胸腔積液典型病例查房

胸腔積液——教學(xué)查房教學(xué)目的1.熟悉胸腔積液的病因與發(fā)病機(jī)制；

2.掌握胸腔積液的診斷步驟；3.掌握滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)、病因

診斷。教學(xué)重點(diǎn)1.胸腔積液的診斷步驟；2.滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)3.滲出液及漏出液的鑒別要點(diǎn)、病因診斷教學(xué)難點(diǎn)1.良惡性胸腔積液的鑒別；2.新進(jìn)展——內(nèi)科胸腔鏡的臨床應(yīng)用教學(xué)要求CaseReport●中年男性，41歲；

病史特點(diǎn)●主訴“咳嗽、胸痛1個(gè)月”●現(xiàn)病史：患者1個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)干咳，平臥及右側(cè)臥位明顯。伴左側(cè)胸痛，深呼吸及咳嗽時(shí)明顯，不劇烈，無放射痛。無午后

低熱、盜汗、乏力。無咯血，無胸悶、氣促。在當(dāng)?shù)卦\所給予“青霉素及先鋒”抗感染治

療5天，癥狀無好轉(zhuǎn)。體

重

?

。既往史：10余年前患“肺結(jié)核”,服用中藥治

療約2個(gè)月。嗜煙20余年。1包/天。入院情況診治思路●

查

體T:37.2℃,P:20次/分，HR:70次/分，BP:

114/65mmHg,意識(shí)清。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，左

側(cè)

胸

廓

較右側(cè)飽滿，左肺呼吸運(yùn)動(dòng)較右側(cè)減弱，左下肺叩診濁音，右肺叩診清音，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心、腹查體無異

常。病史特點(diǎn)入院情況診斷及治療思路Casereport●輔助檢查2016-7-22

澄邁縣人民醫(yī)院胸部CT:

左肺結(jié)節(jié)、條索狀陰影，部分鈣化,心包少量積液，左側(cè)胸腔中等量

積液，部分包裹。Casereport病史特點(diǎn)入院情況診治思路●

初步診斷√

左側(cè)胸腔積液查因●

治療思路第

一

步：

診斷性穿

第二步

刺抽液病史特點(diǎn)入院情況診治思路Case

report胸膜穿刺術(shù)[禁忌癥]出血性疾病及體質(zhì)衰弱、病情危重，難于

耐受操作者應(yīng)慎用。血常規(guī)，凝血功能知情告知與器械準(zhǔn)備病人體位：患者取坐位，面向椅背，兩手前臂干放于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者，

可取半坐臥位，患側(cè)前臂置于枕部穿刺點(diǎn)定位：①肩胛下角線7～9肋間。②腋后線

7—9肋間。③腋中線6—7肋間。④腋前線5～6肋

間。包裹性胸腔積液，可結(jié)合X線及超聲波定位進(jìn)

行穿刺病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport左側(cè)胸腔肩胛線至腋后線第7-10肋間可探及液性暗區(qū)，最大前后徑約85mm,

內(nèi)見壓縮的肺組織滲

出

液

和

漏

出

液

的

鑒

別漏出液滲出液外觀淡

黃

色、

透明、

偶

可

含

有

少

量血液色

較

深，

透明

、

微

混

、

混

濁

、

血

性比重<1.016～1.018>1.018凝固不凝自凝白細(xì)胞<100?0

?/L>500?0

?/L多

形

核

粒

細(xì)

胞<50%

急

性

期

常

>

5

0

%紅細(xì)胞可

呈

淡

紅

色Rivalta反應(yīng)胸水常規(guī)蛋白定量蛋白

胸

液

/

血

清胸水生化：蛋白、葡萄糖PH值A(chǔ)DA、LDH乳酸

脫

氫

酶

L

D

HL

D

H

胸

液

/

血

清胸水細(xì)胞學(xué)胸膜活檢不做不明時(shí)細(xì)胞學(xué)以間

皮

細(xì)

胞

和

淋巴

細(xì)

胞

為

主總

性

期以中

性

粒

細(xì)

胞

為

主，

慢

性

期以

淋巴

細(xì)

胞

為

主常見疾病充

血

性心

力

衰

竭

、

肝

硬

化

和

腎

病

伴

低

蛋白

血

癥炎

癥、

腫

瘤、

結(jié)

核目前認(rèn)為，用

Light標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別漏出液和滲出液是最可靠的，準(zhǔn)

確率可高達(dá)99%。該標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)胸液蛋白/血清蛋白>0.5;(2)胸液LDH/血清LDH>0.6;(3)胸液LDH>血清正常高限的2/3,

只要符合其中一項(xiàng)即可診斷滲出液。注意事項(xiàng)：1.該標(biāo)準(zhǔn)僅對(duì)滲出液與漏出液的鑒別有意義，而對(duì)良、惡

性胸液鑒別無實(shí)際意義。2、該標(biāo)準(zhǔn)要求在胸液分析前后24h內(nèi)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血清蛋白和LDH,

以便計(jì)算胸液蛋白和LDH

與血清蛋白和LDH

的

比值。胸水檢查結(jié)果1.透明度微濁2.

李凡他氏試驗(yàn)(蛋白定性)陽性3.蛋白定量49.70g/L4.RBC270010E6/L

、WBC310010E6/L5.葡萄糖(GLU)5.42mmol/L6.腺苷脫氨酶：65.90U/L。7.乳酸脫氫酶測(cè)定：382.0U/L

。(109-245)血液檢查結(jié)果1.乳酸脫氫酶149.0U/L2

.

血清蛋白62g/L病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport第二步是分析積液為漏出液

還是滲出液胸液蛋白/血清蛋白>0.5;

胸液LDH/血清LDH>0.6;胸液LDH>血清正常高限的2/3滲出液病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport假設(shè)抽液或抽氣過程中出現(xiàn)頭暈、冷汗、心悸、面

色蒼白、脈細(xì)考慮什么原因?如何處理?胸膜反應(yīng)1.

立即停止胸穿取平臥位2.注意保暖，觀察脈搏、血壓、神志的變化3.

癥狀輕者，經(jīng)休息或心理疏導(dǎo)即能自行緩解。4.

對(duì)于出汗明顯、血壓偏低的患者，給予吸

氧及補(bǔ)充

10%

葡萄糖500ml。5.必要時(shí)皮下注射1:1000腎上腺素0.3~0.5mL,防止休克Case

report

。問題一病史特點(diǎn)入院情況診治思路第三步尋找病因1、結(jié)核性胸膜炎?2、類肺炎性胸腔積液?3、惡性胸腔積液?病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport結(jié)核性胸腔積液的臨床依據(jù)血沉、PPD

、TBAB、胸水ADA、胸水結(jié)核

桿菌培養(yǎng)、r-干擾素、胸膜活檢類肺炎性胸腔積液的臨床依據(jù)

血常規(guī)、CRP

、PCT、胸部CT惡性胸腔積液的臨床依據(jù)胸水腫瘤標(biāo)志物、胸水脫落細(xì)胞學(xué)、胸膜

活檢、雙肺CT病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport●問題二結(jié)核菌素試驗(yàn)判斷結(jié)果的時(shí)間是A:12小時(shí)B:24小時(shí)

C:48小時(shí)

D:72小時(shí)病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果判斷的標(biāo)準(zhǔn)有哪些1.直徑小于5mm,

為陰性(

一

)2.直徑在5~9mm

之間，為弱陽性(+)3.直徑在10~19mm

之間，為陽性(++)4.直徑20mm

以上或局部有水泡、壞死，為Case

report·

問題三病史特點(diǎn)入院情況診治思路強(qiáng)陽性(+++)repor四

：結(jié)核菌素試驗(yàn)與r-干擾素試驗(yàn)比較在活動(dòng)性結(jié)核病中的診斷意義1.敏感性86-94%,特異性89-99%2.在肝移植術(shù)后、艾滋病、血液腫瘤等免疫抑制

患

者中

，T-SPOT-TB陽性率略低于免疫正常組，

但仍具有較高的敏感性，且優(yōu)于結(jié)核菌素試驗(yàn)。

3.在肺外結(jié)核患者診斷中的，敏感性優(yōu)于結(jié)核菌

素試驗(yàn)。4.對(duì)小于4歲兒童，與結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)比較敏感性無優(yōu)勢(shì)，美國(guó)CDC

更推薦結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)。Case病史特點(diǎn)

入院情況診治思路結(jié)核性胸腔積液的臨床依據(jù)血沉、PPD、TBAB、胸

水ADA、胸水結(jié)核

桿菌培養(yǎng)、r-干擾素、胸膜活檢類肺炎性胸腔積液的臨床依據(jù)

血常規(guī)、CRP

、PCT、胸部CT惡性胸腔積液的臨床依據(jù)胸水腫瘤標(biāo)志物、胸水脫落細(xì)胞學(xué)、胸膜

活檢、雙肺CT病史特點(diǎn)入院情況診治思路Casereport[A]Study

Date:2016-7-30StudyTime:8:07:36 MRN:Se:3

[AI

Se:2Study

DateIm:14Case

reportC50

[P]

W350[L]Se:2Study

DateIm:23[A]Study

Date:2016-7-30StudyTime:8:07:36 MRN:Case

reportC50

[P]

W350Se:3Im:23[A][L]Se:3[A]Se:2[A]Im:28Study

DateIm:26StudyTirStudy

Date:2016-7-30StudyTime:8:07:36[P][P]W350Case

reportMRN:C50[L]Se:3[A]Se:2[A]Im:38Study

Date

Im:33Study

Date:2016-7-30StudyTime:8:07:36

MRN:[L]C50[PI

[P]W350Case

report第三步尋找病因1、結(jié)核性胸膜炎?2、類肺炎性胸腔積液?3、惡性胸腔積液?Casereport病史特點(diǎn)入院情況診治思路方法1.非引導(dǎo)閉式胸膜活檢術(shù)(盲檢)2.CT

或者B超引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)3.內(nèi)科胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)4.

電視輔助胸腔手術(shù)(Video

assistedthoracicsurgery,VATS

)下胸膜活檢術(shù)

5.外科開胸胸膜活檢術(shù)Case

report胸膜活檢病史特點(diǎn)入院情況診治思路2

.抽液治療

由于結(jié)核性胸膜炎胸水蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡

胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流?？山獬渭靶?、血管受壓，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液

后可減輕毒性癥狀，體溫下降，有助于使被壓迫的肺復(fù)張。大量胸水者每周抽液2～3次，直至胸水完全消失。首次抽液不要超過700ml,以后每次抽液量不應(yīng)超過1000ml,過快、過多抽液可

使胸腔壓力驟降，發(fā)生復(fù)張后肺水腫或循環(huán)衰竭。表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿

布濕啰音，PaO?下降，X線顯示肺水腫征。治療應(yīng)立即吸氧，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控

制液體入量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡，有時(shí)需氣管插管機(jī)械通氣。若抽液時(shí)發(fā)生頭暈、冷汗、

心悸、面色蒼白、脈細(xì)等表現(xiàn)應(yīng)考慮“胸膜反應(yīng)”,應(yīng)立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml,

密切觀察病情，注意血壓變化，防止休克。一般情況下，抽胸水后，沒必要胸腔內(nèi)注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶等防止胸膜粘連。區(qū)液向m日引淹后，胸腔內(nèi)注入博來霉素、順鉑、絲裂霉素等抗腫瘤藥物，或胸膜粘連制，如滑石粉等，可減

緩胸水的產(chǎn)生。也可胸腔內(nèi)住入生物免疫調(diào)節(jié)劑，如短小牌狀桿菌疫苗、白介素2,于抗素、淋巴

因子水曬的傷感、腫縮浸潤(rùn)性淋巴細(xì)構(gòu)等，可抑制惡性腫瘤組胞、增強(qiáng)淋巴組胞局部浸潤(rùn)及

話性，并使胸膜粘連。此外，可胸腔內(nèi)插管持續(xù)引流，日前多選用細(xì)管引流，具有創(chuàng)傷小、易固

定、效果好、可隨時(shí)胸腔內(nèi)注入藥物等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)插管引流后胸水持續(xù)或肺不能復(fù)張者，可行胸-腹

腔分流術(shù)或胸膜切除術(shù)。雖經(jīng)上述多種治療，思性胸腔積液的預(yù)后不良。人成衛(wèi)生常服社“十二五”普通高等教育本科國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)

生

部

“

十

二

五

”

規(guī)

劃

教

材

全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材全國(guó)高等學(xué)校教材2.推液治療由于結(jié)核性胸膜炎女胸水持蛋白m含.量高，容易引起胸膜粘連，原則上應(yīng)盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流?？山獬渭靶摹⒀苁軌?，改善呼吸，使肺功能免受損傷。抽液

守減癥，狀首，次體摘溫不下朝，

0于0m使l被口壓道解的肺復(fù)張。不大由量

水1

m

周抽液2-3次，直至●

問題五療尤為重要。漏出液常在糾正病