次標(biāo)準(zhǔn),綜合考慮現(xiàn)場評審結(jié)果、

不定期重點(diǎn)檢查結(jié)果等確定。

各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標(biāo)準(zhǔn)遵照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)規(guī)

定執(zhí)行。

第三十一條中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的,

應(yīng)當(dāng)中止評審:

(一)有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀(jì)

行為,并提供明確線索,評審期間無法調(diào)查核實(shí)的;

(二)違反評審紀(jì)律,采取不規(guī)范行為,影響評審專家的

公正公平性,干擾評審專家工作的;

(三)其他影響評審工作公正開展的情形。

上述情形消失3個(gè)月后,中醫(yī)醫(yī)院可向中醫(yī)藥主管部門再

次提出評審申請。

第三十二條中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的,

應(yīng)當(dāng)終止評審,并直接判定評審結(jié)論為不合格:

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(一)提供虛假評審資料,有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案

資料等弄虛作假行為的;

(二)醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)管系統(tǒng)無法采集到相關(guān)數(shù)據(jù)信息

的;

(三)醫(yī)院有重大違法、違規(guī)、違紀(jì)行為,已經(jīng)查實(shí)的;

(四)發(fā)生重大安全事故、事件,造成嚴(yán)重后果和社會影

響的;

(五)借評審盲目擴(kuò)大規(guī)模,濫購設(shè)備,浪費(fèi)資源的。

第三十三條評審工作有關(guān)的各種原始材料由評委會存

檔保存至少4年。

第三十四條評審周期內(nèi),中醫(yī)藥主管部匚對中醫(yī)醫(yī)院的

中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況、中醫(yī)專科建設(shè)、年度衛(wèi)生健康重

點(diǎn)工作、依法執(zhí)業(yè)、醫(yī)療質(zhì)量安全等進(jìn)行不定期重點(diǎn)檢查,

檢查得分應(yīng)當(dāng)不低于下次周期性評審總分比重的30虬不定

期重點(diǎn)檢查的具體內(nèi)容與辦法按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)

規(guī)定,結(jié)合我省實(shí)際,根據(jù)相關(guān)工作安排另行確定。

第五章評審結(jié)論運(yùn)用

第三十五條中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)對評審結(jié)論為“不合

格”的中醫(yī)醫(yī)院下達(dá)整改通知書,給予3-6個(gè)月的整改期。

第三十六條中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)于整改期滿后5個(gè)工作日內(nèi)

向中醫(yī)藥主管部門申請?jiān)俅卧u審,再次評審結(jié)論分為乙等或

者不合格。

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中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)提出再次評審申請

的,中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)直接判定再次評審結(jié)論為不合格。

第三十七條已確定等次的中醫(yī)醫(yī)院,放棄評審申請的,

中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)直接判定評審結(jié)論為不合格。

第三十八條中醫(yī)藥主管部門作出不合格評審結(jié)論前,應(yīng)

當(dāng)告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利;中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日

起5個(gè)工作日內(nèi)提出聽證申請的,中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)在15

個(gè)工作日內(nèi)組織聽證。

中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)結(jié)合聽證情況,作出評審結(jié)論。

第三十九條中醫(yī)藥主管部門在作出不合格評審結(jié)論時(shí),

應(yīng)當(dāng)說明依據(jù),并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者

提起行政訴訟的權(quán)利。

第四十條中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以

適當(dāng)方式在轄區(qū)內(nèi)公布。

第四十一條通過評審確定為甲等、乙等的各級中醫(yī)醫(yī)

院,應(yīng)當(dāng)按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定制作懸掛中醫(yī)醫(yī)院

等級標(biāo)牌。

第四十二條中醫(yī)醫(yī)院在等級有效期內(nèi)有下列情形之一

的,中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)撤銷原評審結(jié)論,取消評審等次:

(一)醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)

療安全等方面存在重大缺陷的;

13

(二)醫(yī)院發(fā)生重大事故、事件或者重大違法、違規(guī)、違

紀(jì)行為的;

(三)在評審周期內(nèi)醫(yī)院實(shí)際情況與評審時(shí)有較大出入,

核心指標(biāo)嚴(yán)重不符合要求的;

(四)經(jīng)查實(shí)在接受評審過程中弄虛作假的;

(五)拒絕接受或未完成政府部門指令性任務(wù)的。

第四十三條上級中醫(yī)藥主管部門可對下級中醫(yī)藥主管

部門的評審結(jié)論組織抽查復(fù)核。抽查復(fù)核發(fā)現(xiàn)評審結(jié)論與實(shí)

際嚴(yán)重不符的,上級中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)責(zé)令下級中醫(yī)藥主

管部門撤銷原評審結(jié)論,取消評審等次。

第六章監(jiān)督管理

第四十四條中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化對評

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